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1、超声超声导导航技航技术术在在婴婴儿中心静脉置管中的儿中心静脉置管中的应应用研究用研究韦华韦华 邓劲松邓劲松 钟志敏钟志敏 张日英张日英 李家胜李家胜 李波李波 梁真科梁真科广东省高州市人民医院麻醉科广东省高州市人民医院麻醉科 525200【摘要摘要】 目的 探讨超声导航技术在婴儿中心静脉穿刺中应用的价值。方法择期先天性心脏病手术患儿 60 例，随机分为超声导航组(组)和解剖标志组( 组), 每组均为 30 例, 超声组以超声图象定位、引导下穿刺颈内静脉, 解剖标志组则采用体表标志定位穿刺,分别观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间、穿刺并发症等指标。结果
2、 超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率显著高于解剖定位组（P0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均低于解剖定位组（P0.05）。结论 超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺可明显提高穿刺成功率、减少穿刺次数和穿刺时间，降低并发症发生率，是一种有必要开展的创新技术与手段。【关键词关键词】 超声超声；多普勒多普勒；导航导航；婴儿婴儿；中心静脉中心静脉；静脉穿刺术；解剖标志静脉穿刺术；解剖标志; ;；Application of central vein catheterization by ultrasonic navigation technique in InfantsWEI Hu
3、a,DENG Jingsong,ZHONG Zhimin,et al.Department of Anesthesiology, GAO-ZHOU PEOPLE Hospital . Guang-Dong 525200 CHINA【Abstract】Objective To evaluate using ultrasound navigation at cannulation of the central vein in infant. MethodsMethods 60 cases with congenital heart disease sheduled for selective su
4、rgery were randomly divided into two groups, ultrasonic navigation group (group) and anatomical landmark group (group), 30 patients in each group. In group , cannulation was performed by using ultrasound scanner.While the patientsinternal jugular veins(IJV) were cannulated by using the anatomical la
5、ndmark location in group .And overall success rate , first puncturing success rate , number of needle passed,time on catheter insertion and some severe complications were noted.Results The overall success rate and first puncturing success rate of group was significantly higher than group , number of
6、 needle passed and time on catheter insertion of group were significantly lower than landmark group .Conclusinon Using ultrasound localization at cannulation of the IJV can significantly increase cannulation success rate , shorten the number of attempts and cannulation time and reduce the incidence
7、of complication. Thus this technique was necessary to perform for clinic therapy.【Key words】Ultrasound;Doppler;Navigation;Infant;Central vein;Venipuncture；Anatomy landwark中心静脉插管作为危重及重大手术的病人围术期的补液、监测、治疗的重要途径，已被广泛应用于临床。传统的经颈内静脉行中心静脉插管方法仅能依据体表解剖标志进行定位穿刺，精确度不高。而婴儿由于其头大、颈短、颈内静脉细小等生理特点，更加大了穿刺置管难度，造成临床穿刺失败
