社会医疗保险和商业健康保险

《社会医疗保险和商业健康保险》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社会医疗保险和商业健康保险（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、社会医疗保险和 商业健康保险概述 提纲n社会保险的历史和定义n医疗保险市场的特点n新型农村合作医疗概况n商业健康保险的发展社会保险的历史和定义社会保险w 社会保险导言几乎所有的政府都提供某种形式的保险。社 会保险计划不仅为个人提供收入保障，还是一种 重要的公共政策工具，对国家宏观经济的健康运 行具有重大影响，并有助于对收入进行再分配， 以实现社会公平。在许多国家，这些社会保险计 划占国内生产总值的比重很高。历史和定义十九世纪80年代，著名的“铁血首 相”俾斯麦就在德国推行了历史上的第 一部社会保险方案。该计划主要针对就 业，由工人、雇主、以及政府共同出资 ，受益人所获得的福利给付与缴资情况 直

2、接相关。 历史和定义n英国经济学家威廉贝佛里奇在1942年向英国政 府提交的重要报告中，列举了社会保险的一系列 原则： 综合性保障； 由一个主管部门对各项独立的社会保险计划实施 统一管理； 以累进税制作为主要的筹资方式。强调社会保险的目标是实现收入的均等化,把社会 保险从商业保险范畴中分离出来 。历史和定义n社会保险应当符合以下三项标准： 对明确认定的风险所造成的损失提供经 济保障。 符合要求的人必须参加。 不以损失的可能性确定缴费额的大小。社会保险存在的原因 n社会保险通常是对市场失灵的一种补救，同时 也表现出这个社会对于促进公平以及保护弱势 人群利益的愿望。 n促使社会提供这些保障的最重要

3、的动因在于尽 可能地消除不平等。 n总体的不平等将导致社会动荡，这是一种消极 的外部效应。 原因一：作为公共产品的社会保险n不仅能满足个人需求，还会产生相应的社会利 益，与教育补贴有某种类似n减轻家庭人力物力的负担，增加生产劳动力的 数量原因二：逆向选择与道德风险 n保险市场的一个显著特点就是逆向选择。购买 保险的投保人比保险人更了解其面临的风险。 那些面临风险最大的人也是最需要保险保障的 人，所以保险公司并不情愿为所有风险提供保 障。n社会保险机制正是通过强制保险解决了这个问 题。原因二：逆向选择与道德风险n商业保险市场所面临的另一个问题就是道德风 险。个人在投保后，其行为将发生一些变化，

4、可能会增加所投保事件发生的概率，也可能会 扩大事件发生后的损失程度。n从社会生产的角度来看，个人将风险转移出去 ，将有利于劳动生产率的提高。另外，商业保 险公司也不可能提供满足社会发展要求的广泛 而充分的保障。原因三：规模经济 n与商业保险市场相比，通过社会保险机制提供 此类保障所需的管理和销售费用会更低。如果 在管理、筹资和销售方面存在规模经济的话， 那么大型的社会保险计划就会实现规模经济效 益，节约资源，而这是在竞争条件下的商业保 险公司所无法达到的。社会保险计划主要通过 以下两条途径实现规模经济效应：n一是建立一个受到监管的私营垄断保险公司；n二是由一个政府性的公共机构来管理；几点说明n

5、社会保险不是救济计划n计算公式对穷人有利n采取税收或强制性集资n给付基本相同，与个人收入无关n使财富从高收入层向低收入层转移n退休金在几代人之间进行收入再分配医疗保险市场的特点医疗保险市场的特点 n医疗市场的不完善性量度医疗服务的收益极为困难。 信息的不对称和逆向选择：医疗、服务价格 、被保险人健康。 道德风险问题。 由提供人引致的需求。 市场进入障碍。n医疗服务的边际收益社会价值 1、“健康”是买不到的 2、医疗服务可以增进健康 3、医疗服务的边际收益难以估价例如：预防性接种与高科技的治疗手段医疗服务的边际收益(1)医患双方之间(2)医疗服务的价格 (3)保险人与被保险人之间(4)逆向选择不

