《低血容量休克复苏指南讲课课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《低血容量休克复苏指南讲课课件（97页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、低血容量休克复苏指南（低血容量休克复苏指南（20072007） 解读解读昭通市第一人民医院昭通市第一人民医院 重症医学科重症医学科 张张 鸿鸿第一部分第一部分概概 述述一、定义一、定义低血容量休克：低血容量休克：是指各种原因引起的循是指各种原因引起的循 环容量丢失而导致的环容量丢失而导致的有效循环血量与心排有效循环血量与心排 量减少、量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和组织灌注不足、细胞代谢紊乱和 功能受损的病理生理过程。功能受损的病理生理过程。近三十年来低容量休克的治疗已取得近三十年来低容量休克的治疗已取得 较大进展，然而，其临床病死率仍然较高较大进展，然而，其临床病死率仍然较高 。其。其主
2、要死因主要死因是：是：组织低灌注以及大出血组织低灌注以及大出血 、感染和再灌注损伤、感染和再灌注损伤等原因等原因导致的导致的多器官多器官 功能障碍综合症（功能障碍综合症（MODSMODS）。）。低血容量休克有效循环血容量组织灌注MODS无氧代谢增加乳酸性酸中毒再灌注损伤内毒素移位组织低灌注 低血容量休克的低血容量休克的最终结局自始至终与最终结局自始至终与 组织灌注相关组织灌注相关，因此，提高其救治成功率，因此，提高其救治成功率 的的关键关键在于尽早在于尽早去除休克病因去除休克病因的同时，的同时，尽尽 快恢复有效的组织灌注快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞，以改善组织细胞 的氧供，的氧供，重建
3、氧的供需平衡和恢复正常的重建氧的供需平衡和恢复正常的 细胞功能。细胞功能。 推荐意见推荐意见 1 1：应重视临床低血容量休克及：应重视临床低血容量休克及 其危害其危害(E(E级级) )。推荐级别与研究文献的推荐级别与研究文献的DelphiDelphi分级分级 推荐级别推荐级别A A 至少有至少有2 2项项级研究结果支持级研究结果支持B B 仅有仅有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持C C 仅有仅有级研究结果支持级研究结果支持D D 至少有至少有1 1项项级研究结果支持级研究结果支持E E 仅有仅有级或级或级研究结果支持级研究结果支持 研究文献的分级研究文献的分级 大样本、随机研究、结论确定
4、，假阳性或假阴性错误的风险较低大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险较较 低低 非随机，同期对照研究非随机，同期对照研究 非随机，历史对照研究和专家意见非随机，历史对照研究和专家意见 系列病例报道，非对照研究和专家意见系列病例报道，非对照研究和专家意见第二部分第二部分 病因和病因和早期诊断早期诊断一、病因一、病因 低血容量休克的循环容量丢失包括：低血容量休克的循环容量丢失包括：显性丢失和非显性丢失和非 显性丢失。显性丢失。 显性显性丢失是指循环容量丢失至体
5、外，失血是典型的丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的 显性丢失，如显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、 食管静脉曲张破裂及产后大出血食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失等疾病引起的急性大失 血等。显性丢失也可以由血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿呕吐、腹泻、脱水、利尿等原等原 因所致。因所致。 非显性非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外 ，主要为，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内 以及其他方式的不显性体外丢失。以及其他方式
6、的不显性体外丢失。二、早期诊断二、早期诊断 1.1.传统诊断指标传统诊断指标低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量 丢失的量和速度。丢失的量和速度。以失血性休克为例以失血性休克为例估计血容量的丢失（估计血容量的丢失（ 见表）。见表）。 成人的平均估计血容量占体重的成人的平均估计血容量占体重的7 7（或（或70 ml/kg70 ml/kg），）， 一个一个70kg70kg体重的人约有体重的人约有5 5升的血液。升的血液。大量失血可以定义为义为 24h内失血超过过病人的估计计血容量或 3h内失血量超过过估计计血容量的一半。 近年来，人们已经
7、充分认识到传统诊断标准的局近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局 限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容 量休克早期诊断有更重要参考价值。量休克早期诊断有更重要参考价值。 有研究证实有研究证实血乳酸和碱缺失血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监在低血容量休克的监 测和测和预后判断预后判断中具有重要意义。中具有重要意义。推荐意见推荐意见 2 2：传统的诊断指标对低血容量休克的早：传统的诊断指标对低血容量休克的早 期诊断有一定的局限性期诊断有一定的局限性(C(C级级) )。 推荐意见推荐意见 3 3：低血容量休克的：低血容量休克的早期诊断，应该重视早期诊
8、断，应该重视 血乳酸与碱缺失检测血乳酸与碱缺失检测(E(E级级) )。2.2.早期诊断指标早期诊断指标 组织细胞缺氧是休克的本质组织细胞缺氧是休克的本质3.3.早期诊断的意义早期诊断的意义第三部分第三部分病理生理学病理生理学3 3 病理生理病理生理 交感神经交感神经- -肾上腺轴兴奋：肾上腺轴兴奋：儿茶酚胺分泌增加儿茶酚胺分泌增加 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统：醛固酮系统：醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加上述上述代偿性反应是以牺牲其他器官供血为代价，代偿性反应是以牺牲其他器官供血为代价， 所以所以休克的本质是组织细胞缺氧休克的本质是组织细胞缺氧第四部分第四部分 组织氧输送与氧
