肠系膜血管病变的影像诊断及介入治疗

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1、肠系膜血管病变的影肠系膜血管病变的影 像诊断及介入治疗像诊断及介入治疗肠系膜血管病变肠系膜血管病变一、急性肠系膜缺血一、急性肠系膜缺血1 1、 肠系膜动脉栓塞肠系膜动脉栓塞2 2、 肠系膜动脉血栓形成肠系膜动脉血栓形成3 3、 肠系膜静脉血栓形成肠系膜静脉血栓形成二、慢性肠系膜缺血二、慢性肠系膜缺血 三、肠系膜动脉压迫所致病变三、肠系膜动脉压迫所致病变 四、肠系膜血管发育异常四、肠系膜血管发育异常一、急性肠系膜缺血（一、急性肠系膜缺血（AMIAMI）急性肠系膜血管缺血是各种原因所致的肠系膜急性肠系膜血管缺血是各种原因所致的肠系膜 血管闭塞或血流量锐减引起的肠壁缺血坏死和血管闭塞或血流量锐减引起

2、的肠壁缺血坏死和 肠管运动功能障碍的一种综合征。肠管运动功能障碍的一种综合征。 n n急性肠系膜缺血为威胁生命的常见急腹症。急性肠系膜缺血为威胁生命的常见急腹症。n n急性肠系膜缺血死亡率为急性肠系膜缺血死亡率为50%-90%50%-90%，占每年死，占每年死 亡人数的亡人数的5%5%。n n早期诊断治疗直接影响预后。早期诊断治疗直接影响预后。急性肠系膜缺血（急性肠系膜缺血（AMIAMI）病因）病因1 1、动脉阻塞、动脉阻塞(60%-70%(60%-70%） 2 2、非阻塞性，低灌注状态（、非阻塞性，低灌注状态（20%-30%20%-30%） 3 3、静脉阻塞（、静脉阻塞（5%-10%5%-1

3、0%）肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞n n栓塞最常见（栓塞最常见（60%-70%60%-70%），），栓子多来自于心脏栓子多来自于心脏 瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。瓣膜病、房颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎等。n n血栓形成（约血栓形成（约20%-30%20%-30%），），大多数在动脉粥样大多数在动脉粥样 硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也硬化的基础上发生，常累及整个肠系膜动脉，也 有较局限者。有较局限者。n n医源性：外科手术、支架置入。医源性：外科手术、支架置入。n n其他。其他。急性肠系膜动脉栓塞的临床表现急性肠系膜动脉栓塞的临床表现表现为突然发作的剧烈腹痛，多在脐周围

4、或表现为突然发作的剧烈腹痛，多在脐周围或 上腹部，也可局限于右上腹。初为阵发性上腹部，也可局限于右上腹。初为阵发性 ，逐渐变为持续性并扩散到全腹，伴呕吐，逐渐变为持续性并扩散到全腹，伴呕吐 、腹泻。早期体征常与症状不符，发生肠、腹泻。早期体征常与症状不符，发生肠 梗死时即出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，梗死时即出现腹肌紧张、压痛和反跳痛， 有时可扪及包块。肠鸣音开始活跃，不久有时可扪及包块。肠鸣音开始活跃，不久 即消失。腹胀进行性加重，后期出现休克即消失。腹胀进行性加重，后期出现休克 。肠系膜急性缺血肠系膜急性缺血CTCT诊断诊断n n双期（动脉期、静脉期）双期（动脉期、静脉期）CTCT扫描扫描n

5、 n肠系膜血管肠系膜血管CTACTA技术技术肠系膜血管正常肠系膜血管正常CTACTA表现表现肠系膜动脉阻塞肠系膜动脉阻塞CTACTA表现表现肠系膜动脉低灌注状态（肠系膜动脉低灌注状态（20%-30%20%-30% ）n n低心输出状态与肠系膜血管收缩有关：低心输出状态与肠系膜血管收缩有关：出血，心源性或败血症性休克出血，心源性或败血症性休克心衰，心率失常心衰，心率失常是在心排血量减少时反射引起肠系膜血管痉挛，是在心排血量减少时反射引起肠系膜血管痉挛， 血流量减少引起的缺血。其病情发展较慢，有时血流量减少引起的缺血。其病情发展较慢，有时 危重患者也无明显腹痛，而腹泻和后来的血便可危重患者也无明显

