《特种设备使用单位现场安全监督检查记录表、登记台账、安全管理和作业人员登记台账、基本情况调查表》由会员分享，可在线阅读，更多相关《特种设备使用单位现场安全监督检查记录表、登记台账、安全管理和作业人员登记台账、基本情况调查表（19页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、附录A （资料性）特种设备使用单位现场安全监督检查记录表A.1 特种设备使用单位现场安全监督检查记录表特种设备使用单位现场安全监督检查记录表表格格式如下：表A.1 特种设备使用单位现场安全监督检查记录表受检单位：序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1安全管理机构及制度安全管理机构或配备专兼职安全管理人员情况1.查看特种设备安全管理机构设置相关文件。2.查看特种设备安全管理人员任命相关文件。3.查看安全管理人员的证件是否在有效期内，是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2安全管理制度和岗位责任制度建立情况查看是否有特种设备安全管理制度相关文件。3应急专项预
2、案建立及演练情况1.查看是否有特种设备事故应急预案。2.查看是否有应急演练相关见证材料（包括文字材料、图片、影像资料等）。4设备档案设备档案建立情况至少抽查2台（套）特种设备，查看是否按台（套）建立技术档案。5定期检验情况至少抽查1台（套）特种设备：1.查看是否有定期检验报告，核实设备是否在检验有效期内。2.查看定期检验合格标志是否置于显著位置。6日常维护保养或自行检查情况至少抽查1台（套）特种设备，查看是否有维护保养或自行检查记录。表A.1特种设备使用单位现场安全监督检查记录表（续）序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员7作业人员作业人员持证情况至少抽查当班2人：1.
3、查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。8特种设备作业人员培训情况查看是否有特种设备作业人员培训记录。9双重预防体系建设特种设备安全双重预防体系建立情况查看是否有企业风险点台账和“双公示”牌（栏）。填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日A.2 锅炉使用情况检查记录表锅炉使用情况检查记录表表格格式如下：表A.2 锅炉使用情况检查记录表受检单位： 检查设备名称： 使用登记代码： 序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1作业人员作业人员持证情况至少抽查当班2人
4、：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉是否有使用登记证。2.查看锅炉是否有定期检验报告，核实锅炉是否在检验有效期内。3安全附件及安全保护装置安全阀校验情况至少抽查1个安全阀，查看安全阀是否有校验报告，核实安全阀是否在校验有效期内。4压力表检定情况至少抽查1个压力表，查看是否有压力表检定证书，核实压力表是否在检定有效期内。表A.2锅炉使用情况检查记录表（续）序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查
5、记 录检查人员5安全附件及安全保护装置水位计运行情况至少抽查1个水位计，查看是否有最高、最低和正常安全水位标记。2.查看水位是否在最高、最低水位之间。6温度测量装置校准情况至少抽查1个温度测量装置：1.查看是否正常显示温度。2.查看是否有校准报告，核实是否在校准有效期内。7锅炉运行锅炉运行记录情况至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉运行记录是否建立。2.查看是否有交接班人员签字。8水（介）质处理锅炉水(介)质处理定期检验情况至少抽查1台锅炉，查看是否有锅炉水(介)质处理定期检验报告，核实是否在检验有效期内。9节能环保锅炉节能环保标准执行情况至少抽查1台锅炉：1.查看锅炉使用登记证，核实锅炉是否属于禁
6、止新建或淘汰范围（见注）。2.查看锅炉是否有能效测试报告。3.查看能效测试报告中是否标明锅炉主要大气污染物初始排放浓度。填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日注： 1.山东省人民政府关于印发山东省打赢蓝天保卫战作战方案暨2013-2020年大气污染防治规划三期行动计划（2018-2020年）的通知：全面淘汰10蒸吨/小时及以下燃煤锅炉；县级及以上城市建成区不再新建35蒸吨/小时以下的燃煤锅炉；7个传输通道城市基本淘汰35蒸吨/小时以下燃煤锅炉。2.关于印发山东省推进煤炭清洁高效利用实施方案的通知：7个传输通道城市2019年年底前基本淘汰35蒸吨/小时以下燃煤锅炉，2020年年底前实现全部淘