8、率高、并发症多、妨碍手术顺利进行的难题。据文献报道使用标志法穿刺导致的失败率和并发症发生率分别高达35%和20%1，因此有必要为临床寻找一种完善的婴儿颈内静脉穿刺法，我们于2007年7月2009年7月，研究将超声导航技术应用于婴儿颈内静脉穿刺置管术中，并与传统的解剖标志定位穿刺法进行了对比观察，现报告如下。1.11.1 一般资料一般资料 择期先天性心脏病手术患儿 60 例，男 34 例，女 26 例，年龄19 天9 月(4.81.7)月，体重 2.58.5(5.082.37)kg，心胸比率0.510.03，其中 45 例患儿合并有轻至中度肺动脉高压，术前心功能 NYHA 分级级 39 例，级
9、21 例。以随机数字法分为超声导航组（组，n=30）和解剖定位组（组，n=30） ，两组患儿均无颈内静脉穿刺禁忌，所有病例均指定由拥有丰富颈内静脉穿刺经验的同一名麻醉医师操作完成。1.2 方法方法1.2.11.2.1 麻醉方法麻醉方法 全部患儿均采用单腔气管内插管，静吸复合全麻，无麻醉前用药。入室后肌注氯胺酮 46mg/kg、咪达唑仑 0.1mg/kg、阿托品 0.01mg/kg作基础麻醉。常规监测 ECG 及 SpO2，开放外周静脉。麻醉诱导采用静注芬太尼5g/kg、维库溴铵 0.2mg/kg，待呼吸消失后插入气管导管，接 Drager 麻醉机控制呼吸，右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管。1
10、.2.21.2.2 穿刺方法穿刺方法 超声引导使用日本HITACHI EUB6500型彩色多普勒超声仪，613MHz线阵探头。颈内静脉穿刺使用北京天地和协公司生产的中心静脉导管穿刺包。两组均采用右颈内静脉入路,且均采用5F双腔中心静脉导管,内径0.21G,长13cm。麻醉后患儿取30头低位，头稍偏向左侧，肩下垫一薄枕使颈部平展，操作者位于患儿头部右侧。超声导航组于穿刺前先调节好超声仪，调节深度、增益、速度标尺等、校正血管与声束夹角60，使血管显像尽量清晰，并用超声探头在右侧颈部搜查，明确颈内静脉位置、走行、宽度、血流情况、有无解剖变异、比邻关系、测量穿刺点至颈内静脉距离及进针角度等。然后以右乳
11、突与胸锁关节连线中点处为穿刺点，常规消毒铺巾，操作者左手将套有无菌保护套的B超探头垂直置于胸锁乳突肌下缘 ,紧靠穿刺点的内侧 ,移动探头，使穿刺点的颈内静脉清晰显示在屏幕中央，然后右手将穿刺针紧贴探头侧缘与超声束保持一致，经穿刺点于超声实时引导下沿颈内静脉走向进针,进针角度一般为3045,当针进入皮肤时在声像图上可清晰显示明亮的穿刺针，此时操作医师根据超声实时显像，在超声导航下沿着显像的静脉插入，在穿刺进针的过程中 ,注射器要求一直回抽用负压进针 ,当见到颈内静脉回声背侧有一等号样强回声光斑，同时注射器回吸血液通畅，表明穿刺针已进入静脉，停止进针，置入导引钢丝 ,退出穿刺针 ,用扩张器扩张皮下
12、组织，置入双腔中心静脉导管，最后超声复查，检查置管效果。解剖定位组采用传统盲插法操作，以右乳突与胸锁关节连线中点处颈动脉搏动外侧约0.2cm为穿刺点，针尖应指向病人同侧的乳头或同侧的乳突和胸锁关节中内1/3交点进针，针干与皮肤成3040，缓慢进针0.5cm1.5cm，回吸血液通畅，表明已进入静脉，之后解剖定位组的操作与超声导航组相同。1.2.31.2.3 观察项目观察项目 观察记录两组患儿在每次操作过程中的一次穿刺成功率、总成功率、穿刺次数、穿刺时间（从选择穿刺点到放入导引钢丝） 、并发症(如气胸、局部血肿、误入动脉等) 等指标。对发生以下情况的可认为穿刺失败：反复穿刺超过 6 针；穿刺时间大
13、于 30 分钟；误伤动脉后形成血肿或发生血气胸；需要通过其它入路或方法置入导管。1.2.41.2.4 统计分析统计分析 数据以均数标准差(xs)或百分数表示，所有资料经SPSS10.0 统计软件分析，计量资料采用 t 检验，计数资料采用 2检验，P0.05 表示差异有统计学意义。 2 2 结果结果2.12.1 两组患儿年龄、性别比、体重、NYHA分级、病种构成等一般情况差异均无统计学意义（P0.05） ，见表1。2.22.2 超声导航组婴儿均全部顺利完成颈内静脉穿刺、置管，一次穿刺成功率达93.3%（28例），穿刺次数最多2次，穿刺时间短，无穿刺相关并发症发生；解剖定位组有24例（80.0%）
14、成功完成颈内静脉穿刺，一次穿刺成功率仅为63.3%（19例），有6例在右侧反复穿刺失败，而改行颈外静脉或左侧颈内静脉穿刺后成功，穿刺时间最长超过30分钟。解剖定位组出现误伤动脉7例（23.3%），2例未形成血肿, 继续穿刺成功；4例（13.3%）形成血肿，其中3例更换穿刺部位后成功, 1例经颈外静脉穿刺成功，置管后对这7例患儿行超声检查，发现有2例患儿颈内静脉位于动脉前外侧，1例患儿未探测到右颈内静脉，超声组穿刺前定位时发现颈内静脉解剖变异1例。两组均没有气胸、神经损伤等并发症出现。超声导航组的穿刺总成功率、一次穿刺成功率明显高于解剖定位组（P0.01）；穿刺时间、穿刺次数、穿刺并发症发生率均
15、明显低于解剖定位组（P0.05），两组间比较差异有统计学意义。见表2。表 1 两组临床资料比较( XS)超声定位组（n=30） 解剖定位组(n=30)男/女 16/14 18/12 年龄(月) 5.11.95.01.8 体重(kg) 5.51.35.71.1 NYHA 分级(/) 19/11 17/13 临床诊断(例) VSD1213 VSD+ ASD 8 9 TOF 5 3 DORV 1 2TGA 4 3注：VSD：室间隔缺损；ASD：房间隔缺损；TOF：法洛四联症；DORV：右 心室双出口；TGA：大动脉转位。表 2 两组患儿颈内静脉穿刺结果比较( XS)组别 总成功率一次穿刺成功率 并发症发生率 穿刺次数 穿刺时间 (n=30) (%) (%) (%) (次) (min)组 100 93.3 0 1.20.3 2.80.9 组 80 63.3 23.3 3.61.1 5.21.2 P 值 0.01 0.01 0.05 0.05 0.05
