右半结肠与左半结肠肿瘤性肠梗阻一期切除吻合的比较

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1、1右半结肠与左半结肠肿瘤性肠梗阻一期 切除吻合的比较作者：曹锋 王亚军 李非 方育 李昂 李嘉 张钰鹏 孙家邦【摘要】 目的：比较右半结肠与左半结肠癌肠梗阻一期切除吻合的近期结果。方法：回顾分析 80 例结肠癌肠梗阻行一期切除吻合患者的临床资料。结果：37 例右半结肠癌及 43 例左半结肠癌肠梗阻患者行一期手术，2 组患者平均住院时间为（31.612.8） d vs （29.614.8） d，P=0.518，平均住院费用为（52 794.960 804.3）元 vs （50 192.839 727.4）元，P=0.817，并发症率分别为 21.6%（8/37） vs 25.6%（11/43）

2、，P=0.678，死亡率为 5.4%（2/37） vs 2.3%（1/44），P=0.593，差异均无统计学意义。2 组中各有 1 例发生吻合口瘘。结论：一期切除吻合对右半或左半结肠癌肠梗阻者同样安全。左半结肠吻合前，充分的结肠减压是必须的。 【关键词】 结肠肿瘤肠梗阻切除吻合【ABSTRACT】 Objective: To compare the short-term result of one-stage resection and anastomosis for patients with acute complete obstruction of the right and left

3、colonic carcinoma. Methods: The clinical data of 80 patients undergoing emergency one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction for left and right colonic carcinoma were retrospectively analyzed. Results: Thirty-seven patients were operated on for obstructive carcinoma of the rig

4、ht colon, the mortality was 5.4% （2/37）, the rate of complication was 21.6% （8/37）, the mean hospital stay andcost was （31.612.8） d and （52794.960804.3） Yuan RMB, respectively. Forty- three patients were operated on for obstructive carcinoma of the left colon. the mortality was 2.3% （1/43）, the rate

5、 of complication was 25.6% （11/43）, the mean hospital stay and cost was （29.614.8） d and （50 192.839 727.4) Yuan RMB respectively. There was one case of anastomotic leakage in both groups. There were no significant differences of mortality and the rate of complication of the two groups. Conclusions:

6、 One-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left 2colonic carcinoma can be performed as safely as in those with acute obstruction of right. Intraoperative decompression should be considered seriously in left colonic obstruction prior to the anastomosis following colonic res

7、ection.【KEYWORDS】 Colonic neoplasmIntestinal obstructionResectionAnastomosis一期切除吻合已成为梗阻性右半结肠癌的标准手术，但是对于梗阻性左半结肠癌的处理仍存在争议，具体的手术方式有分期手术、结肠全切或次全切除、术中结肠灌洗一期吻合等1。随着结肠手术肠道准备观念的转变，近年来发现无术中灌洗的术中减压对梗阻性左半结肠癌的治疗也是可行的2。总结 80 例梗阻性结肠癌一期切除吻合的体会，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2002 年 1 月2008 年 1 月首都医科大学宣武医院收治 80 例结肠癌梗阻患者行一期切除吻

8、合，37 例患者右半结肠癌伴梗阻，43 例患者梗阻性左半结肠癌。2 组患者男女比例为 21:16 和 22:21，平均年龄分别为（60.210.8）岁和（64.710.3）岁。所有病例均表现为腹痛、腹胀伴排气排便停止，以典型的肠梗阻症状急诊入院，X 线腹部平片提示低位机械性肠梗阻。患者入院后纠正水电解质紊乱，评价手术耐受性，美国标准协会（ASA）分级级，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分3 分，Karnofsky 评分60 分。术前结肠镜、钡剂灌肠或增强CT 明确梗阻部位，治疗 324 h 后症状无缓解行急诊手术，术中均诊断为结肠癌梗阻（为研究的需要，本研究左半结肠定义为结肠脾曲远端，包括上段

9、直肠）。2 组患者性别构成、年龄、内科基础疾病、白蛋白水平、病理类型及 Dukes 分期差异均无统计学意义（P0.05）。31.2 手术方法 右半结肠癌梗阻患者行常规右半结肠癌根治术；无根治机会者，行姑息切除，一期吻合。左半结肠癌梗阻者于一期吻合前行无灌洗的术中排便，降低结肠腔内压力，具体方法为：麻醉诱导后，给予头孢二代或三代抗菌素 1 次，按肿瘤治疗原则充分游离结肠及其系膜，于肿瘤远端用 Kocher 钳夹闭肠管、切断，患者左侧腹部加铺无菌单，将离断结肠大部分置入无菌塑料套（腹腔镜手术时视频线专用塑料套），塑料套远端放置于左侧台下污物桶内，于伤口左侧纵向拉无菌单隔离手术野与左侧台边，助手在靠

10、近梗阻近端结肠开口，将无菌套在开口近端系紧（不影响肠腔通畅），术者由远而近，由小肠至大肠，逐步把肠内容物排入塑料袋内，肠腔减压满意后，Kocher 钳夹闭结肠近端切除处，切除标本，移去加铺的无菌单和拉帘，助手更换手术衣和手套，术者更换手套，切割缝合器和闭合器行结肠侧侧吻合。若结肠高度胀气影响操作，则先于梗阻近端缝合荷包，周围用湿纱布保护，置入蘑菇头或双腔吸引器排气减压，尽量吸除肠腔内的粪汁和气体，收紧荷包缝线打结，然后再进一步游离肠管。 不常规放置腹腔引流管，乙状结肠切除或骶前切除用圆形吻合器经肛门行端端吻合，常规放置肛管，一般术后 34 d 拔除。术后应用二代或三代头孢菌素 34 d，鼓励患

