肾癌疾病知识、 分期和分型

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1、肾肾 癌癌 疾疾 病病 知知 识识Medical affairs Guo ziheng目 录1 解剖结构3 临床表现4 病理学5 诊断6 治疗7 预后因素肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称为肾癌。肾癌占肾脏恶性肿瘤的80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各种肾细胞癌亚型，但不包括来源于肾间质以及肾盂上皮系统的各种肿瘤。 2 流行病学及病因学肾 脏 的 解 剖u 1 肾上腺u 2 肾小盏u 3 肾大盏u 4 肾皮质u 5 肾柱u 6 肾髓质u 7 肾窦内的肾周脂肪u 8 纤维囊u 9 输尿管u 10 肾盂12345678910目 录2 临床表现3 病理学4 诊

2、断5 治疗6 预后因素1 解剖结构2 流行病学及病因学流行病学病因学发病机制流行病学及病因学u 肾癌约占成人恶性肿瘤的2%3%流行病学及病因学u 流行病学特点：肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势；男女比例约为21；城市地区高于农村地区，两者最高相差43倍发病年龄可见于各年龄段，高发年龄5070岁。u 流行病学趋势：无症状肾癌发现率逐年上升u 病因学：病因未明发病相关因素：与遗传、吸烟、肥胖、高血压等有关（证据水平a） 预防：不吸烟以及避免肥胖是预防发生肾癌的重要方法（推荐分级B ） 发 病 机 制A 大部分散发透明细胞癌B VHL综合症中的透明细胞癌C 少部分散发乳头状肾细胞癌D 遗传性乳头肾细

3、胞癌发 病 机 制发 病 机 制目 录2 临床表现3 病理学4 诊断5 治疗6 预后因素1 解剖结构2 流行病学及病因学临床表现转移途径临 床 表 现u 无症状肾癌逐年增多：既往经典血尿、腰痛、腹部肿块“肾癌三联征”临床出现率不到10%;国内无症状肾癌发现率平均33%，同期国外报道约50%u 部分患者会出现副瘤综合征（10-40%） 肾细胞癌可产生多种内分泌激素表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝 功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变 性、溢乳症、凝血机制异常等u 以转移灶症状就诊（30%）咯血、骨痛、病理性骨折肾 癌 的 转 移 途 径u 直接

4、浸润：肾癌逐渐长大，穿破肿瘤包膜朝四周扩散 向内侵入肾盂 向外突破肾包膜侵及肾周脂肪和筋膜，蔓延到邻近组织如结肠、肾上 腺、肝、脾及横膈等u 淋巴转移：据统计15%30%的肾癌可经淋巴途径转移。 左侧转移到肾蒂、主动脉前和左外侧淋巴结； 右侧累及肾门附近、下腔静脉前淋巴结、主动脉和下腔静脉间淋巴结 。u 血运转移：是肾癌重要的转移途径 癌细胞侵犯静脉，从毛细血管、肾内静脉至肾静脉 在静脉内形成瘤栓，可进一步伸入下腔静脉到达右心房 向肺、骨髂和其他脏器，引起广泛的血运转移。 u远处转移常见侵犯部位：肺 75%软组织 36%骨 20%肝 18%皮下 8%中枢神经系统 8% 肾 癌 的 转 移 途

5、径目 录2 临床表现3 病理学4 诊断5 治疗6 预后因素1 解剖结构2 流行病学及病因学病理分型病理分级瘤栓分级病 理 诊 断u RCC与预后相关的病理学因素：肿瘤大小淋巴结受侵情况肿瘤组织内有无出血坏死灶病理分型病理学分级（ Fuhrman 分级 ）瘤栓分级2004 WHO 2004 WHO 肾癌病理分型肾癌病理分型透明细胞癌75-85%易染细胞癌(乳头状细胞癌)15%嫌色细胞癌5%肾嗜酸性细胞瘤2-4%集合管癌1%未分类肾细胞癌2-3%1997 WHO 1997 WHO 肾癌病理分型肾癌病理分型3肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤相关性肾

6、 细胞癌Bellini集合管癌肾髓样癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞 癌肾 癌 的 病 理 分 型u最常见的病理类型,占75%以上,u由胞浆透明或嗜酸性的肿瘤细胞构成的肾脏恶性肿瘤u50% VHL基因突变10%20%VHL基因甲基化而灭活u 预后与分期及分级均有关,颗粒样结构III期 的患者头部CT、MRI扫描：有头痛或相应神经系统症状者腹部MRI扫描：肾功能不全、超声波检查或CT检查提示 下腔静脉瘤栓者有条件地区及患者选择的影响学检查项目l 肾声学造影、螺旋CT及MRI扫描：主要用于肾癌的诊断及鉴 别诊断l 正电子发射断层扫描（PET）或PET-CT：主要用于发现远处 转移病灶以及对化疗

