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1、,11-1,病人的清洁护理,一、 口 腔 护 理,禁食、昏迷、高热病人,二、口腔护理技术,(一)口腔护理的适应证,(三) 口腔护理准备,3. 用物准备,治疗盘内备：治疗碗(内盛含漱口液棉球、弯血管钳、镊子)压舌板、治疗巾、纱布、漱口杯、吸水管、棉签等外用药：按需准备，常用有液状石蜡、冰硼散、锡类散西瓜霜、金霉素甘油、制霉菌素甘油等常用漱口溶液:见下表,二、 口腔护理技术,常用漱口溶液,操作要点1.取下义齿2.口腔黏膜有溃疡者可涂冰硼散、西瓜霜；口唇干裂者可涂石蜡油或唇膏,1.操作动作轻柔,特别是凝血功能较差的病人。 禁忌漱口 2.昏迷病人 张口器从臼齿处放入 血管钳夹紧棉球每次一个 棉球干湿适
2、中 3.长期使用抗生素者,观察口腔有无真菌感染。 4.传染病病人用物按隔离消毒原则处理。 5.义齿的处理（重要）,口腔护理注意事项,2011年专业实务(122124题共用题干)患者女，68岁。患大叶性肺炎，高热昏迷10天，10天内给予大量抗生素治疗。近日发现其口腔粘膜破溃，创面上附着白色膜状物，拭去附着物可见创面轻微出血。,122该患者口腔病变原因可能是A.病毒感染B.真菌感染C.维生素缺乏D.凝血功能障碍E.铜绿假单胞菌感染,答案：B,123为该患者口腔护理时，最适宜的漱口液是A.生理盐水B0.1醋酸C朵贝尔液D0.02呋喃西林E14碳酸氢钠,答案：E,124为该患者口腔护理时，下列操作错误
3、的是A.操作前后清点棉球个数B.用弯止血钳夹紧棉球，每次1个C.从磨牙到门齿纵向擦洗牙齿外侧面D.由内向外擦洗舌面E.擦洗毕，协助患者漱口,答案：E,2012年专业实务082为昏迷患者进行口腔护理时，不需准备的用物是A手电筒B血管钳C开口器D棉球E吸水管,答案：E,2013年专业实务014.患者男，29岁。因外伤致昏迷，需鼻饲。护士在晨晚护期间为其进行口腔护理的目的不包括A. 保持口腔清洁B. 清除口腔内一切细菌C. 清除口臭、口垢D. 观察口腔黏膜E. 预防并发症,答案：B,2013年专业实务095.患者男，89岁。因腹部隐痛来院就诊，门诊以腹痛待查收入院。患者身高160cm，体重40Kg，
4、意识清楚，生活基本不能自理。护士在晨间为其进行口腔护理时发现患者口腔粘膜充血糜烂，舌苔增厚，有假膜。此时护士应A.要求患者每次饭后均要刷牙龈B.要求家属加强照护，注意口腔清洁C.允许患者在不适时，自行清除假膜D.提供0.9%生理盐水漱口E.提供3%碳酸氢钠溶液漱口,答案：E,2014年专业实务（111114题共用题干）患者男，63岁。因脑外伤昏迷入院，给予降颅压及抗生素治疗。患者2周后出现口腔颊部黏膜破溃，创面有白色膜状物，用棉签拭去附着物后创面有轻微出血。111、该患者口腔病变的原因可能是A、维生素缺乏 B、真菌感染 C、病毒感染D、凝血功能障碍 E、铜绿假单胞菌感染,答案：B,112、为该
5、患者做口腔护理时，应选择的漱口液是A、0.9%氯化钠溶液 B、1%3%过氧化氢溶液C、0.02%呋喃西林溶液 D、1%4%碳酸氢钠溶液E、复方硼酸溶液113、口腔护理时开口器应从A、门齿放入 B、舌下放入 C、尖牙处放入D、臼齿处放入 E、侧切牙处放入,答案：D,答案：D,114、该患者有活动义齿，正确的处理方法是清洗后A、放入冷水中B、放入热水中C、放入乙醇中D、放入碘伏中E、放入过氧乙酸中,答案：A,二、头 发 护 理,二、头发护理技术,（一）床上梳发：头发打结时，30%乙醇湿润后梳顺；由发根梳至发梢。（二）床上洗发：在洗发过程中，如发现面色、脉搏、呼吸异常时应立即停止操作（三）灭头虱法3
