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1、ECMO管理,阜外医院,不同时期管理管理重点,ECMO的建立 0.5-1h有效支持 ECMO早期管理 1-2d还氧债纠紊乱 ECMO中期管理 3-14d休息等待训练 ECMO后期管理 1-2d逐渐脱离,ECMO的建立,适应症和时机 系统的选择 循环方式的选择 系统预充 插管问题,建立ECMO前必须慎重考虑,脑心肺功能 的可恢复性,时机的判断,瞳孔 意识 乳酸 尿量 活性药,Mortality vs. Pre-ECLS Ventilator Days,不适合ECMO的患者（阜外体外循环科建议）,ECPR瞳孔散大 心脏畸形未矫正 严重出血 无经济能力,效果不佳的ECMO,CPB全流量BP低 肺动脉
2、高压 冠心病未纠正 待移植伴感染 ICU时间太长 换瓣心肌无收缩,物品的选择,长期支持（呼吸） 硅胶膜肺，滚压泵,物品的选择,小体重循环支持 硅胶膜肺，滚压泵,物品的选择,短期支持（循环） 中空膜肺，离心泵,血流示意图,- 微孔膜/渗透膜比较,微孔膜,渗透膜,血流带动轴承 没有死腔 底座部位不会升温，不会造成血液凝结 没有发生机械故障的风险 (不含轴承/支撑物/接缝),0,12 nm,注意血栓,阜外医院ECMO管道示意图,A 离心泵 B 膜肺 C 肝素泵 D 滤水器 E 容量泵 F 负压表 G 流量计 H 饱和度,VV-ECMO,indication : for lung disease on
3、ly,VA-ECMO,for lung 根据患者血色素，考虑是否需要库血预充（含肝素2000IU); 预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质 CO2 预充，残留气体的处理。,插管问题,插管部位 插管类型 插管口径 插管技巧,插管,右房-升主动脉； 股动脉-股静脉; 严重左心功能不全者，增加左心引流； 新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。,插管方向,ECMO启动,启动ECMO泵，Medtronic 泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流； 先松开静脉管路钳，夹住循
4、环短路，再松开动脉管路钳； 避免进气。（一定的容量，心房密闭）,ECMO早期管理,循环的管理 呼吸的管理 血液学管理 氧代谢管理,早期循环的管理,降低前负荷 维持适当后负荷 减少活性药量,降低前负荷,意义 方法 技巧,维持适当后负荷,什么是最佳的血压 保证适当的流量,流量管理,心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量； 初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧； 尽量维持较低的LAP、CVP； 维持满意的SvO2 高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。,参考流量,新生儿：150 ml/(kgmin) 婴幼儿：100 ml/(kgmin) 儿童：70-100 ml/(kgmin) 成人：50-75
5、ml/(kgmin),大量活性药的弊病,明显缩血管 心律失常 心肌细胞调亡 心室重构 多脏器衰竭,静脉负压引流监测,正常在-30以内 物品准备 压力缓冲器1 三通2 50ml充满盐水的注射器1 超出正常范围 插管位置 机体容量亏盈,呼吸管理原则,避免肺泡痿陷 减少肺泡渗出 避免氧中毒 保证呼吸通畅,呼吸机参数(成人，容控）,呼吸支持 心脏支持 FiO2 ： 0.21 0.4 PIP :40 cmH2O 30 PEEP: 8-10 cmH2O 6-8 IMV rate: 10/min 20 VT 7-8ml/kg 8-12,呼吸机参数(小儿，压控）,出血和渗血,胸液量,直接观测 间接判断 X胸片
