血液透析讲课2

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1、血液透析方式的选择和透析充分性Renal Replacement Therapy Hemodialysis peritoneal dialysis renal transplantation The largest percentage of ESRD patients are treated with in-center hemodialysis.The typical absolute indications uremic encephalopathy uremic serositis (pericarditis or pleuritis) Uremic sensory or motor

2、neuropathy severe and intractable hypervolemia Repeated hyperkalemia uncontrolled with cation exchange resins severe metabolic acidosis (pH 25%8. 轻微肾性骨病9. 周围神经传导速度和脑电图正常 10. Kt/V1.3, nPCR1.1g/kg/d评价血透充分性的指标临床评价 客观检查体重、血压、实验室检查测定溶质清除的量 测定小分子清除 测定血透量的指标 多少量合理？Urea 毒性低 分子量小：60-dalton 水溶性，广泛分布于全身水中 透析可清

3、除作为其它尿毒症毒素的代表， 测定透析充分性！尿素减低率(URR) 透前BUN透后BUN URR=透前BUN 缺点： 营养状态 尿素清除指数Kt/V K:透析器对尿素的清除率(ml/min) t:透析时间(min) V:尿素分布容积(相当于全身水量，ml)Daugirdas II公式 Kt/V= -ln(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W ln：自然对数 R：透后BUN/透前BUN t：透析时间(小时) UF：超滤量(升) W：患者透后体重(kg) 蛋白分解率 PCR=5420（透前BUN-上次透后BUN）/Ti+透析间期总尿量/Ti+0.17Ti: 两次透析间期时间，min nPC

4、R=PCR/标准体重蛋白分解率 NPCR1.1g/Kg.d NPCR=1.2 URR=65%血液透析方式的选择和透析充分性透析充分标准 KT/V3.0/周 URR：（透前BUN-透后BUN）/透前BUN70% CCR50L/ 周/1.73m2 营养状况良好：ALB3.5g/dlnPCR1.1g/Kg.d 临床评估：达至干体重；患者感觉良好长期透析并发症少制定透析剂量 尿素减低率(urea reduction ratio,URR) Kt/V影响血透充分性的因素1. 血管通路及重复循环2. 透析膜面积，溶质清除率及生物相容性3. 透析器复用4. 残余肾功能5. 血流量6. 透析液流量7. 治疗时间

5、8. 治疗频率影响Kt/V值的判定 透后BUN的取样透后BUN反跳 血管通路再循环 心肺再循环血管通路再循环 透析净化的血液逆向流向透析器的动脉 端 可发生于动静脉内瘘或中心静脉置管 发生于透后数秒，占透后BUN反跳的50% 以上 血透停止，入口再循环即停止（20秒）血管通路再循环 常见于 泵速动脉血流速，内瘘血流不足 吻合口下游静脉狭窄，血流回流受阻 动静脉穿刺点距离：10cm透析管路的反向使用校正方法 动-静脉内瘘： 泵速降至50-100ml/min，维持12分钟后取血 动脉端取样 中心静脉置管： 泵速降至50-100ml/min，20秒后取血减少重复循环的措施1. 保持动脉针与静脉针之间

6、的适当距离2. 定期检查A-V瘘，及时纠正狭窄，手 术，放射学干预(60%)3. 使用经皮颈内静脉导管，防止动静脉 通路接反心肺再循环 发生于透后2-3分钟 指通过静脉端回心血的一小部分，经过心肺循环和动脉系统后，直接进入滤器，而未经过含尿素丰富的组织。 当使用深静脉插管时，不存在。 占透后BUN反跳的15%。影响透析充分的一些因素 透析处方不充分，发生于V过大的患者 体重81kg 血管通路有问题 血流量低，瘘的再循环 治疗时间缩短 患者依从性差 凝血 复用如何达到透析充分 使用大面积透析器或高效透析器 增加透析时间或透析次数 增加透析血流量 处量不佳的内瘘 防止透析中低血压的发生透析膜对透析

7、充分性的影响1. 膜面积 (1.52.0m2)2. 膜对溶质的清除率3. 透析膜的生物相容性透析膜诱导的细胞因子释放透析液诱导的细胞因子释放影响血透充分性的其他因素1. 残余肾功能2. 血流量(ml/min)=体重(kg)43. 透析液流量 500800ml/min4. 透析时间 46小时/透析5. 透析频率 23次/周透析充分-预后 Kt/V每增加0.1直至1.2，患者死亡率下降7% URR每增加0.05直至0.65，死亡率下降11%血液透析中的低血压 发生率2030%低血压原因 血容量迅速下降 干体重设置不当，脱水过多 超滤率过快 使用低钠透析液 血管反应性变化 透析液温度：3738 透析

8、液钙浓度下降 透析过程中进食 自主神经病变 血管活性物质的使用 心脏病变低血压的预防 确定理想的干体重 超滤量要适当，控制透析间期体重增长 避免使用低钠透析液及低钙透析液 透析前停服一次降压药 与进食有关者避免进食 低温透析：35 改为HF或HDF 可调钠透析低血压的治疗 让患者平卧 降低血流量跨膜压 200ml NS快速输入 DM患者警惕低血糖问题 若血压无反应，停止透析肾性贫血的治疗(19601990)1. 依赖输血或红细胞悬液Hct 15%25%，铁负荷，乙肝和/或丙肝病毒感染率高2. 雄激素提高Hct大约5%，很少达正常水平3. Dr. Lin(1983)和Dr. Jacobs(198

