第三十六章肥胖的康复

《第三十六章肥胖的康复》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第三十六章肥胖的康复（11页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、第三十六章 肥胖的康复肥胖症(obesity)是一组能量过剩状态的代谢症群，多余热量以脂肪形式储存于体内，超过正常生理需要量，逐渐演变为肥胖。单纯性肥胖是最常见的一种，是多种严重危害健康(如糖尿病、冠心病、脑血管疾病、高血压、高血脂症等)的危险因子，在其发病中起着或为病因、或为诱因、或为加重因素、或兼而有之的作用，综合康复措施包括饮食疗法、运动疗法、行为治疗等对其有明显的疗效。本章主要论述单纯性肥胖的康复问题、治疗原理及其康复措施。一、概述1、疾病概念 肥胖是指人体摄入热量多于消耗热量时，多余的热量以脂肪的形式贮存于体内，导致体重超常的一种营养不良状态，也可以认为是一种能量代谢的紊乱。正常男性

2、成人脂肪组织重量约占体重的 15%18%，女性约占 20%25%。随年龄增长，体脂所占比例相应增加。体重超重、肥胖和肥胖病三者在概念上略有差异。体重是包含人体所有脏器在内的重量如水、骨骼、肌肉等，超重通常指体重超出了“正常标准范围” 。经常运动的人或运动员其肌肉发达和骨骼强健，体重可以高出“标准范围” ，但并不意味着是肥胖；肥胖指脂肪组织在体内的过量蓄积。中年人运动锻炼减少，肌肉总量减少脂肪沉积，尤其腹腔脏器内脂肪增多腰围增粗，体重不变接近正常范围，也不能说不是肥胖；肥胖病指因肥胖导致了健康上的损害或出现了必须接受治疗的病理改变。所谓的健康损害是指有器质性合并症或饮食行为异常所致的病理改变。2

3、、分型（1）单纯性肥胖 无明显内分泌、代谢病病因。体质性肥胖：幼年起病，营养过度，脂肪分布于全身，脂肪细胞增生和肥大并存，限制饮食和加强运动疗效差，对胰岛素不敏感。获得性肥胖症：成年起病，营养过度和体力活动减少，脂肪分布于躯干四肢，脂肪细胞以肥大为主，饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可改善。（2）继发性肥胖症 继发于神经内分泌代谢紊乱基础上的肥胖。中枢性：下丘脑综合征，额叶综合征。内分泌性：胰岛病、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等。遗传性：Alstrom 综合征，Prader-Willi 综合征，Morgagni 综合征。药物性：长期应用皮质激素，雌激素，胰岛素，氯丙嗪、抗组胺

4、类药等都可使食欲亢进致肥胖。3、发病率 近 20 年来发达国家肥胖发病率明显上升，而发展中国家随着经济的发展和人口城市化趋势，超重和肥胖发生率也呈上升趋势。1989-1994 年的统计美国超重人口比例男性 40%，女性 25%；肥胖人口比例男性 20%,女性 15%。英国超重和肥胖发生率分别为 44%和 13%。1997 年加拿大的资料显示男性超重和肥胖人口比例为 57%，女性为 39%。日本 1998年的统计资料也显示超重和肥胖人群大约 2500 万人，占全国人口的 20.8%。中国根据1982、1989、1992 年 3 次全国营养调查结果，城市人群的超重和肥胖率分别为9.7%、12.0%

5、、14.9%，农村人群分别为 6.0%、7.5%、8.4%。1996 年上海成人肥胖率已达 13%，儿童达 11%，儿童超重率达 20%。据估算目前我国约有 7000 万肥胖患者。4、单纯性肥胖的发病机制（1）过多摄入 下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹对侧核(VMH)称饱中枢；另一对为腹外侧核(LHA)称饥中枢。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当饱腹感调定点异常（饱中枢对血糖的调节位点上升） ，或胰岛素分泌过多，或脑内氨基酸异常，神经元肽类激素等因素都会刺激摄食中枢，促进食欲亢进。（2）摄食行为异常 吃饭不定时，身边常