6、，Hg, 超声，凝血功能 及时处理外科处理 补充凝血因子 血液回收,肝素,首次负荷剂量100IU/kg 插管前给予 30分钟内不能插管者，关注ACT 待ACT降至350s左右，启动肝素泵 维持剂量20-50IU/kg/ml（泵入） 1ml/hr启动,ACT,ACT 生理值90-120s； 无活动性出血，维持160-200 s； 有活动性出血，维持140-160s; 高流量辅助时、脏器出血或胸液进行性增多，ACT可维持在低限水平； 辅助流量减低时、或已有肉眼可见血栓块时需维持ACT在高限水平。,库血和血制品应用,库血 新鲜冰冻血浆 血小板,HCT: 3540%； PLT(57 )109/L ；
7、经膜肺后接口或患者静脉通路输入； 注意ACT变化，适时调节肝素入量。,ACT 160200秒 血小板5万 出血 渗血 肝素量 ACT140秒 血小板10万 如有外科出血、止血,停止出血12小时 继续出血,ACT 120秒 抑肽酶 氨基乙酸,渗血严重,鱼精蛋白拮抗 高流量辅助,DIC,终止ECMO,监测跨膜压差 稳定流量泵速,急剧增高,终止ECMO,ECMO 抗凝 战略,血凝,43%发生率 易发生部位 保证氧合功能 保证流量减少血栓,Ann Thorac Surg. 2007 Mar;83(3):912-9; discussion 919-20. Anticoagulation and pedi
8、atric extracorporeal membrane oxygenation: impact of activated clotting time and heparin dose on survival. 肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。,相关检测：,乳酸 游离血红蛋白 胶体渗透压,临床判断乳酸方法,动态观察 综合判断,缺氧高乳酸时最佳处理,迅速改善组织缺氧 适度纠正酸中毒,乳酸增高的分类 乳酸6.8mmol提示氧供降低 乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义 博脉利的应用,氧饱和度的意义,SvO2 代谢率，呼吸，循环，血色素 PulsO2 循环，呼吸
9、 SaO2 膜肺功能,Hoffman, et al Ann Thorac Surg 2000;70:1515-21,液体平衡的管理,早期负平衡 以后零平衡,间质水肿的治疗,白蛋白提高胶渗压 间质液进入血管 超滤排除水分,胶体渗透压,正常值 提高胶渗压的方法 低胶渗压的危害 高胶渗压的危害 调节胶渗压的技巧,麻醉药管理,尽量减少药物应用，以监测中枢神经系统并发症； 开胸患者应给予麻醉药物维持； 新生儿、婴幼儿相应给予药物维持； 芬太尼+阿端+咪唑安定 持续泵入； 异丙酚类药物禁用,尿观测,量 1ml/h 少尿的原因 少尿的处理 尿性状的判断 高血红蛋白尿的处理,无尿和少尿的原因,肾前性：低灌注/
10、缺血+大剂量缩血管药 毒性物质, 药物 炎性介质 游离血红蛋白堵塞肾小管 COP高，GFR降低 肾衰恢复的可能性,无尿和少尿的处理,保证流量 维持合适的血压 利尿剂的应用 腹膜透析 人工肾,ECMO中期管理,系统管理 营养支持 呼吸管理 抗感染 护理工作,膜肺的管理（一）,最大、小通气量； 建议最大通血量； 最小跨膜压差60-75mmHg; 排气孔有小水珠出现； 每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维; 不要给乳剂,膜肺（二）,功用降低 排气孔血浆渗漏； 血气不佳； 跨膜压差增大； 血小板计数、 ACT值变化较大。 处理 加大通气量至膜肺最大限制通气量； FiO2 100%； 调节患者
11、呼吸机参数； 更换氧合器。,泵的调整,泵速 种类,溶血,HCT进行性下降（无明显出血迹象）； 尿颜色变化； 血钾水平增高； 游离血红蛋白高水平 正常范围10 40 mg/dl 每天进行检测 注意肝肾功能变化,高游离血红蛋白原因,动脉管径小 负压过高 泵速太快 心内畸形,高游离血红蛋白诊断,直接检测 尿色观察,高游离血红蛋白处理,纠正原因 血浆置换指证 技巧（2）,其它注意事项,保温 36.537； 应经常适度翻身，避免褥疮的发生； 注意伤口无菌术，及时更换敷料，防止感染并发症 ； ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；,超声心动图意义,诊断心脏畸形适应症 判断心脏功能决定下一步,呼吸功能
