作用于血液及造血器官的药

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1、第二十三章 作用于血液及造血系统的 药物 概述:正常的血液系统：图：常见血液造血系统疾病：血液的正常流动状态：正常血细胞含量：容积：血容量凝血-抗凝 纤溶-抗溶贫血 白血病DateDate药物分类抗凝血药纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药抗血小板药促凝血药抗贫血药及造血细胞生长因子血容量扩充药Date血液凝固纤溶过程第一节 抗 凝 血 药 anticoagulants概念：概念：是一类通过干扰机体生理性凝血过程而阻 止血液凝固的药物。临床主要用于防止血栓形成和阻止血栓进一步发展。Datea激肽释放酶aaaa纤维蛋白原纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶内源性凝血途径 Blood vessel injury外

2、源性凝血途径Tissue injury纤维蛋白降解产物Ca2+Ca2+PL+Ca2+PL凝血酶Tissue factor()+ 纤溶酶原激活物双香豆素类肝素枸橼 酸钠Ca2+Date抗凝血药的分类一、凝血酶间接抑制药：肝素、低分子量肝素二、凝血酶抑制药：水蛭素三、香豆素类（双香豆素、华法林、新抗凝）Date（一）主要依赖AT-的凝血酶抑制药一、凝血酶间接抑制药Date分子量5-30kDa，强酸性，带有大量负电荷且与其 抗凝作用有关。 肝素（eparin）lD葡糖醛酸和N-乙酰D葡糖胺残基交替排列形成的直链粘多糖 l分子量为530 kDa，平均12 kDa l药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取Dat

3、e1.抗凝作用：抗凝特点：口服无效，需静脉给药体内体外皆有效。显效迅速， t1/2 短。过量出血：用鱼精蛋白对抗抗凝机制：增强抗凝血酶的活性，加速凝血因子a、a、a、 Ka、a、a的灭活。 （图）。药理作用Date抗凝血机制Date2.抗动脉粥样硬化作用 降血脂：使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL。(2)保护动脉内皮细胞：增加血管内皮细胞负电荷，阻止血小板和其他物质与血管内皮的粘附，从而保护动脉内皮细胞。抗平滑肌细胞增殖 3.抗炎作用：抑制炎细胞和炎症介质。 Date、口服和直肠给药均无效、肌内注射可发生局部血肿。、t1/2 12 h，可随剂量增加而延长。单核吞噬系统灭活。 体内

4、过程Date体内抗凝： 1防治血栓栓塞性疾病： 心肌梗死、脑梗死、心血管手术及外周静脉术后血栓的防治。 2DIC早期： 体外抗凝 临床应用Date出血 防治：适当控制剂量及严密监测患者的凝血时间或部分 凝血活素时间。 治疗：轻度过量，停药即可。出血严重，静脉注射硫酸鱼精蛋白（1.0-1.5mg：灭活100u肝素）血小板减少症 其他：过敏、孕妇可致早产和死胎禁忌症与药物相互作用：不良反应不良反应Date低分子量肝素 (low molecular weight heparins LMWHlow molecular weight heparins LMWH)分子量6.5kDa常用制剂： 依诺肝素（e

5、noxaparm）， 替地肝素（tedelparin） 弗希肝素（fraxiparin）， 洛吉肝素（logiparin） 洛莫肝素（lomoparin）等 。 特点：选择性抑制a，不易出 血。T1/2长。Date（二）主要依赖HC的 凝血酶抑制药硫酸皮肤素Date二、凝血酶抑制药：凝血酶是最强的血小板激活剂抑制凝血酶的活性：水蛭素可与凝血酶的催化位点和阴离子外位点结合。Date三、香豆素类（Coumarin)华法林（warfarin，苄丙酮香豆素）双香豆素（dicoumarol）醋硝香豆素（acenocoumarol，新抗凝）口服有效，口服抗凝血药。作用特点：1.口服有效， T1/2长（P2

