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1、1卒中单元模式下综合治疗脑卒中吞咽障 碍效果评估作者：池丽芬，池万章，易兴阳，周强，林静【摘要】 目的 ：探讨卒中单元模式下综合治疗脑卒中后吞咽障碍的效果。方法 ：将在我院神经科卒中单元病房及普通病房住院，洼田氏饮水试验评价在级及以上的脑卒中患者作为研究对象，普通病房组患者按照中国脑血管病的防治指南进行处理及常规基础护理，卒中单元组患者在此基础上采用综合治疗。治疗 34周后比较二组吞咽障碍的疗效、肺部感染发生率及近期预后。结果：卒中单元模式下综合治疗吞咽障碍，痊愈 24 例，有效 90 例，无效 26 例，总有效率为 81.4%，明显高于普通病房组（P 0.05）。卒中单元组肺部感染 43 例
2、，感染率为 30.7%，而普通病房组肺部感染 72 例，感染率为 50.7%，二组比较差异有显著性（P 0.05）。治疗 34 周后卒中单元组患者 NIHSS 评分明显降低，BI 明显增高，与普通病房组患者比较差异有显著性（P 0.05），近期预后好。结论 ：卒中单元模式下综合治疗脑卒中后吞咽障碍效果明显，肺部感染率低，近期预后好。 【关键词】 脑卒中；吞咽障碍；卒中单元；治疗Abstract: Objective: To assess the effect of combined theray on dysphagia of cerebral infarction patients in s
3、troke unit. Methods: Cerebral infarction patients with dysphagia were divided into stroke unit group and general ward group. The patients in stroke unit group received standard therapy and swallowing function training，and those in the the general ward group received ordinary treatment。The swallowing
4、 function， pulmonary infection， Barthel Index (BI) and the National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) of the two groups were evaluated before and after 3-4 weekstreatment. Results: The effective rate of dysphagia in stroke unit group was 81.4%， which was higher than that in the general ward g
5、roup (P 0.05). NIHSS and the rate of pulmonary infection in the stroke unit group was lower than that in 2general ward group (P 0.05)，but BI was higher (P 0.05). Conclusion: Combined theray on dysphagia of cerebral infarction patients in stroke unit can significantly improve swallowing function and
6、reduce the rate of pulmonary infection and neurological defects.Key words: cerebral infarction；dysphagia；stroke unit；theray吞咽障碍是脑卒中后较常见的并发症，其发生率高达 51%73%1-2，常引起吸入性肺炎、营养不良，严重者易窒息，甚至死亡，严重影响脑卒中患者的预后和生存质量，因此早期积极治疗脑卒中后吞咽障碍可降低并发症的发生，有利于神经功能的恢复。卒中单元是针对住院卒中患者的一种新型病房医疗管理模式，有一个合作的医、技、护理团队，国内外的研究3均表明：治疗脑卒中最有效的
7、方法即为卒中单元。现将在我院卒中单元住院的脑卒中后吞咽障碍患者进行综合治疗，并与同期在我院神经内科普通病房住院的脑卒中患者进行比较，评估卒中单元模式下综合治疗脑卒中后吞咽障碍的效果。1 资料和方法1.1 一般资料取自 2007 年 7 月至 2008 年 8 月入住我院神经内科卒中单元病房和普通病房的急性脑卒中患者，脑卒中的诊断符合第四次全国脑血管会议的诊断标准，全部病例均经头颅 CT 和(或)MRI 检查证实，意识清楚，无明显认知功能障碍及听理解障碍，能配合康复训练，均具有饮水呛咳、吞咽障碍等症，洼田氏饮水试验评价在级及以上患者。共有 282 例患者入选，其中卒中单元组 140 例：男 85
8、 例，女 55例，年龄 4085 岁，平均（70.720.8）岁，脑出血 39 例，脑梗死 101 例；普通病房组 142 例：男 85 例，女 57 例，年龄 4185 岁，平均（69.820.3）岁，脑出血 40 例，3脑梗死 102 例。二组患者在年龄、性别、卒中类型、卒中的严重性及吞咽障碍的严重性等方面比较，差异无显著性，可比性好。1.2 治疗方法对普通病房组的患者按照中国脑血管病的防治指南进行处理及常规基础护理，卒中单元组患者在此基础上采用以下综合治疗。1.2.1 心理治疗：脑卒中患者经常产生紧张、悲观、厌食甚至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信心，所以有必要调整患者心态，给予安慰，