6、0%的含酸百部酊：百部30g ,加50%乙醇100ml，再加纯乙酸1ml盖严48小时穿隔离衣、戴手套剪去的头发用纸包好烧毁,2012年专业实务113患者女，32岁。因剖腹产后卧床多日造成长发打结且粘结成团，护士欲帮其湿润疏通头发宜选用A清水B油剂C百部酊D生理盐水E30%乙醇,答案：E,2014年专业实务071、患者女，65岁。因脑出血致右侧肢体瘫痪。护士为其梳发，错误的操作是A、协助患者抬头，将治疗巾铺于枕头上B、将头发从中间分为两股，分股梳理C、梳发时由发根向发梢D、脱落的头发置于纸袋中E、打结的头发用30%乙醇湿润后慢慢梳理,答案：C,三 、皮 肤 护 理,二、 皮肤护理技术,操作要点：
7、1.淋浴和盆浴（1）调节浴室温度242，水温4045为宜（2）若为盆浴浸泡时间不超过20分钟（3）沐浴应在进餐1小时后进行（4）浴室不宜闩门（5）妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴（6）创伤、心脏病需要卧床休息不宜淋浴或盆浴。,二、 皮肤护理技术,操作要点：2.床上擦浴（1）水温5052为宜（2）穿脱衣服：一般情况下,先脱近侧，后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧，后脱患侧；穿衣服顺序相反。（3）在骨骼隆突部位用50%乙醇按摩,2011年专业实务057.患者男，65岁。左下肢膝关节置换术后，护士给其擦浴。擦浴程序错误的是A关好门窗，调节室温B. 先擦上身再下身C. 脱衣时，先健侧再患侧D穿衣时，先健侧再
8、患侧E保护自尊，注意遮挡,答案：D,2011年专业实务012患者女，81岁。生活无法自理，护士对病人进行按摩时使用了50的乙醇，其目的是A.消毒皮肤B.促进血液循环C.润滑皮肤D.去除污垢E.降低局部温度,答案：B,常见考点,不同浓度乙醇的作用总结：20%-30%乙醇：急性肺水肿时湿化给氧，从而降低肺泡内泡沫的表面张力；30%的乙醇：湿润、松解头发缠结；50%的乙醇：皮肤按摩；75%乙醇：皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒，供皮区的消毒；95%的乙醇：用于燃烧法消毒和静脉炎湿敷等,常见考点,不同情况下温度总结如下：鼻饲液为3840，床上洗发、沐浴水温、肝门坐浴为4045，温水擦浴为5052，热
9、水袋为6070,四、压疮的预防及护理,一、压疮发生的原因1.力学因素（1）压力：垂直造成压疮的最主要因素（2）摩擦力（3）剪切力2.理化因素刺激3.全身营养不良或水肿4.受限制的病人：保护具、石膏绷带等,2012年专业实务018压疮发生的原因不包括A局部组织长期受压B使用石膏绷带衬垫不当C全身营养缺乏D局部皮肤经常受排泄物刺激E肌肉软弱萎缩,答案：E,二、压疮的好发部位：好发于身体受压、缺乏脂肪组织保护，无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处。仰卧位：骶尾部侧卧位仰卧位坐位,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,避 免,避 免,避免,促进,增进
10、,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好”即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、营养好。同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,（三）压 疮 的 预 防,1.避免局部组织长期受压,(3)正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。,(2)保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。,(1) 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。,三、压疮的