6、腹痛，而腹泻和后来的血便可 能是肠梗死的最先表现。能是肠梗死的最先表现。n n血管收缩药物血管收缩药物肠系膜静脉阻塞（肠系膜静脉阻塞（5%-10%5%-10%）n n原发性：原发性：10%-20%10%-20%n n继发性：继发性：80%-90%80%-90%近期腹部手术近期腹部手术腹部败血症腹部败血症炎症性肠病炎症性肠病上腹部肿瘤上腹部肿瘤高凝血状态高凝血状态肠系膜静脉血栓临床表现肠系膜静脉血栓临床表现原发性肠系膜静脉血栓原发性肠系膜静脉血栓：指没有任何其他疾病及诱：指没有任何其他疾病及诱 发因素的肠系膜静脉血栓形成。发病前数日至数周发因素的肠系膜静脉血栓形成。发病前数日至数周 即有腹部不适

7、、食欲不振，大便习惯改变（以腹泻即有腹部不适、食欲不振，大便习惯改变（以腹泻 常见），腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等常见），腹痛逐渐加重，伴恶心呕吐、中度发热等 ，如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态。，如发生肠管坏死，便进入循环衰竭状态。继发性肠系膜静脉血栓继发性肠系膜静脉血栓：指患者伴有易患因素，包：指患者伴有易患因素，包 括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉括腹部手术、腹部钝伤、口服避孕药、感染、门脉 高压或高凝状态等。发病较突然，上腹部或脐周痉高压或高凝状态等。发病较突然，上腹部或脐周痉 挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失、腹挛性疼痛，伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失、

8、腹 肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状肌紧张、有压痛及反跳痛，并迅速进入循环衰竭状 态。态。急性肠系膜缺血急性肠系膜缺血CTCT表现表现n n常见常见CTCT表现无特异性，特异性表现少见表现无特异性，特异性表现少见, ,依依 赖于病因、血管缺血严重程度、范围、部赖于病因、血管缺血严重程度、范围、部 位位n n该病可累及小肠或该病可累及小肠或/ /和大肠，可谓弥漫性，和大肠，可谓弥漫性， 局限性，浅表性或透壁性局限性，浅表性或透壁性SMASMA栓塞栓塞CTCT表现表现n n肠系膜缺血中占肠系膜缺血中占40%-50%40%-50%n n原因：原因：SMASMA以斜角发自腹主动脉，易引起以

9、斜角发自腹主动脉，易引起 栓塞栓塞n n1/31/3病例有其他部位栓塞史病例有其他部位栓塞史n n直接征象：直接征象：SMASMA充盈缺损充盈缺损n n间接征象间接征象: :肠系膜或肠壁不强化肠系膜或肠壁不强化SMA SMA栓塞：充盈缺损栓塞：充盈缺损15%SMA15%SMA栓子发生在动脉起始部，栓子发生在动脉起始部， 50%50%延伸至结肠中动脉延伸至结肠中动脉SMASMA血栓形成血栓形成SMASMA血栓形成血栓形成SMASMA远端及其分支血栓形成远端及其分支血栓形成CTCT增强扫描显示肠壁不强化增强扫描显示肠壁不强化小肠壁不强化，小肠壁不强化，AMIAMI特征性表现之一特征性表现之一 45

10、%45%71%71%死亡率死亡率SMVSMV血栓形成血栓形成正常解剖SMVSMV血栓形成，占血栓形成，占AMI10%AMI10%SMVSMV血栓形成，侧枝循环形成血栓形成，侧枝循环形成SMVSMV、PVPV血栓形成血栓形成PVPV海绵样变性海绵样变性 侧枝循环形成侧枝循环形成SMVSMV血栓形成：侧枝循环形成血栓形成：侧枝循环形成SMVSMV血栓：肠壁增厚血栓：肠壁增厚AMIAMI最常见征象，充气肠壁最常见征象，充气肠壁3mm3mm，粘膜水肿或出血，粘膜水肿或出血SMVSMV血栓：肠壁增厚、异常强化血栓：肠壁增厚、异常强化粘膜、粘膜下粘膜、粘膜下靶征；靶征； 中间层低密度：水肿或脂肪浸润中间层

11、低密度：水肿或脂肪浸润SMVSMV血栓形成血栓形成SMVSMV血栓、血栓、SPVSPV血栓，血栓，SPSP梗死梗死肠壁、肠系膜积气肠壁、肠系膜积气AMIAMI特异征象：肠腔内气体进入肠壁；预后差，死亡率高特异征象：肠腔内气体进入肠壁；预后差，死亡率高CTCT表现：腹水表现：腹水SMV血栓形成， SMA栓塞。非特异性，非特异性，提示透壁性梗死肠系膜缺血肠系膜缺血CTCT征象及诊断准确性评价征象及诊断准确性评价AMIAMI早期诊断的重要性早期诊断的重要性急性肠系膜血管缺血一经确诊必须立即进行急性肠系膜血管缺血一经确诊必须立即进行 处理，腹痛处理，腹痛8h8h以内无腹膜刺激征者可给予以内无腹膜刺激征

