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1、全身麻醉中肺功能异常患者的肺保护性通气策略全身麻醉中肺功能异常患者的肺保护性通气策略鄞州人民医院麻醉科 唐红海摘要：摘要：目的 旨在肺功能异常病人在全身麻醉机械通气时应用肺保护性通气策略对术后肺功能的影响。方法 选择 2006 年 3 月2008 年 12 月在本院行全身麻醉的肺功能异常 老年病人 46 例，随机分为传统通气组（C 组）和肺保护性通气组（F 组） ，两组均采用 SMV 通气模式。C 组潮气量为 10ml/kg，不限制气道平台压及 PEEP；F 组潮气量为 6ml/kg，气道平台压不超过 30cmH2O，PEEP 为 8 cmH2O 起。记录所有患者诱导前及 CMV 后 0.5h
2、、1h、2h 及拔管前、拔管后 1h、24h 的动脉血气结果；机械通气期间的气道 平台压（Pplat） 、吸入峰值压（Ppeak） 、PEEP 及术后呼吸系统并发症。结果 CMV 后 0.5h、1h、2h 两组患者 PaO2明显升高（p0.05） ，且 F 组在各时段均明显高于 C 组（p0.05） 。拔管后患者PaO2高于诱导前。F 组通气后 2h 和拔管前 PaCO2明显高于 诱导前，F 组通气后 2h PaCO2明显高于同时段 C 组，而 PH 明显下降。F 组通气后 各时段Pplat及 Ppeak均低于 C 组，而 PEEP 设定明显高于 C 组。两组均无并发肺部 感染，但 C 组患者
3、平均咳痰天数（7.31.5 天）长于 F 组(4.91.3 天);需吸 氧时间也长于 F 组。结论 在全身麻醉的机械通气中应用肺保护性通气策略能有 效的保护原有肺功能障碍的患者的肺功能。关键词关键词 肺功能异常 全麻 机械通气 肺保护性通气全身麻醉过程中的机械通气是一种有创的呼吸支持，可诱发严重的呼吸机相关 肺损伤。本文旨在研究全麻中应用肺保护性通气策略对原有肺功能损害患者的 肺保护作用，报道如下： 1、资料与方法资料与方法 11一般资料 选择本院 2007 年 10 月2008 年 3 月有轻中度肺功能障碍且需 行全身麻醉的患者 46 例，其中阻塞性肺通气障碍 27 例，限制性肺通气 障碍
4、12 例，中度阻塞性肺通气障碍合并轻度限制性肺通气障碍 7 例。男 性 40 例，女性 6 例，中位年龄 706 岁。为减少手术对呼吸的影响，患 者均为上腹部开腹手术。 12方法 患者随机分为传统通气组（C 组）和肺保护性通气组（F 组）各 23 例，两组均采用 CMV 通气模式。C 组潮气量为 10ml/kg，不限制气道平 台压及 PEEP；F 组潮气量为 6ml/kg，气道平台压不超过 30cmH2O，PEEP 为 8 cmH2O 起，可允许性高碳酸血症。两组起始 FiO2 均为 50%， ，根据患者 PaO2调整 FiO2及 PEEP。记录所有患者诱导前及 机械通气后 0.5h、1h、2
5、h 及拔管前、拔管后 1h、24h 的动脉血气结果； 机械通气期间的气道平台压（Pplat） 、吸入峰值压（Ppeak） 、PEEP 及术后 呼吸系统并发症。其中 Pplat、Ppeak和 PEEP 由 Blease850 0 型麻醉机测得。13统计学处理 采用 SPSS13.0 软件进行统计分析，所有数据以s 表示。 组间比较采用多因素方差分析，组内差别用 q 检验。并发症发生率的比 较采用2检验。 2、结果结果 两组患者年龄、性别无统计学差异，且均顺利完成手术麻醉。机械通气后0.5h、1h、2h 两组患者 PaO2明显升高（p0.05） ，且 F 组在各时段均明显高于 C 组（p0.05）
6、 。拔管后患者 PaO2高于诱导前可能与术后吸氧有关。F 组通气后 2h 和拔管前 PaCO2明显高于诱导前，F 组通气后 2h PaCO2明显高于同时段 C 组， 而 PH 明显下降。由于 F 组表表 1 1 两种通气方式动脉血气比较 组别时间PaO2PaCO2PH 传统通气组诱导前87.37.340.33.77.340.23 （C 组）0.5h157.88.1* *36.33.17.390.26 1h161.67.8* *36.74.17.360.31 2h155.48,3* *35.04.27.420.21 拔管前93.76.746.83.9 7.310.19 拔管后 1h90.27.4
