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1、脊柱结核化学治疗及外科治疗原则,太和医院脊柱外科王达义,一、前言,1、发病率：2000年卫生部第三次普查，我国人群结核细菌的感染率为44.56，其中活动性结核有451万人，有资料显示脊柱结核发病率约占结核病总人数的35，占肺外结核的15（13.5322.55万）。2、历史：在抗结核药物问世之前，脊柱结核的病程长约40个月，并发截瘫的死亡率为36，胸腰椎结核并发窦道者死亡率约46；在疗养院“治愈”出院后6年间，总死亡率高达60，为当时的不治之症。,二、药物的发现、使用,1944年证明链霉素(SM)对人结核病有效；1949年证明对氨柳酸（PAS）与链霉素联用可延缓耐药性的产生，从而开始联合用药法；
2、1952年发现异烟肼（INH）；1956年研究证实肺结核不住院治疗可行；1964年证明间歇疗法方案能获得与每日方案相同的疗效；1972年短程方案问世，使常规的疗程缩减一半，但疗效不减。,三、结核分枝杆菌的特性（1）,1.结核分枝杆菌是绝对需氧菌，氧分压高的环境（如肺）有利其代谢生长，故菌量高；骨关节结核病灶中氧分压较肺部低，因而菌量少。2.结核分枝杆菌在中性或偏中性环境代谢生长快，而骨结核病灶为碱性环境，不利其代谢生长，故菌量也少。,特性（2）结核分枝杆菌的代谢分类,快速繁殖菌（A菌群）：代谢活跃生长快速，除极少数耐药菌株外，均可被SM、INH、RFP甚至单用INH所杀灭。间断繁殖菌（B菌群）
3、：大部分时间处于代谢低下的半静止状态，但可在较短的时间内突然生长繁殖，利福平和异烟肼治疗有效，此菌群多在干酪样病灶中。慢速繁殖菌（C菌群）：生长慢，代谢低下，存在于巨噬细胞内，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程，吡嗪酰胺最有效。,完全休眠菌（D菌群）： 完全静止休眠的菌群，但其数量少，利福平有效。,四、常用化疗药物及特性,链霉素（SM）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，结核菌接触69h后有23d的延缓生长期；机理是干扰蛋白质合成，付反应有听力障碍、眩晕、肾功能伤害；用法750mg1.0/日。异烟肼（INH）：用药4h后能渗入骨病灶脓肿内，接触24h后有510d的延缓生长期；机理是干扰DNA合成，
4、偶有末稍神经炎，肝功损害；用法300mg/日。利福平(RFP)：用药8h后能渗入骨病灶脓肿内，接触69h后有810d的延缓生长期，机理是干扰MDNA合成，肝功损害,过敏反应；450mg600mg/日。,利福喷丁（RFT）：作用机理是MDNA合成毒副作用为肝损害；用法0.6/每周一次。吡嗪酰胺（PZA）：作用机理不明，副作用为尿酸血症，肝功损害；用法1.52.0/日。乙胺丁醇（EMB）：机理干扰RNA合成，视神经炎，用法对氨基柳酸（PAS）：干扰中间代谢；副作用有胃肠道反应，过敏反应；用法1015/日。丙硫异烟肼()：干扰蛋白质合成，胃肠道反应，肝功损害；用法750mg1/日,五、脊柱结核化疗原
5、则,遵循早期、联合用药，全疗程规则用药和适宜剂量的原则 早诊断、早治疗大多数脊柱结核患者可非手术治愈。,六、常用化疗方案,长程化疗（标准化疗）：INH+PAS头3个月加用SM，全疗程为1.5年， 20世纪50年代英国医学研究会总结多篇脊柱结核标准化疗，其治愈率为89，复发率3，死亡率1.4，此标准化疗的疗效为国外学者所肯定。短程化疗（详见后）,1、短程化疗方案：常用,优点：高效、毒副作用小、经济、药源充足、便于督导管理历史意义：Fox及Tom将之归纳为结核化疗发展的第六个里程碑，有人誉之为结核病治疗的金标准。具体方法（非常多） 1、INH+RFP69个月（最初两个月 SM,g.d），不手术；（