12、者可给予 非手术治疗，手术治疗中肠切除术最常用非手术治疗，手术治疗中肠切除术最常用 。肠系膜上动脉栓塞早期（。肠系膜上动脉栓塞早期（12h12h以内）应积以内）应积 极开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除极开展取栓术可避免肠坏死或缩小肠切除 的范围的范围 。肠系膜动脉栓塞介入取栓肠系膜动脉栓塞介入取栓方法：采用方法：采用SeldingerSeldinger技术将技术将 超超 滑滑 导导 丝跨丝跨 越越SMA SMA 阻塞阻塞 段段 ，以，以 8 F8 F长长 动脉动脉 鞘更换鞘更换 造影造影 导管导管 ，动脉，动脉 鞘沿鞘沿 导丝跨导丝跨 越阻塞越阻塞 段段 ，退出扩张管，退出扩张管 ，2 0

13、ml2 0 ml注注 射器抽负压射器抽负压 ， 缓缓 慢回抽慢回抽 动脉鞘至有血液动脉鞘至有血液 进入注进入注 射器，射器， 将将 注射器注射器 血液推出，检查有无栓子，复血液推出，检查有无栓子，复 查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可反查动脉造影，了解动脉开通情况。上述操作可反 复进行，直至栓子完全取出。当栓子栓塞动脉分复进行，直至栓子完全取出。当栓子栓塞动脉分 支，动脉鞘难以到达时，可选用不同型号的导引支，动脉鞘难以到达时，可选用不同型号的导引 导管辅助取栓，方法相同。当取出的血栓伴有新导管辅助取栓，方法相同。当取出的血栓伴有新 鲜血栓时，可经动脉给予尿激酶溶栓。鲜血栓时，可经动脉给予

14、尿激酶溶栓。DSA示肠系膜动脉主干闭塞，介入取栓术后血管再通关于急性和亚急性肠系关于急性和亚急性肠系 膜上静脉血栓介入治疗膜上静脉血栓介入治疗介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静介入治疗方法有经颈静脉途径经肝穿刺门静 脉脉TIPSTIPS途径介入治疗和经导管肠系膜上途径介入治疗和经导管肠系膜上 动脉溶栓。动脉溶栓。介入溶栓介入溶栓TIPSTIPS途径（文献）途径（文献）TIPS TIPS途径：用途径：用SeldingerSeldinger法穿刺右颈内静脉，将专用导法穿刺右颈内静脉，将专用导 管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然管鞘经上腔静脉、右心房、下腔静脉至肝静脉，然 后送入套管式

15、穿刺针，在后送入套管式穿刺针，在X X线透视下从肝静脉向线透视下从肝静脉向PVPV分分 支穿刺，穿中支穿刺，穿中PVPV分支后插入导管至分支后插入导管至SMVSMV PVPV做造影做造影 。然后用。然后用8F8F薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形薄壁大腔导管抽吸血栓，同时用猪尾形 导管捣碎血栓，导管捣碎血栓，SMVSMV内大部分栓子抽吸取出后，间内大部分栓子抽吸取出后，间 断将多侧孔溶栓导管插入断将多侧孔溶栓导管插入SMV SMV 做局部尿激酶溶栓，做局部尿激酶溶栓， 并保留并保留4F4F多侧孔导管至多侧孔导管至SMVSMV内持续溶栓内持续溶栓3 313 d(13 d(平均平均5 5 d)d)

16、，经导管给予，经导管给予UK 50UK 50万万7575万万U/dU/d、肝素钠、肝素钠303050 50 mg/dmg/d。撤除留置导管后继续用肝素。撤除留置导管后继续用肝素2 2周，然后改用持周，然后改用持 续口服抗凝剂。续口服抗凝剂。介入溶栓经介入溶栓经SMASMA途径（文献）途径（文献）采用改良采用改良SeldingerSeldinger技术穿刺右侧股动脉、导技术穿刺右侧股动脉、导 入入4F4F动脉鞘，然后采用超选的方法，动脉鞘，然后采用超选的方法， 将多将多 侧孔溶栓导管留置肠系膜上动脉，经导管侧孔溶栓导管留置肠系膜上动脉，经导管 从从SMASMA给予冲击量给予冲击量UK 20UK 20万万U U，然后将导管，然后将导管 留置在留置在SMASMA内进行持续溶栓，使用内进行持续溶栓，使用UK 75UK 75万万 100100万万U/dU/d；留置导管时