7、或放疗的疗效评价不推荐的检查项目u 穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。u 不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查。u 对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以（1-3月）随诊检查或行保留肾单位手术。u 对不能手术治疗的晚期肾癌需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检。u 需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影。不推荐穿刺活检作为常规检查的依据u 主要由于CT和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）u 在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题

8、：假阴性率高达15%假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、动静脉漏、气胸穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率0.031% 影像学检查准确率高达95以上Campbells Urology. 8th ed. WB Saunders Company: Philadelphia, PA,2002 u 分期对制定治疗方案和判断预后有一定的临床意义。常用的分期方法有： TNMTNM 分期分期 Robson 分期国际通用的是TNM分期法肾 癌 分 期分期 标准原发肿瘤（T）TX原发肿瘤无法评估T0 未发现原发肿瘤T1 肿瘤局限于肾内，最大径7cmT1a肿瘤局限于肾内，肿瘤最大径4cmT

9、1b 肿瘤局限于肾内，4cm肿瘤最大径7cmT2肿瘤局限于肾内，最大径7cmT3 肿瘤侵及主要静脉、肾上腺、肾周围组织，但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周脂肪组织和（或）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜T3b肉眼见肿瘤侵入肾静脉或肾静脉段分支(含肌层)或膈下下腔静脉T4肿瘤超出Gerota包膜淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无淋巴结转移N1一个区域淋巴结转移N2多个区域淋巴结转移转移灶（M）Mx远处转移无法评价M0无远处转移Mx远处转移无法评价TNM 分 期 方 法肾癌TNM分期u 期 T1 N0 M0u 期 T2 N0 M0u 期 T1 N1 M0T2 N1 M0T3a N0-N

10、1 M0T3b N0-N1 M0T3c N0-N1 M0u 期 T4 N0-N1 M0任T N2 M0任T 任N M1肾癌临床分期截至到2009年版指南，一直沿用的都是2002年肾癌TNM分 期法，但在2010年指南对肾癌的分期有了进一步的更新。2002 年 肾 癌 TNM 分 期2002 年 肾 癌 TNM 分 期pT2期肿瘤大小与预后分 析肿瘤大小与病例数分析肿瘤直径大 于7cm的病例在 预后他们的死亡 风险和生存率有 无差别？pT2期肿瘤大小与死亡风险分析以10cm为临界值，患者术后10年生存率10.0 cm10.0 cm显著差异2010年肾癌TNM分期变化12002 年 肾 癌 TNM

11、 分 期T3a期预后因肾上腺是否受侵而有差别u Lam等总结肾癌患者手术后资料(N = 5729例)T3期侵及肾上腺患者预后较其它T3期差1与T4期患者预后相似2中位生存时间为12.5个月3五年生存率为0%42002年TNM分期术后患者5年生存率病理分期 手术后5年生存率pT1aN0M0 90%100%pT1bN0M0 80%90%pT2N0M0 70%80%pT3aN0M0期侵及肾周脂肪 60%80%pT3aN0M0侵及肾上腺 040%pT3b-cN0M0 40%60%pT4N0M0 0%20%淋巴结转移 0%20%远处转移 0%10%预后较其它T3期差与T4期患者预后相似五年生存率为0%2

12、010年肾癌TNM分期变化22002年肾癌TNM分期肾静脉瘤栓肾静脉瘤栓与预后术后3年肿瘤特异性生存率无瘤栓 89%肾静脉瘤栓76%有膈下腔静脉63%膈上腔静脉瘤栓23%生存率有差异pT3aN0M0期侵及肾周脂肪术后患者5 年生存率相似？2010年肾癌TNM分期变化3降级T3cT3c 肿瘤侵及隔上下腔静脉T3a 肿瘤侵及肾周组织T3b的肿瘤侵及（肾静脉 瘤栓）肾静脉T3b的肿瘤侵及隔下下腔静脉T3b不变保留2002年肾癌TNM分期EORTC 30881 随机对照研究RNRN + 淋巴结清扫 病例数（N = 772）389383出组病例数1921 男性240208 女性127159 平均年龄61

13、61 右肾癌195198左肾癌172169体能状态评分0315310 14546 2-4711 并发症22.2%25.7%生存率无显著差异p=0.03淋巴结转移与预后注解：N 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移M0 无远处转移 M1 有远处转移495例术前临床分期为N0的患者中，257例未行 淋巴结清扫术，238例行区域淋巴结清扫术， 二组术后8年生存率无统计学差别。（P = 0.42）Pantuck等报道根治性肾切除术900例，其中798例可评价N分 期，根据病理检查结果分为4组。M0患者中淋巴结阳性率 7.4%，M1患者中淋巴结阳性率26.7%。N+M0、N0M1、N+M1三 组术后8年生存率无统计学差别。（P = 0.42）无显著差异2010年肾癌TNM分期变化4N1 单个区域淋巴结转移N2 多个区域淋巴结转移N1N0N02010年TNM分期变化小结肾 癌 的 治 疗u 局限性肾癌的治疗根治性肾切除手术：目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法 保留肾单位手术：推荐按各种适应证选择实施NSS，其疗效同根