6、国外1979） 2、2SHRZ/6H3R3T1病灶清除术，（国内1998）,2、短程化疗方案的基本要求,在强化阶段至少联合两种以上全效杀菌药物如RFP和INH等；巩固阶段至少使用一种杀菌药物；全程督导管理是骨关节结核化疗和手术成功的关键。,短程化疗方案,3、耐药结核病处理指南,有关定义：耐药菌株结核病，简称DR-TB;指患者所排结核分枝杆菌已对一种或多种抗结核药物产生耐药的结核病。又分为原发耐药、初始耐药和获得性耐药。耐多药杆菌（MDR-TB）指患者至少对异烟肼和利福平产生耐药的结核病。产生原因：没有全程联合规则有效用药。耐药菌株发生率：中年组最高（4060岁起始耐药率22.9），青年组次之，
7、老年组最低；其中以耐R率增加最快；,2000年全国流调统计：初始和获得性 耐药率分别为18.6和46.5；初始和获得性耐多菌率分别为7.6和17.1；不同地区有明显差异，初始耐药率为1342.1，获得性耐药率为3866；耐多菌率分别为1543；耐药性的发生更趋向于一线抗结核药如链霉素、异烟肼、利福平，更趋向于对多种药物耐药，尤其是对异烟肼、利福平同时耐药的发生率较高；,MDR-TB如何预防治疗,新患者：在直接督导下采用至少头2个月使用4种药物（异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇或链霉素）的有效短程化疗（68个月）。老患者：专家认为大多数病例应在直接督导下使用WHO推荐的8个月标准复治方案（2S
8、HRZE/1HRZE/5HRE）；多数能有效。治疗原则（详见后）,耐多菌结核病的治疗原则,方案中至少包括23种敏感或未曾使用过的抗结核药联合用药；强化期最好由5种药物组成；巩固期至少3种药物；并发截瘫和窦道者应辅以手术；有条件者行药敏试验；非结核杆菌感染者对INH和RFP不敏感率达83.7，应注意。,七、近期疗效评估,按既定化疗方案用药24个月，一般情况无好转，疼痛未减轻或消失，被认为治疗无效；B超、ESR、血常规等检查。,八、抗结核药物毒副作用与处理,1、用药前注意事项：应熟知各种药物的毒副作用，掌握其适应证和禁忌证；详细询问病人有无药物食物过敏史、患者年龄、女病人有无怀孕；开始时常规检查肝
9、肾功能，乙、丙肝炎和HIV外，注意60岁以上患者有无糖尿病（患病率约为11.34）；,2、毒付反应分类,过敏反应：占付反应的60，严重的绝大多数是由利福霉素引起，出现时间多在用药后12个月内发生。 几乎所有抗结核药物均可引起皮疹。药物毒性反应：INH和RFP联用引起的肝损伤是它们“单”用的35倍；PZA可引起关节痛，氧氟沙星影响骨骼发育，儿童忌用。,脊柱结核的外科治疗 1、手术适应征选择 2、手术入路选择,一、发病特点： 是一种继发性病变； 脊柱结核在骨关节结核中占60%； 好发于儿童及青少年，男大于女，30岁以下占 80%； 以椎体结核占大多数，附件结核罕见； 腰椎最好发，其次胸椎、胸腰椎段
10、、颈椎、骶椎。 90脊柱结核病灶只有一处；10结核病灶在两处或 两处以上跳跃性病变；,二、临 床 表 现,1.起病缓慢。2.低热、盗汗、贫血、消瘦等。3.腰背痛：与病变部位一致，神经根受压时疼痛剧烈 ，易误诊为风湿。脓肿部位也可有疼痛；4.后凸畸形：比较常见，多见于胸椎，可为首发表现；5.神经症状：感觉及肌力减退，严重时瘫痪。,三、影象学检查,X线片：了解病变大致部位，可见椎体破坏塌 陷、椎间隙狭窄，显示椎旁及腰大肌脓肿阴影；早期正常，在发病数月椎体骨质受累达一定程度时才能显示出来；CT片： 可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨 ； MRI片：可早期诊断（临床症状出现3个月后，X片、CT片均
