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1、安全生产事故案例分析汇编 1、某污水处理站清池作业中毒事故案例某污水处理站清池作业中毒事故案例 10 月 1 日，某污水处理站利用假日时间清理水池时，发生一起重大中毒事故,造成入池作业 和抡救人员 3 人死亡。 一、事故经过：公司技术发展部 9 月 28 日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处 理站宋某和周某，再配一名小工于 10 月 1 日至 l0 月 3 日进行清水池清理，并明确宋某全面 负责监护。10 月 1 日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午 l 时左右就开始清理清水池。 其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午 l 时 45 分，周某发现
2、徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主 施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理 站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接 应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某 挟起周某约离池底 50 公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m0.6m)，邵某身体 较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。 在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报 警“1
3、10”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼 吸器。45 分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。 结果，抢救无效，于当天下午 2 时 50 分三人全部死亡。 二、事故原因 1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工 未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直 接原因。 2、间接原因： 一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足， 违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有 害气
4、体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。 二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施 贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事 多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使 事态进一步扩大，造成三人死亡。 三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严 重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到 违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。 四是出事故当天，气温较高(31)，加速池内硫化氢挥发，加之池子
5、结构不合理(长 8.3 米， 宽 2.2 米，深 2 米，且封闭型，上面只留有 0.6m0.6m 的洞口和在边上留有的进出口管道)， 硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。 三、事故责任和处理建议 l、直接责任：按照该公司污水处理站污水处理治理的暂行规定 ，周某是负责污水处理的 运行操 作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池， 让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救 徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。 2、主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职
6、。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致 造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其 责任。 3、领导责任：l主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安 排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力， 对这起事故应负直接领导责任。建议对其给予行政记过处分。2总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职 工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对其二人分别给予行政 警告处分。 四、今后防范措施 l、要
7、认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改 和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严 肃处理，决不手软。 2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的， 要限期整改。 3、加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉 了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育 职工遵章守纪。 4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监 督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。 5、企业要添置必
8、要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的 性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防 护用具，并加强监护。 6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。2、江阴市松桥化工厂江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故重大火灾伤亡事故 1995 年 5 月 18 日下午 3 点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对 硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死 2 人，重伤 5 人，至 19 日上午又有 2 名伤 员因抢救无效死亡。 一、事故经过江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992 年 10
9、 月 10 日经江阴市经委批准更 名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年 11 月 21 日工商部门办 理企业法人申请变更登记注册。1994 年 2 月，该厂甲硫醇钠停产，同年 5 月份开始改造， 转产对销基苯甲酸，并于 1994 年 11 月至 95 年 1 月期间生产对硝基苯甲酸。1995 年 2 月 21 日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自 1995 年 3 月 1 日起至 2000 年 2 月 28 日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95 年 3 月北京世 桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理
10、、并对生产工艺 作了部分 改，重新招用操作工人，95 年 4 月下旬开始投产。5 月 15 日起正式投产。事故发生前，全 厂职工 32 名，其中生产车间操作工人均为 95 年 4 月后新进厂的外来劳动力。5 月 18 日下午 2 点，当班生产副厂长王全兴组织 8 名工人接班工作，接班后氧化釜继 续通氧氧化，当时釜内工作压力 0.75MPa，温度 160。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴 密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密 封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对
11、螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏， 且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的 2 只扳手交给在现场的工人 陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约 45 秒钟左右，则走到修理间前时， 操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之 外，其余 7 人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院 抢救过程中死亡，3 人重伤。 二、事故原因 1、直接原因经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密 封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料 (其成分主要
12、是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。 遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物 料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。 2、间接原因 (1)管理混乱，生产无章可循。松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理 制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年 3 月 1 日租 赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度 和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确
13、 如何处理，也没有任何安全防范措施。 (2)工人未经培训，仓促上岗。松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在 95 年 4 月中旬，最迟的一批人 5 月 15 日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项， 第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全 操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何 处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王 全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。 (3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条
14、件。松桥化工厂自 94 年 5 月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手 续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审 查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是 94 年 5 月非法订购的无证制造 厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料 与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。 三、责任分析 1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此， 王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。 2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化
15、工厂以来，没有制订出各项安全 管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开 工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条 例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的 发生应负有全面责任。 3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新 品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其 95 年 1 月初在向工商部门办理企业法人 94 年度年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲
16、酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合 同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别 是在 3 月 4 日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全 生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行， 使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关 部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满 才 对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。 四、处理建议 1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。 2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任， 而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。 3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内 外职务的处分。 五、整改意见这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企 业安全生产专项整治期间以及全省安
