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1、江西省医疗保险制度 建设与发展 2017/2/24 2 主要内容 一、江西省医疗保险制度建设 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 各类补充医疗保险 二、江西省医疗保险管理 三个目录管理 两个定点管理 医药费用结算 门诊特殊慢性病管理 异地就医管理 三、新医改 医疗保险新政 2017/2/24 3 一、江西省医疗保险制度 建设 2017/2/24 4 江西省城乡医疗保障体系 城镇职工 基本医疗保险 城镇居民 基本医疗保险 新型农村 合作医疗 城乡社会 医疗救助 统账结合 医疗保险 住院 医疗保险 公务员 医疗补助 企业补充 医疗保险 1军人医疗补助 城镇职工大病医疗保险
2、 意外伤害保险 城镇居民 大病医疗保险 2017/2/24 5 1、城镇职工基本医疗保险 发展历程 ： 公费医疗、劳保医疗 两江试点 医疗保险； 单位筹资 个人和单位共同筹资 财政资助； 县（区）统筹 市级统筹 全省统一政策。 2017/2/24 6 1、城镇职工基本医疗保险 （ 1）覆盖范围 城镇所有用人单位的职工及退休人员 企业 (国有、集体、外商投资、私营 ) 机关单位 事业单位 社会团体 民办非企业单位 乡镇企业和个体经济组织 灵活就业人员 市级统筹：全省统一覆盖范围 2017/2/24 7 1、城镇职工基本医疗保险 （ 2）缴费办法： 由用人单位和职工共同缴纳，退休人员个人不缴纳基本
3、医疗保险费。 个人按本人工资收入的 2%缴纳； 单位按职工工资总额的 6%左右缴纳； 国有困难企业、困难大集体、农林水企事业单位财政补助缴费。 2017/2/24 8 1、城镇职工基本医疗保险 市级统筹：统一筹资标准（设区市一致） 缴费基数（单基数和双基数） 费率（统账结合、单建统筹） 缴费年限 （一）达到法定退休年龄。 （二）医疗保险缴费年限男已满 30年、女已满 25年。 （三）本人实际缴纳医疗保险费的年限不低于 15年。 2017/2/24 9 1、城镇职工基本医疗保险 江西省各设区市城镇职工基本医疗保险缴费情况对比：南昌 景德镇 萍乡 九江 新余 鹰潭 赣州 吉安 宜春 抚州 上饶个人
4、 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2 % 2% 2 % 2%单位 6% 6% 6% 7% 7% 6% 6% 6% 6% 6%合计 8% 8% 8% 9% 9% 8% 8% 8% 8% 8%2010 年 全省人均筹资额 ： 元2017/2/24 10 1、城镇职工基本医疗保险 3）医疗保险待遇 （全省两档，设区市统一） 个人帐户 :个人缴费的 2%全部计入个人帐户 ,单位缴费的 30%,计入职工个人帐户。 全省分两档：退休年龄以下 或 退休年龄以上 或 统筹基金：单位缴费的 70%建立统筹基金。 2017/2/24 11 1、城镇职工基本医疗保险 （ 3）医疗保险待遇（统帐结合方式：版
5、块式、三段通道式、三金式） 1 2 3 个人帐户 统筹基金 门诊医疗 住院医疗 起付线 门诊特殊 慢性病 2017/2/24 12 1、城镇职工基本医疗保险 （ 3）医疗保险待遇 2010年实施市级统筹之前各设区市起付线情况： 设区市 鹰潭 上饶 抚州 萍乡 景德镇 吉安 九江 在职 500 600 350 500 635 600 500 退休 400 480 250 350 445 600 300 再次 住院 医疗机构 一级 二级 三级 南昌在职 500 600 700 南昌退休 450 550 650 新余在职 250 350 400 新余退休 150 210 240 赣州 300 500
6、 700 宜春在职 350 500 700 宜春退休 210 300 420 2017/2/24 13 1、城镇职工基本医疗保险 （ 3）医疗保险待遇 最高封顶线：年度内统筹基金赔付给参保人员的最高限额，也就是一年内个人可以报销的最高限额。 2017/2/24 14 1、城镇职工基本医疗保险 （ 3）医疗保险待遇 2010年市级统筹前各设区市最高封顶线情况： 设区市 南昌 鹰潭 新余 萍乡 赣州 宜春 吉安 九江 抚州 景德镇 上饶 封顶线 4 3 4 4 （万元） 2017/2/24 15 1、城镇职工基本医疗保险市级统筹 起付标准、报销比例 （ 2选 1）、最高支付限额： 医疗机构：一级
