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1、中国缺血性卒中及短暂性中国缺血性卒中及短暂性 脑缺血发作二级预防指南脑缺血发作二级预防指南 20142014 药物治疗：药物治疗：以以A-S-AA-S-A（抗血小板（抗血小板- - 他汀他汀- -降压）降压）为核心的治疗策略为核心的治疗策略 AntiplateletAntiplatelet 抗血小板治疗抗血小板治疗 非心源性卒中的抗栓推荐：非心源性卒中的抗栓推荐： 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIATIA患者，建议患者，建议 给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发 及其他心血管事件的发生（及其他心血管事件的发生（
2、I I，A A）。）。 阿司匹林（阿司匹林（5050325mg/d325mg/d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg/d75mg/d ）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（I I，A A） 。 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为7575 150mg/d150mg/d。 抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和抗血小板药物应在患者危险因素、费用、耐受性和 其他临床特性的基础上个体化选择（其他临床特性的基础上个体化选择（I I，C C）。）。 抗血小板药物在二级预防中的作用（抗血小板药物在二级预防中的作用（ 以下均为以
3、下均为I I类推荐，类推荐，AA级证据）：级证据）： 发病发病24h24h内，具有卒中高复发风险（内，具有卒中高复发风险（ABCD2ABCD2评分评分 4 4分）的急性非心源性分）的急性非心源性TIATIA或轻型缺血性卒中患者或轻型缺血性卒中患者 （NIHSSNIHSS评分评分 3 3分），应尽早给予阿司匹林联合分），应尽早给予阿司匹林联合 氯吡格雷治疗氯吡格雷治疗21d21d； 但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或但应严密观察出血风险，此后可单用阿司匹林或 氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药 ； 非心源性栓塞性缺血性卒中或非心源性栓塞性
4、缺血性卒中或TIATIA患者，不推荐常患者，不推荐常 规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗规长期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 。 双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 阿司匹林阿司匹林(100mg/d )(100mg/d )+ +氯吡格雷氯吡格雷(75mg/d )(75mg/d ) 目前有证据的适合双抗的患者包括：目前有证据的适合双抗的患者包括： TIA/TIA/轻型卒中；轻型卒中； 症状性颅内动脉狭窄；症状性颅内动脉狭窄； 发病机制是动脉源性的栓塞；发病机制是动脉源性的栓塞； 主动脉弓病变。主动脉弓病变。 双重抗血小板治疗双重抗血小板治疗 发病在发病在24h24h内，具有高卒中复发
5、风险（内，具有高卒中复发风险（ABCDABCD评分评分 4 4分）分） 的急性非心源性的急性非心源性TIATIA或轻型缺血性卒中（或轻型缺血性卒中（NIHSSNIHSS评分评分 3 3分分 ），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d21d（I I，A A） 。 发病在发病在30d30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率79%79% 99%99%）的缺血性卒中或）的缺血性卒中或TIATIA患者，尽早给予氯吡格雷联患者，尽早给予氯吡格雷联 合阿司匹林治疗合阿司匹林治疗90d90d（II II，B B）。此后阿司匹林或氯吡
6、格雷）。此后阿司匹林或氯吡格雷 单药均可作为长期二级预防一线用药（单药均可作为长期二级预防一线用药（I I，A A）。）。 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或 TIATIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（II II，B B）。口）。口 服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无 肯定结论。肯定结论。 双重抗血小板治疗出血风险双重抗血小板治疗出血风险 致抗血小板治疗出血风险的增高因素包括：致抗血小板治疗出血风险的增高因素包括：高龄；高龄；
7、既往消化道溃疡既往消化道溃疡/ /出血史；出血史；既往心衰或糖尿病；既往心衰或糖尿病；联合应用联合应用NSAIDsNSAIDs或类固醇激素；或类固醇激素；联合抗栓药治疗；联合抗栓药治疗；以及吸烟、基线贫血、以及吸烟、基线贫血、HpHp感染、低体重、衰弱感染、低体重、衰弱 等其他因素。等其他因素。 StatinsStatins他汀治疗他汀治疗 降脂治疗两道“防线” 第一防线是LDL-C至少要降至 2.6 2.6 mmol /L mmol /L 以下 第二防线则是降至 1.8mmol/L 1.8mmol/L更为理 想脂代谢异常推荐：脂代谢异常推荐： 对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或
8、TIATIA患者，无论是否伴有其他动患者，无论是否伴有其他动 脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心 血管事件（血管事件（I I，B B）；）； 当当LDL-CLDL-C下降下降 50%50%或或LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L时，二级预防更为时，二级预防更为 有效（有效（II II，B B）。）。 对于对于LDL-C2.6mmol/LLDL-C2.6mmol/L的非心源性缺血性卒中的非心源性缺血性卒中/TIA/TIA患者推荐患者推荐 强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（强化他汀治疗以降低卒中和心血管