6、对称信息和逆向选择n第三方付款人为医疗服务付款的方式，不仅降低了消 费者寻求价格信息的积极性，还增加了潜在的道德风 险。被保险人无须为接受的服务付款；或者，付出的 费用远低与服务的全部成本。n当消费者的成本低于服务的价格时，消费者的需求就 会大于他们的实际需要，过多使用医疗服务可能会导 致医疗欺诈。n由于被保险人不用负担医疗服务的全部费用，他们的 行为可能会发生某种扭曲。例如：被保险人可能不那 么关心他的身体健康状况，或者参加一些可能危害健 康的活动。这种由道德风险产生的扩张性需求，比消 费者自己付全额购买医疗服务时的需求要大。道德风险供给引致的需求 n医疗服务的提供人不仅为消费者提供医疗服务

7、 ，而且还向消费者建议应该消费什么。这与完 全竞争的市场不同，医疗服务市场上的需求和 供给在决定服务的数量与价格时并不是相互 独立的。建议病人使用某种虽非必要、但对提 供人有经济利益的医疗服务，可能会构成医疗 欺诈。这种供给引致的需求，加剧了医疗服务 市场的信息与价格的扭曲，使得对医疗服务的 需求，由于提供人出于经济利益的考虑，愿意 过度提供服务而人为的增加了。 市场进入障碍 n与完全竞争的市场不同；医疗服务市场的进入 常常会遇到障碍。医疗服务提供人必许严格符 合资金、许可证或其他限制市场进入的监管要 求，n例如：医院需要大量的资金来建造医疗设施、 配置医疗设备；医师必须拥有医学文凭，资格 证

8、书或其他准予行医的许可文件。由于医疗服 务提供人的特许专营权，导致了进入障碍，这 在有些医疗体系中产生了价格上升而服务质量 下降的情况。新型农村合作医疗概况农村医疗保险历程n解放后陆续建立了农村三级卫生制度：村卫生室、和 乡村医生队 （赤脚医生）、乡镇卫生所。n农村地区的合作医疗是在各级政府支持下，按照参加 者互助共济的原则组织起来，为农村社区人群提供基 本医疗卫生保健服务的医疗保健制度。n80年代家庭联产承包责任制的实施，使家庭重新成为 农业生产的基本经营单位，以农业合作社为依托的合 作医疗制度出现了滑坡的局面。n卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”结果 显示，全国农村居民中得到

9、某种程度医疗保障的人口 只有12.56，其中合作医疗的比重仅为6.50 农村医疗保障制度改革n中共中央、国务院关于进一步加强农 村卫生工作的决定（中发2002 13号）以及卫生部等三部下发的关 于建立新型农村合作医疗制度的意见 （国办发20043号）为新型农村合 作医疗发展创造了良好的政策环境 n合作医疗的基本做法是，自愿参加合作医疗的农民， 以家庭为单位按每人每年10元(部分东、中部地区稍高) 缴纳合作医疗资金，同各级政府每年每人补助的20元 一起形成合作医疗基金，储存在县(市)国有商业银行或 信用社的财政基金专户内。参保农民每次到县(市)内定 点医疗机构就诊时，凭合作医疗证可直接按比例报销

10、 部分医药费用。n新型农村合作医疗制度是一种农民自愿参加的互助共 济的制度，还不是一种社会保险制度。n原则：政府组织、自愿参加、多方筹资、合理负担、 统一标准新型农村合作医疗保险概况试点情况n截止到2004年10月31日，全国31个省、自 治区、直辖市共有333个县（市）开展了新型 农村合作医疗试点工作，约覆盖10691.09万 农业人口，实际参加新型农村合作医疗的农民 8040.01万，参合率为75.20%；其中，中西 部22个省（市、区）启动了233个试点县（市 ），约覆盖6225.76万农业人口，实际参加人 数4678.98万，参合率为75.16%。 n全国共筹集资金32.83亿元，农民

11、个人缴费 13.57亿元，地方各级财政补助13.01亿元， 中央财政补助到位4.51亿元，其他渠道支持 1.74亿元。2004年下半年中央财政的补助正 逐步到位。中西部地区共筹集资金15.98亿元 ，其中农民个人缴费5.36亿元，中央财政补助 4.51亿元，地方财政补助5.74亿元，其他渠 道支持3726.18万元。 试点情况商业医疗保险的发展制度实施后产生的新需求1、 个人账户自负部分、统筹基金支付额内个人自负部分及最高限额以上部分2、 社保规定范围以外的特殊检查、治疗、用药等项目3、 基本医疗保险未保障人群和寻求高档次医疗服务的人群发展契机n2002年，温家宝同志曾经连续两次对商业健康保险

