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1、1帕金森病治疗青岛大学医学院附属医院青岛大学医学院附属医院谢安木博士谢安木博士 主任医师主任医师2数学家陈景润、奥斯卡影后凯瑟琳赫本、拳王阿里3帕金森病的现状n n常见的神经系统变性疾病常见的神经系统变性疾病, ,第二位第二位全世界全世界 400400万；中国万；中国172172万左右；美国万左右；美国5050万万-100-100万万n n美国每年新发美国每年新发6 6万左右万左右n n中国中国5555岁以上的人患病率为岁以上的人患病率为1%1%；7575岁以上人群的患病率岁以上人群的患病率 达到了达到了2.52.5n n严重的社会和家庭的负担：全世界的医疗消费高达严重的社会和家庭的负担：全世
2、界的医疗消费高达110110亿亿 美元美元/ /每年每年4帕金森病的临床表现（运动症状）一、震颤一、震颤(tremor) (tremor) 特点：静止性为主、节律性，特点：静止性为主、节律性， 每秒每秒4-84-8次次 。震颤常表现在肢体的远端。震颤常表现在肢体的远端。 二、肌张力增高二、肌张力增高(rigidity)(rigidity)特点：强直性、齿特点：强直性、齿 轮样轮样面具脸、走路时上肢摆动减少面具脸、走路时上肢摆动减少 三、运动迟缓三、运动迟缓(bradykinesia) (bradykinesia) 动作缓慢、笨拙；转身、翻身困难；精细动作减慢如动作缓慢、笨拙；转身、翻身困难；精
3、细动作减慢如 解钮扣、系鞋带；面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少；口咽腭肌解钮扣、系鞋带；面具脸：面容呆板、双眼凝视、瞬目减少；口咽腭肌 运动障碍，语速减慢，语音低调；小写症运动障碍，语速减慢，语音低调；小写症 四、姿势异常四、姿势异常五、步态异常：慌张步态五、步态异常：慌张步态5帕金森病的症状非运动症状uu神经精神症状认知功能减退、抑郁焦虑、幻觉、神经精神症状认知功能减退、抑郁焦虑、幻觉、 言语障碍言语障碍uu睡眠障碍失眠、日间睡眠过多、睡眠发作睡眠障碍失眠、日间睡眠过多、睡眠发作uu自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽困难、自主神经功能异常胃肠道症状（流涎、吞咽困难、 恶心或呕吐、便秘
4、）、泌尿系症状（尿频、排尿困难恶心或呕吐、便秘）、泌尿系症状（尿频、排尿困难 ）、低血压、性功能障碍、多汗、皮脂腺分泌过多（）、低血压、性功能障碍、多汗、皮脂腺分泌过多（ 油脂面）油脂面）uu感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常感觉异常肢体痛（肌强直）、嗅觉异常6 6一 药物治疗7 7PD药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的原则国内和欧美指南均公认的原则 长期服药，相对控制症状 终生性，对症治疗，治疗后症状改善程度依次为： 肌强直震颤语音及吞咽障碍平衡障碍姿势反射 最小剂量，最佳效果 “剂量滴定原则”以最小的剂量达到最佳的效果 强调“细水长流，不求全效” 权衡利弊，联合用药，强调个体化8
5、8PD药物治疗的原则和目标国内和欧美指南均公认的目标国内和欧美指南均公认的目标 PD治疗的总体目标 延缓病情的进展、控制疾病的症状，从而维持 和/或改善患者的生活质量（QOL） PD治疗的具体目标 尽可能延长症状控制的年限，尽量减少药物的 不良反应和并发症9 9年老患者（65岁） 或有认知障碍患者复方左旋多 巴+COMT-I复方左旋多巴复方左旋 多巴+ COMT-I年轻患者(65岁)且 无认知功能障碍DR激 动剂( 普拉 克索 ）安坦(用于震 颤为主的患者 ) 金刚烷胺DR激动剂（ 普拉克索）/ 司来吉兰+复 方左旋多巴 COMT-I手 术 治 疗司来 吉兰复方左 旋多巴图 PD的治疗策略抗P
