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1、 新村镇新建小学 新村镇新建小学 表一 心理咨询预约表为使心理咨询更有效率，节约您的时间， 希望您在咨询前能详细提供如下资料， 我们承诺严格保密。你希望预约咨询时间 年 月 日 点 分姓 名 性 别 年 龄 E-mail 班 级 民 族 学生证号 学 校 新郑市新村镇新建完全小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ 学习困难 人际关系 适应问题 人格障碍 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁 情绪困扰 睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 其他 咨 你期待 新村镇新建小学 询
2、目 的 从咨询中得到什么样的帮助 ？咨 询 历 史 以前有没有做过咨询，得到什么结果？ 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？表二 临床资料收集表一、求助者的人际交往能力 新村镇新建小学 （一） （二） （三） （四）A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 不足 很差B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低C、心理承受力 好 一般 中等以下 差D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常二、求助者问题的所属类别感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它严重程度一般原因具体原因注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原
3、因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点）三、求助者一般情况纪录表求助者姓名 性别 年级 宗教、民族来访原因 对家庭的看法 早年回忆 健康及身体状况 体育活动 人际关系 自我描述 求助者其他资料 新村镇新建小学 表三 咨询师初诊接待记录表姓名： 性别： 年龄：编号： 日期： 来访者对其不适的主观描述（S）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O）咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P）咨询师签字： 新村镇新建小学 表四 第（ ）次咨询记录表来访者姓名日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果本次咨询讨论主题本次咨询师咨询目的本次会谈要点 新村镇新建小学 家庭作业下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动 新村镇新建小学 表五 心理咨询记录卡求助者姓名 性 别 年 龄咨询日期 咨询师 咨询次数内容印象问题 新村镇新建小学 处理备注 新村镇新建小学 表七 咨询终结记录表来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始时间 咨询结束时间：咨询总次数： 咨询结束原因结束时的状态咨询过程中的变化 新村镇新建小学 求助者的变化1 求助者自己的评估：2 前后心理测验的比对：3 求助者周围人士的评估4 社会适应的现实：5 咨询师的评估：今后注意事项及建议