6、66表）。2.显效慢，作用持久，不易控制。3.对需快速抗凝者则应先用heparin发挥治疗作用后再用香豆素类药物维持疗效。Date抗凝血机制Date临床应用与heparin 相似，主要用于防治血栓 栓塞性疾病，如静脉血栓栓塞，外周动脉血 栓栓塞，肺栓塞等。Date不良反应不良反应1.过量易致自发性出血对抗vitK，输新鲜血。2.胃肠道反应、粒细胞增多等。3.禁忌证同heparin。Date肝 素 、双香豆素抗凝血药比较药 物 肝 素 双香豆素 作用机理 增敏AT 灭活因子a、 a、a、 Ka、a、a拮抗VitK，干扰 、 合成 作用特点 静脉注射给药， 体内外抗有效， T1/2短口服有效，体内

7、 有效，显效慢 T1/2长 临床应用 体内外抗凝体内抗凝 过量出血治疗 鱼精蛋白 维生素 输新鲜血 Date四、钙离子络合药枸橼酸钠Date第二节 抗血小板 药血小板是参与凝血过程和血栓形成过程的重要物质之一，在动脉血栓的形成过程中，血小板聚集是起始或触发步骤，这种黏附和聚集启动了血小板的分泌和释放过程，进而纤维蛋白形成稳固的血栓。DateDate血小板膜磷脂膜磷脂磷脂酶磷脂酶A2A2花生四烯酸花生四烯酸环氧化酶环氧化酶PGPG过氧化物过氧化物TXA2TXA2合成酶合成酶TXA2TXA2腺甘酸环化酶（腺甘酸环化酶（CACA）ATPATPCAMPCAMP磷酸二脂酶磷酸二脂酶PGD2PGD2PGE

8、2PGE2PGF2PGF2阿司匹林阿司匹林（- -）双密达莫双密达莫西洛他唑西洛他唑（- -）（- -）利多格雷）利多格雷血小板集聚血小板集聚抗血小板集聚抗血小板集聚降解降解PGIPGI2 2（+ +）ADPADP血小板活化血小板活化噻氯匹定噻氯匹定 （- -）膜糖蛋白膜糖蛋白b/ab/a受体受体阿西单抗（阿西单抗（- -）Date抗血小板药的主要作用 机制抑制血小板花生四烯酸代谢增加血小板内CAMP浓度阻断血小板膜糖蛋白受体减少血栓素A2（TAX2）的生成Date药物作用机制临床应用 阿司匹林抑制前列腺素合成酶，使TAX2合成 减少血栓栓塞性疾病、急性心肌梗 死、心绞痛、脑缺血 依前列醇PG

9、I2兴奋血小板AC，使胞内cAMP抑制血小板聚集急性心肌梗死、外周血管闭塞 性疾病双嘧达莫（ 潘生丁）抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再摄取 ，抑制血小板环加氧酶，增强内源 性PGI2活性。血栓栓塞性疾病噻氯匹定抑制ADP、花生四烯酸、胶原、凝 血酶和血小板活化因子诱导血小板 的聚集和释放血栓栓塞性疾病，外周血管闭 塞性疾病阿昔单抗竞争性、特异性阻断纤维蛋白原与 GPb/a结合，抗血小板聚集血管成形术抗血小板药比较Date第三节 纤维蛋白溶解药 与纤维蛋白溶解抑制药纤维蛋白溶解药：图：Date纤溶酶原a 链激酶-纤溶酶原Ka 复合物t-pA 尿激酶 与纤维蛋白 纤溶酶 结合的纤溶酶原凝血酶纤维蛋白原

10、纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维蛋白 降解产物 降解产物氨甲苯 酸 氨甲环 酸-Date链激酶和尿激酶 临床应用 主要用于治疗血栓栓塞性疾病。不良反应 . 易引起出血。如严重出血可注射氨甲 苯酸对抗，更严重者可补充纤维蛋白原 或全血。 .链激酶：具有抗原性Date二、纤维蛋白溶解抑制药氨甲苯酸氨甲环酸Date第四节 促凝血药维生素K （Vitamin K） 来源：K1k2k3k4来源于食物，脂溶性人工合成，水溶性Date药理作用及机制：参与肝脏合成凝血因子、 、抗凝血蛋白C和抗凝血蛋 白S。 图：体内过程临床应用. 早产儿及新生儿出血等患者.继发于吸收或利用障碍所致的低凝血酶原症 3. 香豆素类和水