6、放有食物，零嘴不停，吃饭太快，喜吃干食等都是导致肥胖的因素。（3）运动不足 不仅使单纯的能量消耗减少，而且在肌肉组织，由于胰岛素抵抗性增大而直接导致糖耐量减低，诱发肥胖的发生。通过运动锻炼和饮食控制有利于肥胖的控制。（4）遗传 人类肥胖一般认为属多基因遗传，遗传在其发病中起着一个易发的作用，肥胖的形成与生活行为方式、摄食行为、嗜好等环境因素和社会心理因素相互作用有关。（5）热量产生异常 脂肪组织分为白色脂肪组织和褐色脂肪细胞，前者储存能量，后者产热升高体温，占全脂肪细胞的 1%，当棕色脂肪细胞功能低下时易致肥胖。5、合并症 肥胖是一种慢性疾病状态，其合并症的致残率和死亡率非常高，美国的一项调查

7、表明肥胖率与糖尿病的死亡率呈直线递增相关，肥胖致残和致死较高的合并症为脑血管意外、冠心病等。大量临床实践已证明，肥胖和超重至少会影响到人体的 9 个系统或脏器的功能紊乱或病变如血脂异常、型糖尿病、高血压、冠心病、骨关节病、不孕症、睡眠呼吸暂停综合征、胆结石、肿瘤（前列腺癌、乳癌、结肠癌等） 、抑郁症等。二、肥胖的康复问题继发性肥胖大多有原发疾病基础，临床上需采用药物、手术和调节内分泌等治疗手段，与康复相关的问题较少，不列为重点讨论。康复问题见表 36-1。表 36-1 肥胖病的康复问题康复问题 康复措施代谢功能障碍 主 要 表 现 为 糖 尿 病 （ 高 胰 岛 素 血 症 ） 和 血 脂 异

8、 常 （ 高 胆 固 醇 血 症 ，高 甘 油 三 酯 血 症 ， 低 高 密 度 脂 蛋 白 血 症 ） 。 其 基 本 原 因 是 能 量 物质 摄 入 过 多 而 运 动 不 足 导 致 消 耗 减 少 。 饮 食 控 制 的 同 时 ， 加 强 运动 锻 炼 纠 正 代 谢 紊 乱 具 有 显 著 效 果 。心血管功能障碍由 于 体 力 活 动 减 少 ， 体 重 的 增 加 ， 常 导 致 心 血 管 功 能 减 退 ， 高 血压 、 冠 心 病 ， 循 环 功 能 降 低 。 适 当 的 运 动 可 以 改 善 心 血 管 功 能 ，同 时 降 低 体 重 。呼吸功能障碍 阻 塞

9、性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 是 常 见 的 合 并 症 ， 肥 胖 病 人 脂 肪 堆 积 ，颈 部 相 对 较 短 、 粗 ， 上 气 道 口 径 小 而 松 软 ， 易 于 闭 陷 ， 阻 塞 气 流出 现 打 鼾 。 加 之 由 于 体 重 增 加 的 原 因 ， 使 得 胸 壁 顺 应 性 减 低 ， 增加 呼 吸 系 统 的 机 械 负 荷 ， 功 能 残 气 量 减 少 ， 肺 泡 通 气 不 足 ， 肺 血管 和 肺 泡 气 体 交 换 的 效 率 降 低 ， 吸 氧 能 力 下 降 ， 进 一 步 加 重 缺 氧症 状 。 除 了 运 动 减 肥 外 ， 呼 吸 功

10、 能 训 练 指 导 是 非 常 必 要 的 。骨关节炎 肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷，也可引起姿势、步态及整个运动系统活动的改变。膝关节炎发病率高，多呈现膝内翻畸形，使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上，表现为退行性改变。正确制定肥胖患者的运动处方，合理指导运动锻炼，注意保护负重关节避免损伤是减肥成功的关键。运动耐力降低 由 于 体 重 增 加 、 缺 乏 运 动 、 心 肺 功 能 减 退 等 因 素 势 必 导 致 全 身 运动 耐 力 即 持 续 进 行 全 身 体 力 活 动 的 能 力 减 退 ， 病 理 机 制 表 现 为 骨骼 肌 氧 化 代 谢 能 力 障 碍 ， 肌 肉

11、 萎 缩 ， 氧 化 酶 活 性 降 低 ， 骨 骼 肌 毛细 血 管 密 度 减 少 。 运 动 锻 炼 有 助 于 逆 转 这 种 病 理 过 程 ， 恢 复 运 动耐 力 。ADL 障碍 重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、骨关节炎等，导致运动系统功能障碍和运动耐力降低，影响日常生活活动和工作学习。在康复治疗方案中还应关注患者 ADL 能力的训练，采用运动疗法和作业疗法中的相关技术，指导患者。心理功能障碍 肥胖患者因其体形或外观、性功能障碍等因素常常伴有抑郁、自卑、饮食行为异常等心理功能障碍，同时社交活动范围也受到一定的限制。因此，心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程，也是治疗成功的