7、汰；青岛、烟台市城市建成区2020年年底前基本淘汰35蒸吨/小时以下燃煤锅炉。A.3 压力容器使用情况检查记录表压力容器使用情况检查记录表表格格式如下：表A.3 压力容器使用情况检查记录表受检单位： 检查设备名称： 使用登记代码：序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1作业人员作业人员持证情况至少抽查当班2人：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看有无雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。2使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况至少抽查1台压力容器：1.查看压力容器是否有使用登记证。2.查看压
8、力容器是否有定期检验报告，核实压力容器是否在检验有效期内。3安全附件及安全保护装置安全阀、紧急切断装置校验、检验情况至少抽查1个安全阀或紧急切断装置：1.查看外观是否完好。2.查看安全阀或紧急切断装置是否有校验、检验报告，核实安全阀或紧急切断装置是否在校验、检验有效期内。4压力表检定情况至少抽查1个压力表，查看压力表是否有检定证书，核实压力表是否在检定有效期内。5测温仪表运行情况至少抽查1个测温仪表：1.查看外观是否完好。2.查看测温表是否有校准报告，核实测温仪表是否在校准有效期内。6定期自行检查月度、年度检查情况至少抽查1台压力容器：1.查看是否有月度检查记录。2.查看是否有年度检查报告。7
9、经常性维护保养经常性维护保养情况至少抽查1台压力容器，查看是否有经常性维护保养记录。填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日A.4 压力管道使用情况检查记录表压力管道使用情况检查记录表表格格式如下：表A.4 压力管道使用情况检查记录表受检单位： 检查设备名称： 使用登记代码： 序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1使用登记及定期检验使用登记及定期检验情况1.查看压力管道是否有使用登记证。2.查看压力管道是否有定期检验报告，核实压力管道是否在检验有效期内。2安全附件及安全保护装置安全阀、紧急切断装置校验、检验情况至少抽查1个安全阀或紧急切断装置：1.查看外观是否完好。
10、2.查看安全阀或紧急切断装置是否有校验、检验报告，核实安全阀或紧急切断装置是否在校验、检验有效期内。压力表检定情况至少抽查1个压力表，查看压力表是否有检定证书，核实压力表是否在检定有效期内。3管道运行运行、检修和日常巡检记录情况查看是否有压力管道运行、检修和日常巡检记录。4年度检查年度检查情况查看是否有年度检查报告。填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日A.5 气瓶充装情况检查记录表气瓶充装情况检查记录表表格格式如下：表A.5 气瓶充装情况检查记录表受检单位： 序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1许可项目充装许可证情况1.查看是否持有充装许可证。2.查看许可证是
11、否在有效期内。2作业人员作业人员持证情况至少抽查当班2人：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。3质量安全管理充装记录情况查看是否有充装记录。4气瓶使用登记情况查看自有产权气瓶是否办理使用登记。5气瓶定期检验情况至少抽查5只气瓶，查看是否有检验合格标志及检验报告，核实气瓶是否在检验有效期内。6气瓶非法充装情况查看气瓶是否超过使用年限，是否重复充装一次性使用的气瓶，是否超范围充装。7气瓶充装质量追溯信息系统建立情况现场查看充装过程，核查充装站自动采集、保存充装记录信息的情况。8
12、站内其他特种设备站内其他压力容器、压力管道等特种设备使用登记和定期检验情况1.查看是否有使用登记证。2.查看是否有定期检验报告，核实是否在检验有效期内。填报人： 审核人： 检查时间： 年 月 日A.6 移动式压力容器充装情况检查记录表移动式压力容器充装情况检查记录表表格格式如下：表A.6 移动式压力容器充装情况检查记录表受检单位：序号检查项目检 查 内 容检查方法及标准检 查 记 录检查人员1许可项目充装许可证情况1.查看是否持有充装许可证.2.查看许可证是否在有效期内。2作业人员作业人员持证情况至少抽查当班2人：1.查看是否持证上岗。2.查看作业人员证件是否在有效期内。3.查看作业项目是否与实际作业项目一致。4.查看是否有雇（聘）用单位盖章或法人（授权人）的签字盖章。4质量安全管理充装记录情况查看是否有充装记录。5移动式压力容器定期检验情况至少抽查1台移动式压力容器，
