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1、2012 年 5 月 22 日修订儿科入院评估床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期： 年 月 日 时 分入院方式：门诊 急诊 步行 抱入 平车 入院诊断： 费用支付：新农合医保保险 自费联系人姓名： 电话 与患者关系： 生命体征体温：T: : ; ;P 次/分; ; R: 次/分；BP: : mmHg身高： cm 体重： kg语言表达清晰 含糊 失语 方言 其它 意识精神清醒 嗜睡 朦胧 躁动 昏迷 平静 其它 呼吸正常呼吸困难 端坐呼吸气切插管吸氧呼吸机辅助其它 皮肤完整性正常 潮红 苍白 黄疸 发绀 皮疹 其它饮食食欲：母乳 部分母乳 人工喂养 普食 治疗饮食父母/ /患儿对疾病认 知
2、完全认知 部分认知 不认知活动休息活动能力：爬 做 站 走 卧床 其它 睡眠/休息型态： 正常 入睡困难 易醒排泄小便：正常 失禁 尿频 尿潴留 尿少 留置导尿管 其它 大便：正常 失禁 腹泻 便秘 过敏史无 有 不详 其他 住院经历：无 有；原因 地点：本院 外院入院护理指导 自我、环境介绍 住院须知/ 呼叫器使用 护理计划、措施 贵重物品保管 探视陪伴制度 医生查房时间 健康教育 预防跌倒、坠床讲诉者签字 执行护士： 日期/时间： 年年 月月 日日 2012 年 5 月 22 日修订出院小结及护理指导出院小结及护理指导出院日期： 年 月 日 时间： 出院诊断： 出科方式：步行 轮椅 平车 手术名称： 饮食：饮食注意事项活动与休息：活动与休息方式及注意事项出院用药：无 出院用药指导复诊：不需要 按医生要求复诊执行护士 ；日期/时间： 年年 月月 日日 时时 分分