9、尽量和患者沟通，认真做好患者及家属的饮食宣教工作，告知其饮食内容、范围及注意事项，营造轻松、愉快、整洁的进食环境。1.2.2 基础训练：用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、舌部等；发音训练：患者张口发“a”音，并向两侧运动发“yi”音，然后再发“wu”音；舌部运动：患者将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转添上唇，抵压硬腭部；咽部冷刺激与空吞咽：用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作；呼吸道的训练：深吸气-憋气-咳出，配合吹纸片，皱眉，鼓腮运动，训练每日 1 次，每次 30 min。1.2.3 摄食训练：经过基础训练以后，逐步进入摄食训练，摄
10、食训练前后认真清洁口腔，选择适宜体位，注意食物的性状及进食的一口量。一般选择半卧位及坐位下配合头颈部运动的方式进食。按“先易后难”的原则，以密度均一、有适当的黏性、不易松散且爽滑、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留的食物为选择，如蛋羹、菜泥、冻状酸奶等半固体食物，逐渐增加固体食物。每口的进食量以一小汤匙4为宜，进食速度不要过快，每进食一口后，要让患者反复吞咽数次，每日 35 次。1.3 卒中的严重性和近期预后的判断采用神经功能缺损评分(用 NIHSS 量表)及 Barthel 指数（BI）评分。分别在入院时及病程的第 34 周进行评分。1.4 疗效评估1.4.1 肺部感染发生率：住院期间密
11、切观察有无肺部感染，如果发生立即作肺CT、痰培养等检查，并积极进行治疗。1.4.2 洼田饮水试验4：让患者饮温水 30 mL，观察饮水情况，根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。评定标准：I 级：能 1 次饮完 30 mL 温水，无呛咳、停顿；II级：分 2 次饮完，无呛咳、停顿；III 级：能 1 次饮完，但有呛咳；IV 级：分 2 次或 2次以上饮完，也有呛咳。V 级：屡屡呛咳，难以全部饮完。分别在入院时及治疗34 周评估。1.4.3 疗效标准4：治疗 34 周后根据洼田饮水试验结果来评定，分为痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为 I 级；有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定为IIIII 级；
12、无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评定为 IVV 级。1.5 统计学处理方法计量资料采用 t 检验；计数资料采用 x2 检验。 2 结果 5卒中单元模式下综合治疗脑卒中后吞咽障碍疗效见表 1。从表 1 中可见，卒中单元模式下综合治疗卒中后吞咽障碍总有效率为 81.4%，明显高于普通病房组（P 0.05）。卒中单元组肺部感染 43 例，感染率为 30.7%，而普通病房组肺部感染72 例，感染率为 50.7%，二组比较差异有显著性（P 0.05）。治疗 34 周后卒中单元组患者 NIHSS 评分明显降低，BI 明显增高，与普通病房组患者比较差异有显著性（P 0.05），近期预后好。3 讨论吞咽障碍
13、是急性脑卒中的常见并发症，可表现为发音困难、构音障碍、自主咳嗽异常、流涎、吞咽后呛咳、吞咽后声音改变等各种异常。脑卒中后吞咽障碍发生率高，预后不良。有文献5报道，吞咽障碍还是脑卒中患者死亡的独立危险因素，近 1/3 神志清楚的脑卒中患者因吞咽障碍在 6 个月内死亡，而无吞咽障碍患者的病死率不超过 10%。因此，对脑卒中患者的吞咽功能早期评估并积极处理具有重要的临床意义。近年来， 随着康复医学的进步，人们对脑卒中引起的吞咽障碍越来越重视，治疗手段也越来越多，通过早期积极治疗大部分的患者可以得到恢复或症状减轻，能改善患者吞咽功能，减轻患者痛苦。早期、科学及合理的吞咽康复训练， 一方面能提高中枢神经
14、系统的可塑性或修复能力； 另一方面还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩。卒中单元是指改善住院卒中患者的医疗管理模式，专为卒中患者提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育、提高疗效的组织系统。针对住院的卒中患者住院期间的管理，卒中单元体现对患者的人文关怀，体现了以人为本。它把患者的功能预后以及患者和家属的满意度作为重要的临床目标，卒中单元有6一个合作的医、技、护团队，提倡早期活动、康复及早期的护理干预等，目前认为治疗脑卒中最有疗效的方法为卒中单元3，卒中单元组患者生活能力、神经功能评价、社会功能评价、对医院的满意度均优于普通组6。2005 年中国脑血管病防治指南建议：收治脑血管病的医院应
15、该建立卒中单元，卒中患者应该收入卒中单元治疗。吞咽功能训练的前提是在患者的全力配合下进行。脑卒中后患者发生了较大的心理变化， 多数患者出现焦虑、忧郁和悲观心理，故我们对卒中单元住院的脑卒中后吞咽障碍患者先通过心理治疗，增强患者对康复的信心，再进行基础训练和摄食训练。结果显示：卒中单元模式下综合治疗吞咽障碍，总有效率为 81.4%，明显高于普通病房组，肺部感染率低于普通病房组。同时发现卒中单元模式下综合治疗 34 周后患者神经功能改善，生活活动能力明显提高，近期预后优于普通病房组。总之，卒中单元模式下综合治疗脑卒中后吞咽障碍效果明显，不但可加强患者吞咽功能恢复， 同时也大大减少了并发症， 有效防
16、止误吸， 使患者恢复经口吞咽进食， 及时得到足够营养， 增强生活信心， 促进疾病全面恢复， 从而提高了生活质量，值得临床推广。【参考文献】1Mann G,Hankey G,Cameron D.Swallowing function afterstroke.Prognosis and prognostic factors at 6 monthsJ.Stroke,1999, 30(4):744-748. 2Paciaroni M,Mazzotta G, Corea F,et al. Dysphagia follow-ing strokeJ. Eur Neurol, 2004, 51(3):162-167.3Govan L,Weir CJ,Langhorne P, et al. Organized Inpatient(Stroke Unit) Care for Stroke J. Stroke , 2008,39(5):2402-2403.4何静杰,崔