11、不明显时），了解局部病变性质，有否椎旁脓肿，判断脊髓受压情况及变性与否； B超：检查椎旁脓肿和腰大肌脓肿情况。,普通X光片和MRI片,CT片,四、诊 断,年龄（儿童与青少年。30岁以下占80）；症状：腰背部钝痛、姿势异常；体征：“腰背僵硬”、局部骨性畸形；X光片（非常重要） 、CT、MRI片（进一步明确）、B超（发现椎旁脓肿和腰大肌脓肿）；血象、血沉（非常重要）、PPD试验（强阳性）。,五、鉴别诊断,强直性脊柱炎：20多岁男性多见，有骶髂关节 炎 征象，无骨破坏及死骨，HLAB-27阳性；原发性椎间隙感染：发病急，发热，病情重（剧烈腰背痛），血沉和C反应蛋白升高明显。脊柱肿瘤：老年人，疼痛进行
12、加重，椎间隙正常。嗜酸性肉芽肿：儿童，胸椎，上下椎间隙正常，椎体压扁甚至消失，可多发。,六、治 疗,应明白：全身抗结核治疗是脊柱结核治疗的 根本疗法，绝大多数早期患者仅需采用非手 术疗法及规范的药物疗法既可治愈；手术对象：部分确诊较晚、药物治疗不满意的患者，病灶内残存难以吸收的干酪样坏死组织、死骨、肉芽等或者有脊髓压迫造成神经症状、脊柱不稳者、有明显脊柱畸形患者需辅以手术治疗。,具体治疗措施（1）,支持治疗；加强全身营养抗痨治疗：严格正规有效抗结核药物治疗；应特别注意耐药菌株病例，如发现药物治疗无效或不佳时应高度怀疑；局部治疗：制动 ，石膏床，局部穿刺注射。结核病灶清除术。,脊柱结核病灶清除术
13、（2）,手术指征：有窦道形成。单纯药物治疗效果不佳者。合并截瘫神经症状者。有明显死骨、死腔及较大脓肿形成。手术禁忌征：结核活动期和其他脏器结核活动期未控制者。有混合感染，未控制者。有其它情况不能耐受手术者。,手术的时机、入路、目的（3）,术前抗痨药物治疗时间：应在4周以上；有资料表明手术失败因术前化疗不规范者中，80是化疗时间不足4周者；术前不足4周的药物治疗很难达到抑制和控制体内结核菌的活动，很难使骨病变趋于静止或相对稳定；术式选择：结核病灶区位于椎管前方、椎体间，只有前路或侧前方入路，才能达到彻底病灶清除；有关彻底性问题：,有关彻底性问题：,病灶清除目的病灶内难以吸收的干酪样坏死组织（椎间
14、盘）、死骨、肉芽和脓液等；手术应达到的边界适当切除硬化骨至有新鲜出血即可；此时病变骨质周围结核性炎性病变所栓塞的血管已被清除，抗痨药已能进入病灶区；手术的彻底性是相对而言，不是病灶清除范围越大越好。,具体手术时机（4）,术前（最好）抗痨68周；病变局限，症状好转；中毒症状基本控制（体温低于37.5C）；血沉低于40mm/h，纠正贫血。,手术与单纯药物治疗的优缺点,单纯药物治疗：用药时间长，约2年，易造成肝损害，易产生耐药菌株，复发率高（约20）。手术治疗：病程短，用药时间短，约36个月，复发率低。可同时稳定病灶。,八、手 术 方 式,脓肿切开引流术；单纯病灶清除术；前路病灶清除+植骨融合术+内
15、固定(前后路)术；关于结核前路病灶清除植骨融合术： 1956年香港Hodgson.Stock首先报道，手术包括引流和清除脓肿、肉芽组织、感染骨和分离的椎间盘，直至新鲜出血的骨组织，并取自身髂骨植骨融合以维持脊柱稳定性。成为脊柱结核标准治疗方法。,现代病灶清除椎间植骨融合 内固定术的目的,病灶清除坏死椎间盘、干酪样物、死骨死腔；稳定病灶区脊柱，防治病理性脊柱骨折；矫正脊柱畸形。,病灶区金属内固定物与结核杆菌,TB在金属表面的粘附作用较弱；TB在金属表面形成的生物膜非常薄弱；TB不容易在生物膜下繁殖；钛合金生物相容性好；未见明显病灶区内固定物导致感染的报到。,儿童脊柱结核的特点及手术治疗,受累椎体的骨垢破坏或者破坏不均匀，使得椎骨生长发育失衡，病变愈合后随着小孩生长发育而逐渐引起脊柱的畸形；因此，建议在病变区内前后联合手术融合，以防止出现脊柱畸形的发生。,手术入路及手术方式,1、单纯前路病灶清除术2、前路病灶清除术植骨融合术3、后路矫形内固定前路病灶清除术4、前路病灶清除术植骨融合内固定术5、一期前路病灶清除术二期后路矫形植骨融合内固定术,病例1：腰45椎结核术前X光平片,