9、耗组织氧输送与氧耗组织氧输送与氧消耗组织氧输送与氧消耗 组织组织器官的器官的氧摄取增加氧摄取增加表现为表现为氧摄取率（氧摄取率（ OO2 2ERER）和动静脉氧分压差的增加，）和动静脉氧分压差的增加，当当氧输送（氧输送（ DODO2 2）维持在一定的阈值之上，维持在一定的阈值之上，组织器官的氧组织器官的氧 耗（耗（VO2)VO2)能基本保持不变。当能基本保持不变。当DO2DO2下降到一定下降到一定 阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组 织氧耗。织氧耗。推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。(C级)第五部分第五部分
10、监监 测测低血容量低血容量休克休克液体复苏的监测液体复苏的监测12341.一般临床监测2.有创血流动力学监测3.氧代谢监测4.实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则1.1.一般临床监测一般临床监测一般临床监测包括：皮温与色泽、心率、血压一般临床监测包括：皮温与色泽、心率、血压 、 尿量和精神状态等监测指标。尿量和精神状态等监测指标。1).1).皮温皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重 程度取决于休克的严重程度。程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异但是，这些症状并不是低血容量休克的特异 性症状。性症状。2). 2).心率加快心率加
11、快通常是休克的早期诊断指标之一，但通常是休克的早期诊断指标之一，但 是心率不是判断失血量多少的可靠指标。是心率不是判断失血量多少的可靠指标。3).3).血压血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由的变化需要严密地动态监测。休克初期由 于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。 4).4).尿量尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反是反映肾灌注较好的指标，可以间接反 映循环状态。当尿量映循环状态。当尿量4.5L/4.5L/（min.mmin.m2 2） 氧供指数氧供指数600ml/600ml/（min.mmin.m2 2） 氧消耗指数氧消耗指数170ml
12、/170ml/（min.mmin.m2 2） 2.8.液体复苏成功的评价指标 传统指标:血压、心率、尿量、全身表现等血压、心率、尿量、全身表现等氧输送DO2、组织器官的氧耗VO2血乳酸血乳酸 新增指标新增指标-2-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标 2mmol/L2mmol/L碱缺失碱缺失 反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况 -15 mmol/L-15 mmol/L，则有生命危险，则有生命危险 -6mmol/L-6mmol/L，ARDSARDS、MOFMOF明显增加明显
13、增加 新增指标新增指标-3-3胃粘膜内胃粘膜内pH (pHi )pH (pHi )反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：正常值：pHi7.30 pHi7.30 新增指标新增指标-4-4红细胞压积红细胞压积 (Hct ) (Hct )反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织反映红细胞浓度，是评价休克患者的组织 氧供和氧摄取的较好指标氧供和氧摄取的较好指标参考值：参考值：Hct0.14 Hct0.14 新增指标新增指标-5-53.3.输血治疗输血治疗4.4.血管活性药物与正性肌力药物血管活性药物与正性肌力药物5.5.纠正酸中毒纠正酸中毒6.6.胃肠粘膜保护胃肠粘膜保护7.
14、7.体温控制体温控制第七部分第七部分 复苏终点与预后评估复苏终点与预后评估复苏终点与预后复苏终点与预后评估评估指标指标u1.临床指标u2.氧输送与氧消耗u3.混合静脉氧饱和度(SvO2)u4.血乳酸(BL)u5.碱缺失u6.胃粘膜内pH（pHi）和胃粘膜内CO2分压(PgCO2)1.1.临床指标临床指标2.2.氧输送与氧消耗指标氧输送与氧消耗指标3.3.混合静脉血气氧饱和度混合静脉血气氧饱和度S SV VOO2 2指标指标4.4.血乳酸值（血乳酸值（BLBL）5.5.碱缺失指标碱缺失指标 6.6.胃粘膜内胃粘膜内pHpH（pHipHi）和胃粘膜内）和胃粘膜内 COCO2 2分压分压(PgCO(
15、PgCO2 2) )第八部分第八部分 未控制出血的失血性休克未控制出血的失血性休克 复苏复苏1.1.采用控制性液体复苏采用控制性液体复苏2.2.采用控制性液体复苏的原因采用控制性液体复苏的原因充分和限制性液体复苏充分和限制性液体复苏 BickellBickell等研究了等研究了598598例创伤休克患者即例创伤休克患者即 刻复苏刻复苏(309(309例例) )和延迟复苏和延迟复苏(289(289例例) )的情的情 况况 在到达手术室前，即刻复苏组平均输在到达手术室前，即刻复苏组平均输 注液体注液体2478 ml2478 ml，延迟复苏组平均输注，延迟复苏组平均输注 375ml375ml 其结果如下：其结果如下：2.1. 2.1. 充分和限制性液体复苏充分和限制性液体复苏 两组在到达手术室时的两组在到达手术室时的血压却基本相同血压却基本相同，延迟复延迟复 苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组苏组血压水平并未明显低于即刻复苏组 From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-1109From: Bickell: NEJM, Volume 331:1105-11092.2. 2.2. 充分和限