12、的管理,PaO2 PaCO2 SpO2 呼吸机的调试 气道峰压 PEEP，FIO2,清醒状态的ECMO,利于排痰 减少感染 减轻应激 利于护理,抗生素的应用,采用常规ICU抗生素应用方案； 较长时间的ECLS应注意血、尿或气管等的培养，针对不同菌群，更换抗生素； 注意真菌感染，尤其是免疫功能低下的患儿.,加强护理工作,避免出血,口腔护理 慎重穿刺 补充血小板,肢体,颜色 周经 张力,加强护理工作,不要怕打,加强营养,心室重构,V-A ECMO 的管理流程,查看PO2,SvO2 65-70%,增加 ECMO 流量,SvO265-70%,不稳定 : 查看静脉引流是否通畅,查看是否有疼痛或紧张,抬高
13、床位，调整体位,查看是否为低血容量： (如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。),查看是否为心包填塞: (如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。),查看BP (CO),查看HCT,SvO2 80%,高 : 利尿 镇痛，镇静 扩张血管,查看容量负荷,35% 红细胞 10-15cc/kg,35% 5% 白蛋白 10cc/kg 血浆 10cc/kg,V-V ECMO的管理流程,查看BP (CO),低: 查看是否为低血容量 酌情应用正性肌力药,查看HCT,高 : （液体负荷大）: 利尿 镇痛镇静 扩张血管,35% : 5% 白蛋白 10c.c/kg 血浆 10c.c/kg, 35
14、% : 红细胞10 15c.c/kg,SvO2 & SpO2 SvO2 7585 %, SpO2 90-98%,SvO265-70%,增加 ECMO 流量,不稳定 : 查看静脉引流是否通畅,查看是否有疼痛或紧张,抬高床位，调整体位,查看是否为低血容量： (如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率，脉压小。),查看是否为低血容量： (如低血压，低灌注，少尿， 低心排，快心率，脉压小。),SvO2 85%,SpO2 98% SvO2 85%,降低ECMO 流量,调整体位 查看CO,记录数据,定时记录ECMO期间的各项数据变化； 交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项； 交班时应共
15、同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；,建立完善常规,ECMO起动运行流程 （2005-3-28 试行） 病 情 讨 论 院领导审批 病人家属谈话 领ECMO套件 ECMO装置预充 辅 助 前 检 查 建立ECMO操作记录 平稳度过危险期 稳 定 期 剩余物品及时归库 填写ECMO记录，每班写交班纪录 护理部参与、体外循环医生巡视 每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论 ECMO 终 止 清洗管道，观察血栓 清理器械，按固定器材清单入库。 ECMO资料科内存档 一星期内组织科内相关人员讨论,ECMO检查记录和操作,* 观察项目 记录和操作项目,定时监测,每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定
16、后可延长至4小时监测； 每2-4小时进行ACT监测； 每2小时打开三联三通侧路，以防凝固； 每24小时需进行下列操作： 辅助流量校正 静脉负压调零 膜肺前、后压力 膜肺高流量通气 监测COP,氧债偿还0.5-1天,心肌缺血恢复3-5天,肺功能恢复5-10天,心肌训练5-7天,感染高峰期7-10天,时间的意义,ECMO后期管理,状态的判定 功能的判定 ECMO去向 停ECMO技巧,时间的意义,氧债偿还0.5-1 天 心肌缺血恢复3-5天 肺功能恢复5-10天 心肌训练5-7天 开胸感染高峰期7-10天,what is life & death ? what is next step ?,ECMO的去路,继续转流 心肺移植 停机 放弃,见好就收,减少感染 减少血液破
