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1、城乡居民城乡居民健康档案管理健康档案管理1、服务规范2、绩效考核3、疑点讨论城乡居民健康档案管理服务规范144居民健康档案的基本概念居民健康档案的基本概念医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程医疗机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的中的规范记录规范记录；是以；是以居民个人健康为核心、贯穿居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康因素整个生命过程、涵盖各种健康因素，满足居民自，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的我保健和健康管理、健康决策需要的系统化信息系统化信息资源资源。城乡居民健康档案管理服务规范55居民健康档案的目的和意义居民健康档案的目的和意义uu提高自我保健能力提高自我
2、保健能力居民互动平台、居民互动平台、APPAPP终端服务终端服务uu开展健康管理开展健康管理开展个体医疗服务、群体健康管理开展个体医疗服务、群体健康管理提供科研教学资源提供科研教学资源uu满足健康决策需要满足健康决策需要居民健康档案应遵循居民健康档案应遵循“为用而建为用而建”的宗旨，的宗旨，一份规范化的居民健康档一份规范化的居民健康档案，应体现案，应体现“记录一生、服务一生、管理一生、受益一生记录一生、服务一生、管理一生、受益一生”的要求的要求城乡居民健康档案管理服务规范辖区内常住居民，包括居住半年以上的户辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民籍及非户籍居民以以0 06 6岁儿童
3、、孕产妇、老年人、慢岁儿童、孕产妇、老年人、慢 性病患者和重性精神疾病患者等人群性病患者和重性精神疾病患者等人群 为重点为重点 服务对象服务对象城乡居民健康档案管理服务规范居民健康档案内容包括居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重个人基本信息、健康体检、重 点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录1.1.个人基本情况个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家包括姓名、性别等基础信息和既往史、家 族史等基本健康信息族史等基本健康信息2.2.健康体检健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾 病
4、用药情况、健康评价等病用药情况、健康评价等3.3.重点人群健康管理记录重点人群健康管理记录包括省基本公共卫生服务项目要求包括省基本公共卫生服务项目要求 的的0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等 各类重点人群的健康管理记录各类重点人群的健康管理记录4.4.其他医疗卫生服务记录其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等诊、会诊记录等服务内容服务内容城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范确定建档 对象流程城乡居民健康档案管理服务规范 健康档案 管理流程使用
5、与维护使用与维护城乡居民健康档案管理服务规范复诊 随访 入户服 务调取 档案重点人群：填写相关 管理记录一般人群：填写接 诊记录( (一）一）基层医疗卫生机构（建立、更新、保存）、其他医疗卫生机构就诊信息汇总、更新）、各级卫生行政部门（监督、管理）各司其职。（二）遵循自愿与引导相结合的原则，注意保护隐私和数据安全（三）多方式建立规范化居民健康档案，医疗卫生服务信息自动汇总到电子健康档案，及时更新信息。服务要求服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（四）统一为居民健康档案进行编码采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同
6、时将建档居民的身份证号作为身份识别码服务要求服务要求城乡居民健康档案管理服务规范（五）按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容（真实、及时、完整、连续、全面）（六）必需的档案保管设施设备，指定专（兼）职人员负责管理、维护。（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务。（八）电子健康档案应遵循电子健康档案管理的相关标准，与医疗保障系统相衔接，各医疗卫生机构间数据互联互通、信息共享。服务要求服务要求城乡居民健康档案管理服务规范城乡居民健康档案管理服务规范居民健康档案封面居民健康档案封面 个人基本信息表个人基本信息表健康体检表健康体检表通用表通用表（首次建档以及老年人、高血压、首次建档以及老年
7、人、高血压、2 2型糖尿病和重性精神疾病患者型糖尿病和重性精神疾病患者 等年度体检）等年度体检）重点人群健康管理记录表重点人群健康管理记录表0 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表预防接种卡（预防接种卡（0 06 6岁儿童）岁儿童）高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表2 2型糖尿病患者随访服务记录表型糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表其他医疗卫生服务记录表其他医疗卫生服务记录表 接诊记录表（感冒等）接诊记录表（感冒等）会诊记录表 会诊记录表居民健康档案信息卡居民健康档案信息卡 （医
8、疗保健卡）（医疗保健卡）附件附件城乡居民健康档案管理服务规范性 别0未知的性别 1男 2女 3未说明的性别 出生日期 身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 民 族1汉族 2少数民族 血 型1.A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 /文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 7学龄前儿童 职 业1、工人 2、农民 3、学生 4、教师 5、幼托儿童 6、散居儿童 7、保育员及保姆 8、餐饮食品业 9、商业服务 10、医务人员 11、民工 12、牧民 13、渔船民 14、干部职员 1
9、5、离退人员 16、家务及待业 17、其他 18、保安 19、长途驾驶 员 20、美容足浴业 21、自由职业 22、建筑工人 23、个体 24、军人 25、科技 婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况姓名： 编号-信息有所变动，可在原条目修改，并注明修改时间个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作 医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 9职工家属医保 10半劳保 11学生医疗基金或保险 12市职工医疗保 险 13省职工医疗保险 14铁路医疗保险 医保卡
10、号* /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 / 暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 /既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 现在和过去曾 经患过的某种 疾病个人基本信息表个人基本信息表个人
11、基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表个人基本信息表家 族 史 父 亲/ 母 亲/ /兄弟姐妹/ 子 女/ /1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他厕所1卫生厕所
12、 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕禽畜栏1单设 2室内 3室外体检日期年 月 日责任医生内 容检 查 项 目症 状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 /一 般 状 况体 温 脉 率次/分钟呼吸频率次/分钟 血 压左 侧/ mmHg右 侧/ mmHg身 高cm 体 重kg腰 围cm体质指数（）Kg/m2老年人健康状态自我评估 *1满意 2基本满意 3说不清楚 4不
13、太满意 5不满意老年人生活自理能力自 我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分） 3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）老年人 认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 首次双侧主动锻炼生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖/ 吸烟情况吸烟状况1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否 曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 / /职业病危 害因素接 触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有
