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1、胃食管反流病的几个现实问题1,难治性胃-食管反流病 定义：用双倍剂量PPI治疗诊断明确的 GERD患者至少8-12周，食管粘膜损伤和/ 或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽， 喘息或不适感觉等无明显改善。 Euronea j gastroenterol and hepa 2008，3:217-223.PPI治疗 2次/日 12周GERD症状改善30 (n=28)超重 = BMI 2530 (n=28)正常 = BMI 2024.9 (n=28)BMI与GERD症状 对2306名有烧心症状 和/或每周反流症状 1次的妇女进行研 究 即便是在正常基础体 重的妇女中，也发现 BMI增加3.5kg/m2
2、与 GERD症状风险增加有 关联。Jacobson N Engl J Med. 2006;354:2340.肥胖与糜烂性食管炎Hampel et al, Ann Intern Med 2005; 143: 199211-1.0 1.0 10.0Stene-Larsen et al，1998Chang et al，1997Wilson et al，1999Furukawa et al，1999Nilsson et al，2002Labenz et al，2004combined调整后的比值比1.76 (95% CI 1.1562.677)GERD与相关药物手术治疗 术前注意事项，医患沟通对PPI
3、反应不良者手术改善不明显患者不愿意长期接受药物治疗者，而客观又存 在GERD可以考虑手术治疗GERD合并裂孔疝考虑手术治疗。 手术方式：射频消融术内镜下腔内折叠术缝合术填充剂注射或植入术4,PPI正确服药时间 正确服药时间应当在餐前半小时服药（餐后半小时）45-60 min作用部位药物进餐泌酸30 min45-60 min作用部位药物进餐服 药同时泌酸30 min服 药进餐15-30 min在“无应答者”中， 不规范的PPIs用法很普遍54%的PPI治疗患者服用 方式不当只有12的患者是以最 佳效果的方式，在饭前 15-30分钟给药的。Gunaratnam NT, et al. Aliment
4、 Pharmacol Ther. 2006;23:1473-1477.饭前 60分钟饭后睡前如需服用不规范的用法“最佳的用法” = 进餐时或饭前一小时服用PPIOptimal timing of administration PPIs均为短半衰期药物，消除快； 食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一 过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸 效果最效； 服药过早PPi激活时已大部消除； 服药过晚PPi激活时尚未充分吸收； 最佳时间：餐前 15-30 minl有烧心/反流症状l食管内镜检查阴性l内镜示典型表现 l按Los Angle标准分级l内镜示柱状上皮化生 l病理示肠化生非糜烂性反流病 no
5、n-erosive reflux disease, NERD糜烂性食管炎 erosive esophagitis, EEBarrett食管 Barrett esophagus, BE胃食管反流病内镜检查不需要证实反流需要证实反流反流监测难治性GERD难治性GERD处理流程中内镜检查和食管反流监测食管反流监测在难治性GERD处理中的作用食管pH/阻抗检测lpH 7.0非酸反流Best Practice 108:308-328食管反流监测在难治性GERD处理中的作用l生理性反流 l反流与症状 无关l病理性反流 l反流与症状 相关l生理性反流 l反流与症状 相关l病理性反流 l反流与症状 不相关症状
6、性GERD表型 1表型 2症状性GERD 高敏感食管表型3GERD,但症状 不直接与反流相 关表型4非GERD 功能性疾病暂停PPI治疗后， 食管pH-阻抗监测Boeckxstaens et al. Gut. 2014 Mar 7.Epub ahead of print抗反流手 术+ 内脏感 觉调节剂, 如 TCA/SSRI任何抗反流 治疗可能无 效，尝试其 他治疗是处理难题 ，抗反流手 术可能有效 ，但缺少证 据抗 tLESR治 疗难治性“症状”基于表型处理Boeckxstaens et al. Gut. 2014 Mar 7.Epub ahead of print5，Bareett食管的关
7、键词 ，Bareett食管 定义：食管鳞状上皮被胃柱状上皮所取代 （英国）；和伴有肠上皮化生（美国）。 危险因素：男性，吸烟史，内脏肥胖，白 种人，遗传因素，长节段型，存在化生及 异型增生。 一般认为BE癌变的演变过程为：慢性胃食管 反流鳞状上皮增生食管炎、食管溃疡 BE柱状上皮异型增生腺癌 BE筛查与高危人群 筛查对象：伴有胃食管反流症状和多种癌 症危险因素（至少有3项）：年龄50岁， 白种人，男性，肥胖；若患者1级亲属（1 名）有BE或食管腺癌病史，也应该接受筛 查。BE与食管腺癌危险因素因素 BE危因 食管腺癌危因高龄 是 是白种人 是 是男性 是 是长期烧心感 是 是 GERD始于30
8、岁以下 是 - 食管裂孔疝 是 是 糜烂性食管炎 是 是 肥胖腹内脂肪分布 是 是 代谢综合征 是 是 BE与腺癌危险因素因素 BE危险因素 腺癌危险因素 吸烟 是 是 家族史 是 是 呼吸暂停 是 - 低出生体重 是 否 早产儿 否 是 常吃红肉及肉类 是 是 乳头状病毒感染 否 是BE与食管腺癌因素 BE食管保护因素 食管腺癌保护因素 NSAIDS 是 是 他丁类药物 是 是 HP感染 是 是 常吃瓜果蔬菜 是 是 外界紫外线照射 - 是 哺乳经产妇 - 是 身才高大 是 是（-不清楚）内镜监测 1，短节段BE不伴IM和异型增生者，重复 一次胃镜检查即可 2，短节段伴IM每3-5年内镜检查
9、一次 3，长节段BE每2-3年检查一次 4，轻型异型增生每6个月内镜检查一次 5，高度异型增生应接受内镜或外科治疗 6，为提高异型增生检测率建议P53免疫组 化染色。BE治疗方法和时机 不伴有异型增生患者应抗反流药物治疗， 首选PPI，不建议内镜下治疗。 轻度异型增生每半年内镜复查。 高度异型增生或T1a应内镜下粘膜切除，继 以消融清除残余病变，预防复发。 粘膜内癌消融治疗；粘膜下早期食管腺癌 外科手术； 抗反流手术并不比药物治疗更具有优越性 ，不愿药物治疗者可考虑抗反流手术。BE监测流程 1，食管活检有高度异型增生（HGD）或EC（早 期腺癌），由2位指定专家审, 2，非异形增生，继续监测 3，确诊为HGD/T1a，内镜下切除后，针对性射 频消融；若是T1b，外科手术；如为浅表粘膜下 腺癌，手术风险性高，内镜治疗。 用高分辩率内镜确诊为平坦型病变，射频消融治 疗。T1a:粘膜内腺癌；T1b:粘膜下腺癌BE随访与治疗 BE有化生无异型增生，每3-5年内镜随访一次 抗反流手术减少癌症的发病率与PPI治疗效果无明 显差异，如果仅是为了预防癌症这一目的不建议 采用抗反流手书术 高级别异型增生内镜下粘膜切除术或内镜下消融 术，内镜治疗后应当给予PPI治疗，高级别瘤变和 粘膜内癌淋巴结转移不到2%，粘膜内癌20%以上 淋巴结转移，不适合内镜下治疗。 低级别瘤变可以用消融术，但易复发，不建议