11、预防,2.避免潮湿刺激大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布,三、压疮的预防,3.避免摩擦力和剪切力 协助病人翻身,避免拖、拉、推 半卧位时,应防止身体下滑使用便器时,应抬起病人腰骶部，不可硬塞、硬拉,三、压疮的预防,4.促进局部血液循环 手法按摩（50%乙醇） 电动按摩器按摩 红外线灯照射,三、压疮的预防,5.增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素的饮食适当补充矿物质，如口服硫酸锌，促进慢性溃疡的愈合,溃 疡 期,受压局部红、肿、热麻木或触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面紫红
12、色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大破溃,创面感染后脓液流出,浅层组织坏死溃疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,11-45,（四）压疮的分期,2011年专业实务(125126题共用题干)患者男，65岁。脑血栓致右侧肢体瘫痪卧床2年，因骶尾部皮肤破损而入院，入院后检查；破损处组织发黑，有脓性分泌物与臭味，面积为5cm6cm。,125.目前患者最主要的护理问题是A营养失调B.活动无耐力C.自理能力缺陷D.吞咽功能障碍E皮肤完整性受损,答案：E,126护理措施中正确的是A.按摩骶尾部B.每4小时翻身一次C.给予高脂低盐饮食D.清创后用无菌敷料包扎E，晨晚间用6
13、0清水床上擦浴,答案：D,2011年专业实务008.压疮瘀血红润期的主要特点是A.局部皮肤红、肿、热、痛B.皮下产生硬结C.表皮有水泡形成D.局部组织见新鲜创面E.浅表组织有脓液流出,答案：A,2013年专业实务078.患者女，60岁。因脑出血入院2周。目前患者意识不清，骶尾部皮肤发红，大小为3cm*3cm，未破损。患者的压疮处于A.淤血红润期B.炎性浸润期C.浅度溃疡期D.深度溃疡期E.坏死溃疡期,答案：A,瘀血红润期护理原则护理措施,炎性浸润期护理原则护理措施,溃 疡 期护理原则护理措施,压疮发生后,应在积极治疗原发病的同时,实施全身治疗,增加营养摄入,增强机体抵抗力,并加强局部治疗和护理
14、,（五）压疮的治疗及护理,三、压疮的预防及护理,去除致病原因,加强护理,防止压疮继续发展,增加翻身次数,避免潮湿、摩擦刺激,改善全身营养等,护理原则,护理措施,淤血红润期,保护皮肤,避免感染,小水泡,减少摩擦，防止破裂感染。大水泡在无菌操作下用注射器抽出泡内液体(不要剪去表皮),涂以消毒液，无菌敷料包扎。配合使用红外线或紫外线照射治疗。,护理措施,护理原则,炎性浸润期,轻者:清洁创面,红外线或紫外线照射,无菌换药法处理重者:清洁创面,去除坏死组织,保持引流通畅,促进创面愈合,解除压迫,清洁创面,去除坏死组织,促进肉芽组织生长,护理原则,护理措施,溃疡期,可用3%过氧化氢溶液冲洗创面,五晨晚间护
15、理,常见考点,1、正常人早晨起床后和晚上睡觉前做的事情即为晨晚间护理的内容2、取不同卧位时，与床面接触最紧密的部位，特别是骨骼隆突处，即是压疮的好发部位。,2013年专业实务025.护士为一级护理患者行晨、晚间护理的适宜时间分别是A. 诊疗开始前，晚饭后B. 诊疗开始后，晚饭前C. 诊疗开始后，晚饭后D. 诊疗开始前，下午4时后E. 诊疗间隙中进行，临睡前,答案：E,考题训练,1、为昏迷病人做口腔护理，取下的活动性义齿应放入A、热水中 B、冷开水中 C、酒精中 D、葡萄糖水中 E、碳酸氢钠溶液中,答案：B,考题训练,2、患者，女性，33岁，患白血病，长期使用抗生素，护士在评估口腔的过程中，应特别注意观察A、口腔黏膜有无溃疡 B、口腔有无特殊气味 C、口腔黏膜有无真菌感染D、口腔黏膜有无出血 E、口唇有无干裂,答案：C,考题训练,(36题共用题干)患者女性，82岁。昏迷，卧床4天。近日发现其骶尾部皮肤出现红、肿、热。但皮肤表面无破损。3、该期属于压疮的A、淤血红润期 B、炎性浸润期 C、浅度溃疡期 D、深度溃疡期 E、坏死期,