6、D药物选择的策略1010抗PD药物的分类-症状性治疗多巴制剂：左旋多巴和复方左旋多巴多巴制剂：左旋多巴和复方左旋多巴多巴胺受体激动剂：多巴胺受体激动剂：普拉克索（森福罗）、泰普拉克索（森福罗）、泰 舒达舒达抗胆碱能制剂：盐酸苯海索抗胆碱能制剂：盐酸苯海索金刚烷胺金刚烷胺单胺氧化酶单胺氧化酶B B型抑制剂（型抑制剂（MAO-BIMAO-BI）：司来吉兰）：司来吉兰儿茶酚儿茶酚- -氧位氧位- -甲基转移酶抑制剂（甲基转移酶抑制剂（COMT-ICOMT-I）: : 托卡朋，恩他卡朋托卡朋，恩他卡朋11n n获得循证医学明确推荐的对早期病人单药治疗的药物获得循证医学明确推荐的对早期病人单药治疗的药物
7、 ： 左旋多巴、多巴胺受体激动剂、左旋多巴、多巴胺受体激动剂、 MAO-BMAO-B抑制剂抑制剂111212药物治疗多巴胺替代疗法（ 左旋多巴制剂）n n左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制左旋多巴合并多巴脱羧酶抑制剂是目前最有效的控制 症状药物症状药物-“金标准金标准”1313药物治疗多巴胺替代疗法（ 左旋多巴制剂）n n机制机制 ：补充外源性多巴胺前体：补充外源性多巴胺前体n n作用作用: :对各期病人均有效对各期病人均有效, ,它对运动迟缓和肌僵直疗它对运动迟缓和肌僵直疗 效好效好, ,对震颤也有效对震颤也有效n n治疗原则治疗原则 ： 应从小剂量开始应从小剂量开始 ，缓慢增加
8、剂量，使用剂量应，缓慢增加剂量，使用剂量应 个体化个体化饭前或后饭前或后1 1小时服用小时服用 对中、晚期病人与其它药物合用对中、晚期病人与其它药物合用1414药物治疗多巴胺替代疗法（ 左旋多巴制剂）n n副作用副作用 ： 消化道症状消化道症状 体位性低血压体位性低血压 、心律失常、心律失常 焦虑焦虑 、错乱、幻觉、错乱、幻觉 1515药物治疗多巴胺替代疗法（ 左旋多巴制剂）副作用：副作用：n n运动波动运动波动(Motor Fluctuations)(Motor Fluctuations)疗效减退或剂末恶化疗效减退或剂末恶化开关现象开关现象僵住僵住n n异动症异动症(dyskinesia)(
9、dyskinesia)关期肌张力不全关期肌张力不全(Early-morning dyskinesia)(Early-morning dyskinesia)峰期舞蹈运动峰期舞蹈运动(Peak-dose dyskinesia)(Peak-dose dyskinesia)剂初和剂末异动剂初和剂末异动(Onset and end-of-dose (Onset and end-of-dose dyskinesia)dyskinesia)1616药物治疗多巴胺替代疗法n n剂剂 型型 ： 标准型美多巴标准型美多巴 （standard) standard) ： 200mg200mg左旋多巴左旋多巴 + 50
10、mg+ 50mg苄丝肼（脱苄丝肼（脱 羧酶抑制剂）羧酶抑制剂） 多巴胺缓释剂（多巴胺缓释剂（HBSHBS）即息宁：）即息宁： 200mg200mg左旋多巴左旋多巴 +50mg+50mg卡比多巴控卡比多巴控 释剂释剂1717药物治疗多巴胺替代疗法控释片息宁控释片息宁(Sinemet) (Sinemet) 特点：特点：减低血浆药物峰值浓度减低血浆药物峰值浓度 延长血浆药物浓度时间延长血浆药物浓度时间 减少用药次数减少用药次数 消除运动功能波动消除运动功能波动 由于生物利用度比普通片低由于生物利用度比普通片低2525，故其用量要比普通，故其用量要比普通 片多片多3030左右。起效慢，如需起效快，则首
11、剂初应用左右。起效慢，如需起效快，则首剂初应用 普通片。普通片。 主要应用于运动波动、夜间运动障碍、晨僵主要应用于运动波动、夜间运动障碍、晨僵1818药物治疗多巴胺受体激动剂n n作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗作用：对早期病人可单用，也可与多巴制剂合用治疗 中、晚期病人。它不易引起运动障碍和症状波动，并中、晚期病人。它不易引起运动障碍和症状波动，并 可推迟和减少多巴制剂的使用可推迟和减少多巴制剂的使用 。 n n机制：直接作用突触后多巴胺受体。机制：直接作用突触后多巴胺受体。 n n副作用：消化道症状、体位性低血压、副作用：消化道症状、体位性低血压、 幻觉及意识幻觉及意识 模糊