12、作出重要批示 ：“逐步发展商业健康保险，并把商业医保结合起来，不仅有利于 满足广大群众的医疗需求，而且有利于发展经济、稳定社会”。n政策契机：三层保障机制的建立，明确了商保的参与必要性和市 场区域正式开启了商业医疗保险的大门。根据劳劳社部42号文 为为商业业保险险打开了资资金大门门，提供了政策保证证.n中国保监会一直高度重视健康保险的发展。2003年初，中国保监 会制定了关于加快健康保险发展的指导意见。n2004年，保监会批准专业健康保险公司筹建，实质性推动健康保 险专业化经营的发展 。中国人民健康保险公司应运而生保险业参与社会补充医疗保险的情况n2004年，健康险业务累计保费收入为259.9

13、 亿元，同比增长7.42%，占总保费6。其中 ，财产险公司健康险保费收入为3.24亿元。n2005年1季度，健康保险保费收入76.78 亿元 ，同比增长23.78%，占总保费5.23%。n大额医疗保险近三分之一有的城市由保险公司 承办，年保费10亿元左右n补充医疗自推出以来一直呈稳健上升趋势，北 京地区04年保费近3亿元。 n市场主体n 目前各家寿险公司、财产保险公司都经营健康保险业 务。 2004年，中国保监会批准人保健康、平安健康 、正华健康、昆仑健康、阳光健康5家专业健康保险 筹建。n 2005年3月29日，人保健康获准开业，业务范围包 括：各种人民币和外币的健康保险业务、意外伤害保 险

14、业务；与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健 康保险业务；与健康保险有关的咨询服务业务及代理 业务；与健康保险有关的再保险业务；国家法律、法 规允许的资金运用业务；中国保监会批准的其他业务 。 保险业参与社会补充医疗保险的情况保险业参与新型农村合作医疗情况 n自2001年11月江苏省江阴市保险业介入新型农 村合作医疗以来，至2004年9月30日，保险业 参与新型农村合作医疗的县(区、市)53个，其 中已被各级政府列入试点的县(区、市)29个。n2003年1月1日到2004年9月30日，在保险业参 与的新型农村合作医疗试点县(区、市)中，累 计参保人数129382万人，占应参保人数的80 32。

15、共筹集资金498亿元，其中：各级 财政补助29亿元，农民个人缴费208亿元 。累计有31883万人次获得了补偿，补偿金 额229亿元，占筹资总额的459。中央政府高度重视商保参与n黄菊副总理和吴仪副总理分别在中国保监会报送的 关于保险业参与新型农村合作医疗情况的报告上作 出重要批示。n黄菊副总理批示： “保险公司通过商业化方式，为农 村合作医疗提供专业化服务，符合市场经济取向，值 得提倡。”n吴仪副总理批示： “保监会主动参与 新农合 的作 法很好，这是今后发展的方向。” n基金型：即保险公司以第三方管理者的身份利用机构、 管理和服务网络代政府管理农保基金，并收取管理费。 基金节余转入下一保险

16、年度，亏损由政府全部承担。 n契约型：即保险公司与当地农村合作医疗管理机构就保 险责任、赔付比例、赔偿限额、收费标准等方面协商一 致后，签订保险合同。保险公司根据保险合同履行保险 责任，自负盈亏，完全承担基金运作的盈亏。 n混合型：此种类型介于基金型和契约型之间。即保险公 司代政府管理农保基金，并收取管理费。基金节余转入 下一保险年度，基金亏损由政府和保险公司按一定比例 分推。 商保参与农村合作医疗保险运营模式医疗险的服务n年金险只是另一种储蓄形式，考验的是保险公 司投资能力，并不是真正意义的“保险”，n寿险由于发生概率低，也没有对保险公司的服 务水平构成考验；n医疗险对于保险公司的保险保障水平和综合服 务水平是真正的考验；n因此，经营医疗险不能简单的看结果，实现医 疗险目标的过程要引起管理者足够的重视；n经营医疗险是检验团体队伍建设质量的试金石 ，他对员工的专业水平、稳定发展、个人规划 都有极大助益；n医疗险竞争的不是产品，而是服务，因此，一 方面要重视售后服务，另一方面应注意理赔流 程的