9、5)分别克隆成功人EPO基因肾性贫血的治疗(19601990)4. 1985年2月12日rhEPO首次治疗第一例病人5. 19871988年，Amgen 期临床试验，1988年Bommer报道生血素治疗肾性贫血疗效6. 1989年1月6日，FDA批准Epoetin alfa治疗肾性贫血，继肾移植后，临床肾脏病学治疗的又一新突破肾性贫血的治疗(1990至今)1. 纠正肾性贫血的目标值，Hct30%36%2. 剂量依赖性，但存在个体差异3. 给药途径：SC比IV好4. 给药次数：IV 3/w，SC 12/w有效后减少用量或次数，但不停药停药后，Hct下降更快(内源性EPO受抑)5. 对EPO反应差

10、的原因缺铁：绝对铁缺乏和功能性缺铁(主要原 因)口服补铁往往无效，需静脉补铁感染：EPO低反应的主要原因，最难处理肾性贫血的治疗(1990至今)营养不良的分类蛋白质 1,25(OH)2D3能量 铁维生素B 肉毒碱叶酸 锌和其他微量元素蛋白质和/或能量营养不良(protein and/or energy malnutrition, PEM)在维持性透析病人中的发生率为25%75%，平均40%。ESRD病人蛋白质能量营养状态的 实用性测定指标营养状况 指 标 饮食 nPCR饮食日记/面询内脏蛋白 血清白蛋白血清前白蛋白身体质量和组分总体评价 主观综合性营养评估法(SGA)身体质量 身体质量指数平常

11、体重百分数标准体重百分数肌肉质量 血清肌酐肌酐指数上臂部肌肉面积，周径或直径身体脂肪 皮肤皱折厚度标准等式和列线图血透病人摄入不足的原因尿毒症毒素(透析不充分)不可口食物或饮食不足 社会心理和社会经济因素 伴发疾病胃肠道心血管感染-炎症血透相关性(心血管不稳定、疲劳)药物调节血透病人食欲的因子刺激因子神经肽Y(下丘脑)食欲素A和B(下丘脑)糖皮质激素(肾上腺) 抑制因子瘦素(脂肪组织)胰岛素(胰腺)饱胀因子(胆囊收缩素，胰高血糖素)氨基酸失衡一氧化氮合成酶抑制剂炎症性细胞因子中分子增加血透病人食物摄入的方法增加透析量 纠正贫血 诊断和治疗合并症 社会心理和经济支持 营养干预 食欲刺激剂 激素及

12、生长因子补充营养的方法劝告病人多进食 无效 补充 无效强迫肠道营养 无效预计肠道营养失败NG或PEGNJ或PEJIDPN，IPN 或TPN建议的饮食摄入量维持性血透 CAPD或CCPD蛋白 1.01.2g/kg/d 1.21.5g/kg/d50%高生物学 50%高生物学价值的蛋白 价值的蛋白能量(kcal/kg/d) 35 35 60岁 30kcal脂肪(占总能量%) 3040 3040多不饱和/饱和脂肪酸 1.0:1.0 1.0:1.0碳水化合物 补充剩余的热量总纤维摄入(g/d) 2025 2025 HealthA state of complete physical , psycholo

13、gical and social well- being and not merely the absence of disease or infirmity .World Health Organization, 1958与透析患者生活质量相关的因素 适时透析 充分透析与残肾功能的保护 减少并发症 心理健康 患者选择与教育透析开始的临床准则 慢性肾衰的早期转诊 Scr200mol/L肾功能的准确测定 Ccr30ml/min的处理 每三月进行肾功能评估以SGA或NPNA评估患者营养状态 透析开始 GFR6ml/min, 应透析 GFR12ml/min 伴尿毒症症状或营养不良, 应透析GFR12

14、ml/min 不伴尿毒症症状或营养不良, 加强随访Churchill DN. JASN 99适时透析的优点 患者生存率的提高 饮食摄入增加，保证营养状态 充分的透前准备和病人教育 住院时间缩短、费用低 避免机体严重的 代谢紊乱 心理状态较健康许多研究表明：透析充分性是预示患 者生存率的重要指标。许多研究表明营养状态是预示患者生存率 及生活质量的重要指标 我国与美国血透患者心理失衡百分比我国HD 美国HD Anxiety 15.3% 5.5% * Depression 12% 10%* P0.01Wang M. Hongkong Journal of Nephrology 00抑郁组与非抑郁组间充分性和营养的比较营养不良% nPCR sAlb Kt/V(SGA) (g/kg/d) (g/L) (/周) 抑郁组 62% 0.90.2 33.6 6.6 1.7 0.4 (n=16) 非抑郁组 4.3% 1.1 0.2 36.6 3.4 2.1 0.5 (n=27) P值 0.01 0.07 0.08 0.04 良好的透前教育可使患者对不同的透析 方式有全面了解以便与医师共同作出最 适合的透析方式的选择. 患者对重大问题的参与,可使其积极主动 地配合整个治疗过程.透前教育对治疗方式选择的影响教育 未