9、事件风险（I I，B B）；）； 对于对于LDL-C 2.6mmol/LLDL-C 2.6mmol/L的缺血性卒中的缺血性卒中/TIA/TIA患者，目前尚缺乏患者，目前尚缺乏 证据，推荐强化他汀治疗（证据，推荐强化他汀治疗（I I，C C）。）。 由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%70%99%99%）导致的）导致的 缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒 中和心血管事件，推荐目标值为中和心血管事件，推荐目标值为LDL-C1.8mmol/LLDL-C1.8mmol/L（I I，B B）
10、。 颅外大动脉狭窄导致的卒中或颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIATIA患者，推荐高强度他汀长患者，推荐高强度他汀长 期治疗以减少卒中和心血管事件（期治疗以减少卒中和心血管事件（I I，B B）。）。 降脂药推荐及注意事项：降脂药推荐及注意事项： 脂溶性他汀类药物（脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、 西立伐他汀西立伐他汀）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格）和氯吡格雷、华法林、地高辛、胺碘酮、瑞格 列奈等，均通过列奈等，均通过CYP3A4CYP3A4酶代谢，合用时会增加彼此的血药酶代谢，合用时会增加彼此的血药 浓度，有可能增加肌病及其他不良
11、反应的发生。浓度，有可能增加肌病及其他不良反应的发生。 氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经等则不经CYP3A4CYP3A4途径代途径代 谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发生相互作用 的危险性较小。的危险性较小。 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及 肝酶和肌酶的变化。肝酶和肌酶的变化。 对于有脑出血病史或脑出血高风险对于有脑出血病史或脑出血高风险 人群应权衡风险和获益，人群应权衡风险和获益， 建议谨慎使用他汀类药物。建议谨慎使用他汀类
12、药物。他汀类降脂药物他汀类降脂药物2015年 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识Antihypertensive抗高血压治疗 高血压部分推荐： 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者， 发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压 90mmHg，应启动降压治疗（I，A）；对于血 压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确 。 既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性 卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数 天应重新启动降压治疗（I，A）。 高血压部分推荐： 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70% 99%）导致的卒中或TIA患者，推荐收缩压降至 140mmHg以下，舒张
13、压降至90mmHg以下（II ，B）。 由于低血流动力学原因导致的卒中或TIA患者， 应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力 学影响（IV，D）。 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个 体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者三方面 因素（II，B）。 常用降压药物：常用降压药物： 常用静脉降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸常用静脉降压药物：尼卡地平、乌拉地尔、硝酸 甘油等甘油等 常用口服降压药物：常用口服降压药物：长效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛地平长效钙通道阻滞剂：拜新同、氨氯地平、非洛地平ACEIACEI：福辛普利、培哚普利、贝那普利：福辛普利、培哚普利、贝那普利ARBAR
14、B：缬沙坦、氯沙坦：缬沙坦、氯沙坦 受体阻滞剂：美托洛尔受体阻滞剂：美托洛尔利尿剂：氢氯噻嗪利尿剂：氢氯噻嗪卒中合并房颤筛查 STAF评分当评分超过5分时，则约90%的可能来自心脏栓子，小于5 分则动脉源性可能大。 卒中合并房颤筛查 HAS-BLED评分该量表总分为6分，大于4分为 房颤高风险患者，识别房颤敏 感性为85.5%，特异性为53.1% ，预测价值低于STAF评分。 欧洲相关指南考虑心源性卒中： 高龄严重卒中（NIHSS10，年龄70岁）； 既往不同动脉分布区栓塞空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死） 时间多发（不同时间的梗死灶） ； 其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗 死
15、、四肢、肠系膜动脉） ； 梗死血管分布主要是皮层，或者皮层下大范围豆纹 动脉区梗死； MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）； 闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）； 可疑心源性卒中未发现房颤及其他心脏栓塞证据， 应考虑阵发性房颤可能。 房颤后的抗凝时机 心源性栓塞早期抗凝存在“1、3、6、12”原则阐明了心源性栓塞急性期后何时抗凝取决于梗 塞面积，面积大易出血，应谨慎： TIA后1天即可抗凝； 非致残性的小面积梗塞，应在3天后抗凝； 中度梗塞应在6天后使用； 大面积梗塞应等待至少23周。 心源性栓塞二级预防的推荐： 对伴有房颤（包括阵发性）的缺血性卒中或TIA 患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗 。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0（I， A）。 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物（包括 达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）（ I，A），选择何种药物应考虑个体化因素。 伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受 口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药