7、二级 三级 起付标准： 200 400 600 报销比例： 95% 90% 85% 医疗机构：一级 二级 三级 起付标准： 300 500 700 报销比例： 98% 95% 90% 最高支付限额： 6万元 （全省一致） 2017/2/24 16 1、城镇职工基本医疗保险 住院医疗保险 (单建统筹 ) 缴费： 职工平均工资的 3%或 5%两种模式 待遇： 不设立个人帐户，门诊医疗费用自付。 （ 3%）适用于困难企业财政全额补助参保。 （ 3% 和 5%）两种模式待遇同城镇职工基本医疗保险统账结合模式。 2017/2/24 17 1、城镇职工基本医疗保险 2010年全省城镇职工基本保障情况： 参
8、保人数： 中：院保险 职职工 休人员 基金收入： 基金支出： 2017/2/24 18 1、城镇职工基本医疗保险 医改（职工医疗保险）目标任务： 2011年： 实现市级统筹； 覆盖率达到 92%以上； 最高支付限额达到 5万元以上； 国有困难企业、困难农林水企事业单位、农垦企业、城镇大集体企业由财政全额补助参保。 2017/2/24 19 2、城镇居民基本医疗保险 发展历程： 2006年试点 2007年全面启动 2008年全面覆盖 2010年市级统筹 全省统一政策。 2017/2/24 20 2、城镇居民基本医疗保险 (1)覆盖范围 （全省一致） : 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居
9、民和学生、少年儿童。 2017/2/24 21 2、城镇居民基本医疗保险 筹资标准全省一致 （ 2 ）筹资标准（元） 成年人 未成年人 2 0 0 7 年 1 5 0 5 0 2 0 0 9 年 1 9 0 9 0 2 0 1 0 年 2 2 0 （ 2 6 0 ） 1 5 0 2 0 1 1 年 3 2 0 2 5 0（大学生和研究生执行未成年人标准）2017/2/24 22 2、城镇居民基本医疗保险 2007 年 中央财政补助 省财政补助 市财政补助 县财政补助 成年人 20 元 42 元 6 元 12 元 未成年人 20 元 14 元 2 元 4 元 2009 年 中央财政补助 省财政补
10、助 市财政补助 县财政补助 成年人 40 元 42 元 6 元 12 元 未成年人 40 元 14 元 2 元 4 元 2 0 1 0 年 中央财政补助 省财政补助 市财政补助 县财政补助 60 元 42 元 6 元 12 元 2 0 1 1 年 中央财政补助 省财政补助 市财政补助 县财政补助 1 0 8 元 6 4 . 4 元 9 . 2 元 1 8 . 4 元 （大学生和研究生个人不缴费）2017/2/24 23 2、城镇居民基本医疗保险 城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭 60周岁以上老年人和未成年人，按筹资标准由财政全额补贴。 2017/2/24 24 2、城镇居民基本医
11、疗保险 (4)待遇水平统一 （全省一致） 门诊家庭补偿金 门诊特殊慢性病待遇（不少于 12种） 住院医疗待遇 未成年人风险补偿 2017/2/24 25 2、城镇居民基本医疗保险 （ 4 ）医疗保险待遇（ 2007 - 2 0 1 1 年） 2007 年 - 2 0 0 9 2 0 1 0 年 2 0 1 1 年门诊家庭帐户：成年人：筹资标准的 1 5 % 个人缴费 5 0 % （ 2 2 . 5 - 2 8 . 5 元） （ 50 元） 门诊统筹未成年人：筹资标准的 1 5 % 个人缴费 5 0 % （ 7 . 5 - 1 3 . 5 元） （ 15 元）住院待遇：起付线： 成年人（未成年人
12、） 统一 统一 一级医疗机构 1 0 0 元 1 0 0 元 二级医疗机构 3 5 0 元（ 3 0 0 ） 2 0 0 元 200 元 三级医疗机构 3 0 0 元 3 0 0 元最高支付限额：成年人 3 万元 未成年人 6 万元 6 万2017/2/24 26 2、城镇居民基本医疗保险 （ 4）医疗保险待遇（ 2011年）： 报销比例： 一级医疗机构 90% 二级医疗机构 75% 三级医疗机构 60% 2017/2/24 27 2、城镇居民基本医疗保险 （ 4）医疗保险待遇： 未成年人风险补偿： 因疾病或意外伤害事故死亡的，一次性支付死亡补偿金 10000元。 发生意外伤害的门诊、住院医疗费，按住院的比例报销。 2017/2/24 28 2、城镇居民基本医疗保险 2010年全省城镇居民基本保障情况： 参保人数： 基金收入： 基金支出： 2017/2/24 29 2、城镇居民基本医疗保险 医改（城镇居民医疗保险）目标任务： 2011年： 实现市级统筹； 参保率 92%以上； 大学生参保率 100%； 城镇中小学生参保率 90%以上； 政策范围内住院费用支付比例达到 7