11、杨酸类药物所致的出血Date4. 长期口服广谱抗菌药继发vitamin K缺乏症。 不良反应Date第五节 抗贫血药贫血的概念贫血是指外周血中单位容积内Hb浓度、 和计数低于相同年龄、性别和地区的 正常标准。贫血的类型 小细胞低色素性贫血：缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血：缺Vit12/叶酸 正常细胞性贫血：再生障碍性贫血铁剂Vit12和叶酸Date铁剂 血红蛋白（Hb）由珠蛋白（globin)和亚 铁血红素（heme)组成珠蛋白是由两个 亚基和两个亚基构成的四聚体，每 个亚基含一分子亚铁血红素。铁制剂： 口服剂：硫酸亚铁(ferrous sulfate)、 枸橼酸铁铵(ferric ammoni

12、um citrate) 、富马酸亚铁(ferrous fumarate) 注射剂：右旋糖酐铁(iron dextran)和 山梨醇铁(iron sorbitex)Date铁是机体合成血红素的必不可少的原料，其来源: （）红细胞衰亡释放后Fe艹; （）饮食中含有丰富的铁供摄取。妨碍铁吸收的因素： 胃酸缺乏或使用抗酸药； 多钙、磷食物，茶叶及含鞣酸药物； 四环素（络合作用）。促进铁吸收的因素： 胃酸； 维生素C； 果糖、半胱氨酸。Date体内过程铁主要在十二指肠和空肠上段被吸收。进入血浆的铁经氧化后以转铁蛋白为载体，转 运至骨髓和幼红细胞膜上，用于合成血红蛋白 。铁主要经肠粘膜和皮肤细胞脱落而排除

13、体外。Date临床应用治疗缺铁性贫血，疗效极佳。 连续用药周b接近正常，但体内 贮铁量的恢复需较长时间。Date不良反应胃肠剌激：恶心、腹痛、腹泻或便秘急性中毒：小儿口服1g以上，严重胃肠 症状、休克、呼吸困难救治：导泻、洗胃、去铁胺（络合剂）对症处理Date叶酸和维生素B12Date叶酸和维生素B12作用机制巨幼红细胞性贫血叶酸5-甲基四 氢叶酸还原 甲基化四氢叶酸辅酶F传递一碳基团dUMP dTMPB12CH3B12DNA合成一碳基团叶酸 缺乏DNA合成障碍对RNA和Pr影响少：B12 缺 乏DateB12缺乏合成异常脂肪酸恶性贫血神经系统症状神经髓鞘磷 脂合成障碍Date叶酸的临床应用用

14、于各种原因所致的巨幼红细胞性贫血。对B12缺乏导致的“恶性贫血”不能改善神 经损害作用。Date维生素B12的临床应用主要用于恶性贫血和其他巨幼红细胞性贫血 。Date第六节 造血生长因子红细胞生成素 EPO作用：刺激红系干细胞生成 促红细胞成熟 促网织细胞释放 造血功能低下、肾性贫血 其他贫血： 不良反应：BP 、血栓。Date粒细胞集落刺激因子 G-CSF（非格司停 ）作用：增加中性粒细胞的产生 增加中性粒细胞的功能 白细胞减少：骨髓移植、 化疗、骨髓发育不良及 损 伤。不良反应：骨痛Date粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 GM-CSF（生白能、沙格司 亭）作用：刺激骨髓细胞生成：中性粒细 胞、单核细胞、红细胞。 骨髓移植、化疗、骨髓发育 不良及损伤。不良反应：骨痛、发热、腹泻、呼吸困 难、皮疹。 静脉滴注：低血压、呼吸急 促、潮红、呕吐。Date第七节 血容量扩充药右旋糖苷Date