12、、其他非运动症状如冲动控制障碍（模糊、其他非运动症状如冲动控制障碍（impulse impulse control disorderscontrol disorders病理性赌博、性功能亢进、强病理性赌博、性功能亢进、强 迫购物、迫购物、binge eatingbinge eating、hoardinghoarding、compulsive compulsive hobbyism or punding)hobbyism or punding)等等 。 1919药物治疗多巴胺受体激动剂n nPramipexolePramipexole （普拉克索（普拉克索森福罗）森福罗）n n非麦角类多巴能激动
13、剂非麦角类多巴能激动剂 （D2D2、D3D3）n n剂量：剂量：0.25mg0.25mg、1mg1mgn n用法：用法：0.125mg 0.125mg tidtid 逐渐增加逐渐增加, ,一般剂量一般剂量0.5mg tid0.5mg tid2020对不同时期对不同时期PDPD 患者患者1 1、early PD-early PD-药物单用药物单用改善改善运动症状和日常生活运动症状和日常生活 延迟延迟左旋多巴的使用左旋多巴的使用 延迟延迟运动并发症的发生运动并发症的发生 2 2、advanced advanced PD-PD-与左旋多巴合与左旋多巴合 用用改善运动症状和日常生活改善运动症状和日常生
14、活 ( (包括包括开期和关期开期和关期的症状改善以及的症状改善以及 关期时间的减少开期时间延长关期时间的减少开期时间延长) ) 减少左旋多巴的用量减少左旋多巴的用量对不同症状对不同症状3 3、运动症状、运动症状改善改善震颤震颤 4 4、非运动症、非运动症 状状改善改善抑郁抑郁安全耐受性安全耐受性5 5、安全耐受性良好，可能伴发且必须引起注意的、安全耐受性良好，可能伴发且必须引起注意的 不良反应：突发入睡，嗜睡，幻觉不良反应：突发入睡，嗜睡，幻觉 普拉克索临床疗效21普拉克索早期PD治疗得到EFNS指南推荐n n普拉克索普拉克索有效有效 改善运动症状改善运动症状 （EFNSEFNS指南指南A A
15、 级推荐）级推荐）EFNS指南： 欧洲神经病学会联盟帕金森病治疗指南药物药物推荐级别推荐级别控制症状控制症状预防运动并发症预防运动并发症 左旋多巴左旋多巴有效（有效（A A级推荐）级推荐）不适用不适用左旋多巴控释剂左旋多巴控释剂有效（有效（A A级推荐）级推荐）无效（无效（A A级推荐）级推荐）阿普吗啡阿普吗啡不用不用不用不用 溴麦角环肽溴麦角环肽有效（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（B B级推荐）级推荐）卡麦角林卡麦角林有效（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）双氢麦角隐亭双氢麦角隐亭有效（有效（A A级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐麦角已脲麦角已脲有效
16、（有效（B B级推荐）级推荐）有效（有效（C C级推荐）级推荐）培高力特培高力特有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（B B级推荐）级推荐）吡贝地尔吡贝地尔有效（有效（C C级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐普拉克索普拉克索有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）罗匹尼罗罗匹尼罗有效（有效（A A级推荐）级推荐）有效（有效（A A级推荐）级推荐）司来吉兰司来吉兰有效（有效（A A级推荐）级推荐）无效（无效（A A级推荐）级推荐）雷沙吉兰雷沙吉兰有效（有效（A A级推荐）级推荐）无相关推荐无相关推荐恩托卡朋恩托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐 托卡朋托卡朋无相关推荐无相关推荐无相关推荐无相关推荐