12、可靠保证。三、康复评估1、肥胖的判定 评价肥胖的标准是人为制定的，这一标准涉及到健康成人的标准值、年龄、性别、种族、骨骼类型及采用的诊断方法等因素。此外，随年代的不同可能也有变化。常用的描述脂肪含量的标准有：（1）脂肪含量 按体内脂肪的百分量计算，男性25% ，女性30%为肥胖。体脂量的测定有许多方法，其中密度测定法（多采用水下称重法）是多年来测定体脂量的“金标准” ，需特殊设备，结果受肺残气量、腹腔内气体及体液总量的影响。皮肤皱褶厚度测量一定程度上可以反映身体脂肪含量，且测量简便、可重复。常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人两处相加，男性4cm，女性5cm 即可诊断为肥胖。如能多处

13、测量则更可靠。（2）体重质量指数（body mass index, BMI） BMI=体重（kg）/ 身高 2（cm 2） ，国内参考标准 2427.9 为超重，28 为肥胖；国外多采用 2529.9 为超重，30 为肥胖，其中3034.9 为 1 度肥胖，3539.9 为 2 度肥胖，40 为 3 度肥胖。（3）相对标准体重 肥胖度（%）=（实际体重-标准体重）/ 标准体重100%；标准体重（kg）=（身高 -100） 0.9。肥胖度20% 为轻度肥胖，30% 为中度肥胖，40%为重度肥胖。（4）描述脂肪分布的标准 腰围和臀围比（West/Hip ratio）：WHR 0.9（男） ，0.8

14、（女） ，则为中心性肥胖，糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病的发病率较高。腹腔内脂肪和皮下脂肪面积比（V/S）：通过腹腔 CT 横断扫描计算。V/S 0.4 为内脏脂肪型肥胖；V/S 35kg/m 2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖病，并列入治疗对象。3、儿童肥胖标准 正常范围为标准体重 100%10%。轻度肥胖120%130%，中度肥胖130%150%，重度肥胖 150%以上。4、脏器功能障碍的评估 肥胖患者伴有合并症时，出现相应脏器的功能障碍，严重者影响日常生活活动能力和社会活动参与局限，评估内容可参见相关章节。四、康复治疗基础1、

15、康复治疗的原理（1）通过饮食控制减少能量的摄取。（2）通过运动锻炼增加能量的消耗，维持能量负平衡状态。（3）通过行为疗法纠正不良饮食行为和生活习惯，以巩固和维持饮食疗法和运动疗法所获得的疗效，防止肥胖复发。（4）根据患者的病情需要，适当选用药物治疗，增加疗效，增进患者的减肥信心。2、运动疗法的作用机制（1）改善脂质代谢水平，去除危险因素。运动时，肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加，可提高脂蛋白酯酶的活性，促进脂肪的分解；同时降低血中甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇水平，提高高密度脂蛋白胆固醇水平，减少脂肪在心脏、血管、肝脏等器官内沉积，预防血管粥样硬化及心脑血管病变。短时间大强度的运动主要由糖提供能量

16、，消耗多余的糖，防止其转化为脂肪，也有减肥作用。而中等强度长时间的运动主要由游离脂肪酸提供能量。这种耐力性运动可大量消耗热能，是肥胖症运动治疗的主要方式。（2）改善胰岛素受体功能，促进糖代谢。运动时，血胰岛素水平降低，而肌肉组织利用葡萄糖增加，反映了运动可增加肌肉组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素的抵抗。因此，运动对并发有高胰岛素血症或有胰岛素抵抗的肥胖患者有特殊的治疗作用。（3）增强运动能力和运动耐力，促进健康。运动可加强心肌收缩力，增加胸廓及膈肌的活动度，加深呼吸，增加肺活量，从而改善心肺功能，提高人体健康水平。五、康复治疗方法肥胖的康复治疗方法中，饮食疗法和运动疗法是治疗肥胖的最重要的、也是最基本的措施，行为疗法是实施这两项措施的基本保证，也是长期维持疗效、预防体重反弹的有效方法。适当配合药物治疗可以取得更佳的效果。1、饮食疗法 肥胖的饮食治疗是指通过限制能量的摄入，动员体内储存的能量释放，减少体内脂肪贮存量，减轻体重的一种治