11、者尽早下床活动。1.3 统计学处理 采用 SPSS14.0 统计软件包进行分析，并发症与死亡率的比较采用 2 式或 Fisher 精确检验，住院时问及住院费用比较采用 t 检验。P0.05 为差异有统计学意义。 2 结果全组患者均行一期切除吻合。右半结肠癌梗阻患者根治切除 32 例，姑息切除 5例；术后切口感染 3 例，肺部感染 2 例，泌尿系统感染 1 例，吻合口瘘 1 例，急性心肌梗死 1 例；死亡 2 例，1 例因吻合口瘘继发严重腹腔感染死亡，另 1 例死于术4后心肌梗死；并发症发生率及死亡率分别为 21.6%和 5.4%；平均住院时间及住院费用分别为（31.612.8） d 及（52

12、794.960 804.3）元。左半结肠癌梗阻者根治切除36 例，姑息切除 7 例；术后切口感染 4 例（其中 1 例切口裂开），肺部感染 5 例，泌尿系统感染 1 例，1 例吻合口瘘并发腹腔脓肿；1 例患者死于肺部感染呼吸衰竭；并发症发生率和死亡率分别为 25.6%和 2.3%，平均住院时间及住院费用分别为（29.614.8）d 和（50 192.839 727.4）元，2 组之间差异均无统计学意义（P0.05，表 1）3 讨论一般认为，行结肠切除吻合时如肠腔内充满粪便，则术后发生感染的机会大大增加，结肠一期切除吻合常伴有吻合口瘘、腹腔脓肿及切口感染的发生，但在急诊手术时对每例患者行肠道清洁

13、准备是不现实、不可取的。对于结肠梗阻，特别是左半结肠梗阻传统上行分期手术治疗。与一期切除吻合相比，分期手术存在以下缺点3：1）增加了住院时间及费用；2）患者需承受二次手术的风险及痛苦；3）生活质量明显下降；4）对于结肠癌致梗阻者，造瘘期间肿瘤进展丧失根治机会，5 年生存率明显下降。随着高效广谱抗生素及术中结肠灌洗的广泛应用，结肠全切除或次全切除等术式的开展，一期切除吻合的观点逐渐得到认可4-6。但是结肠灌洗需要大量液体，可能出现水电解质平衡紊乱及手术时间的延长。2005 年，1 篇随机对照试验结果表明吻合口瘘的发生与未行肠道清洁准备无确切关系7，至此，无术中灌洗一期切除吻合逐渐为人们接受2。左

14、半结肠癌急性肠梗阻一期切除吻合的安全保证在于快速、彻底而无污染的肠5减压。本研究所使用的“术中排便”的方法与彭淑牖等8所提倡的“远端减压法”相似，其特点在于：1）离断肠系膜之后，先切断“游离肠袢”的下端，以便充分利用拟切除的肠袢作为排便通道；2）在梗阻近端的减压口与污物桶间连接以腹腔镜视频线专用塑料套，进一步增加排污口与手术野间的距离，减少污染机会；3）排便前，于伤口左侧纵向拉无菌单隔离手术野与左侧台边，防止排便过程中肠内容物溢出污染手术野。关于术中排便一期切除吻合，本研究的体会是：1）重视围手术期处理，积极改善患者全身状况, 纠正水电解质酸碱平衡紊乱及低蛋白血症, 联合应用高效广谱抗生素；2

15、）术中结肠彻底减压是一期切除吻合成功的前提，在吻合之前一定要彻底将吻合口上方的肠内容物排净，并保证吻合口血运好，无张力及远端通畅；3）在吻合满意的前提下，引流管的放置并非必要，如条件允许，应尽量采用吻合器吻合，缩短吻合时间，提高吻合质量并减少污染机会。本研究的目的在于比较左半及右半结肠癌梗阻一期切除吻合的并发症发生率及死亡率有无差异，以说明一期切除吻合治疗左半结肠癌肠梗阻的安全性、可行性。统计显示，2 组患者的一般情况、营养状况、肿瘤类型及 Dukes 分期差异无统计学意义（P0.05）；一期切除吻合术后，2 组患者并发症发生率、死亡率相当，说明对于进行充分结肠减压者，急诊行一期切除吻合并不增

16、加患者的并发症发生率及死亡率，与国外的研究结果相似1。总之，对于结肠癌肠梗阻，在做好充分肠减压基础上，一期切除吻合不论在右半或左半结肠一样安全，无灌洗的术中排便是有效的减压方法。【参考文献】1 Hsu TC. Comparison of one-stage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colonJ. Am J Surg, 2005,189（4）:384-387.62 孙久运，张胜华，冯寿全，等.无术中结肠灌洗结肠减压在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中应用J.中国现代普通外科进展，2007，10（1）：72-74.3 Lee YM, Law WL, Chu KW, et al. Emergency Surgery for Obstructing Colorectal Cancers: A Comparison Between Ri