7、43.43.47.330.31 拔管后 24h95.46,9* *41.64.47.360.28 肺保护性通气组诱导前88.57,539.83.67.350.18 （F 组）0.5h195.36.8* *#43.75.17.330.25 1h198.77,6* *#45.64.67.330.20 2h200.36.3* *#53.65.6* *#7.310,24# 拔管前104.17.9* *#49.65.8* *7.340.27 拔管后 1h107.38.1* *#41.53.67.360.19拔管后 24h104.97.1* *#38.14.97.400.21注:* *与同组诱导前比较,p
8、0.05;#相应时间组间比较,p0.05 潮气量设定为 6ml/kg，F 组通气后各时段 Pplat及 Ppeak均低于 C 组，而 PEEP 设 定明显高于 C 组。两组均无并发肺部感染，但 C 组患者平均咳痰天数 （7.31.5 天）长于 F 组(4.91.3 天);需吸氧时间也长于 F 组。表表 2 两种通气方式对呼吸动力学的影响(cmH2O)组别时间(h)PplatPpeakPEEP 传统通气组016.41.322.43.44.50.3 （C 组）0.518.61.624.14.74.60.5 119.31.2#28.13.7#5.20.7 218.21.423.42.55.30.4
9、肺保护性通气组015.91.222.22.38.11.3* * （F 组）0.513.61.4* *17.82.3* *8.31.4* * 113.71.3* *17.22.1* *8.61.3* *213.11.4* *16.91.9* *#8.71.1* *注:#与同组 0h 比较,p0.05;* *相应时间组间比较,p0.053、讨论讨论 全身麻醉时机械通气不可避免，但近几年人们认识到高容量通气会导致 严重的肺泡血管屏障损坏和肺水肿，即所谓的“容量伤” ，1还能造成肺 气压伤、肺萎陷伤、肺生物伤等2。特别是阻塞性及限制性通气障碍患者的 肺功能较差，气道的不通畅使局部的肺组织在全身麻醉传统
10、机械通气时过度的膨胀或萎陷，气道压力极度升高，极易引起呼吸机相关肺损伤（VILI） ， 从而进一步影响患者术后肺功能的恢复。为了减少 VILI 的发生，机械通气 时应使更多肺泡维持在开放状态（维持一定呼气末肺容积水平） ，以减少肺 萎陷伤；为避免吸气末肺容积过高，就必须对潮气量进行限制，使吸气末肺 容积和压力不超过某一水平，以减少容积伤和气压伤；尽量降低吸入氧浓度， 减少炎性细胞的活化而引起的肺生物伤。肺保护性通气策略针对上述机制制 定机械通气参数，低（6ml/kg）的潮气量和较高（810 cmH2O）的 PEEP 使阻塞性及限制性通气障碍患者在较低的氧浓度下比传统通气组更能够完成 有效地气体
11、交换，这与肺保护性通气时更多的肺泡处以开放状态有关，生理 死腔的减少使血气分配系数更接近最佳状态；肺保护性通气组的气道平台压 和峰压明显低于传统通气组（p0.05） ，因而减少了肺容量伤、气压伤及萎 陷伤的产生。另外肺保护性通气还能降低肺和全身的炎症反应，改善肺的抗 氧化功能，调节肺组织中各类细胞的凋亡3，使患者减少肺功能损害的同时 更有利于术后肺功能的恢复，减少术后肺部并发症的发生。在本实验中虽然 两组患者均无肺部感染，但肺保护性通气组患者术后咳痰量及需吸氧时间低 于传统通气组。 大量文献报道肺保护性通气在治疗 ARDS 中取得了满意的效果，这是 肺保护性通气减少 VILI 有关。在全身麻醉
12、的机械通气中应用肺保护性通气 策略能有效的保护患者的肺功能，尤其是原有肺功能障碍的患者更应提倡应 用肺保护性通气策略。参 考 文 献 1 FODA D,ROLLD E,DREWS M, et al. ventilator-induced lung injury upregulates and activates gelatinases and EMMPRIN： attenuation by the synthetic matrix metalloproteinase inhibitor. prinomastar(AG3340)J.Am J Respir Cell Mol Biol.2001.25(6)：717-724. 2 詹庆元.王辰.呼吸机所致肺损伤与肺保护性通气策略J.中华医学杂志,2001.81(10)：635- 636 3 侯静静.朱蕾.肺保护性通气改善急性呼吸窘迫综合征预后的机制J.国际呼吸杂志, 2007.27(12)930-932
