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1、1,妇科肿瘤的放疗,2,子宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌,3,子宫颈癌,在全球妇女中发病率占第二位，仅次于乳腺癌 在发展中国家中占第一位 我国每年新病例约13.15万,Carcinoma of the Cervix,4,一、流行病学及病因学 (Epidemiology and Etiology),流行病学有比较鲜明特点 病因学研究比较早，比较明确,5,流行病学特点,地理分布： 发展中国家发达国家 （亚洲、南美、非洲）东北西欧澳大利亚、新西兰、南欧、北美、西亚。,6,农村城市，山区平原 同该国家或地区民族对性开放程度有关，某些对性持保守态度国家或地区发病率低（如以色列、西班牙、爱尔兰等）。,7,年龄
2、：,20岁以前很低，2050岁逐渐增高，以后增长变缓。,8,社会经济地位：,低者高者 偏僻农村、山区城市 都与社会经济地位相关,9,时间分布：,过去30年中，世界各地发病率普遍下降，不论高发区或低发区。,10,我国发病率及死亡率均下降,我国一些城市近20年来宫颈癌发病率及死亡率均下降。上海、北京的标化发病率在90年代初降至3/10万，退出常见恶性肿瘤行列。其发病率在全国不少地区下降速度最快，主因是50年代以来人群的性卫生显著改善，结婚、生育状况的改变。近年来有些国家40岁以下妇女有所回升，主要是人乳头状病毒感染上升。,我国发病率及死亡率均下降,11,发病因素,婚育因素 病毒因素 HPV感染(H
3、uman papilloma virus) 疱疹II型病毒感染（HSVII） (3)其他因素,12,发病因素,婚育因素-A 以前发现结婚年龄早者发病率高，后来，发现以初次性交年龄进行分析较准确。 初次性交年龄为16岁者，其相对危险性为20岁者的两倍 一个报告初交年龄18岁以下者，患病率比25岁以上者高13.3倍；另一个报告则为25倍。,13,发病因素,婚育因素-B 宫颈癌与多产密切相关-我国资料 分娩13次患病率为 110.38/10万， 46次为192.36/10万 7次以上者为377.52/10万 即7次以上者是13次者的3倍多 拉丁美洲资料，分娩12次者比01者，危险性高4倍。,14,病
4、毒因素-A,HPV感染(Human papilloma virus) 近年研究表明：HPV生殖道感染在宫颈癌病因中具有重要作用。 宫颈癌发病率不同地区，HPV检出率有差异。 如：HPV16型DNA阳性率，在高发区（山西省）为64，低发区（四川省）为36，有显著差异。,15,（2）病毒感染-B,HPV感染 另有一个资料发现各地HPV阳性率差异明显，且与各地的宫颈癌死亡率水平一致。 如：高发区新疆的阳性率达77.6（死亡率15.78/10万），而低发区广州为45（死亡率4.9/10万）。,16,（2）病毒感染-C,HPV有多个亚型，以16、18型与宫颈癌发生关系最密切，而HPV3035则较少见。腺
5、癌与鳞癌中HPV的类型相似。,17,（2）病毒感染-D,疱疹II型病毒感染（HSVII） 在6080年代，多个研究指出，HSVII在宫颈癌发生中起重要作用。 宫颈癌病人HSVII抗体阳性者达80以上，而对照组仅14.1457.14 我国多个省市的研究中，从宫颈癌组织中分离出HSVII。 HSVII流行区，宫颈癌发病率较高。,18,（2）病毒感染-E,HPV与HSV- II在宫颈癌发病中的作用及它们之间的相互关系 目前看来，HSVII与宫颈癌的关系，似乎不及HPV与宫颈癌的关系那么肯定。也有人认为二者可能有协同作用,19,发病因素,（3）可能与宫颈癌发生有关的其他因素: 宫颈糜烂 配偶与性行为有
6、关因素（包皮垢、性病、配偶性伴侣数等） 吸烟 避孕方法 遗传因素,20,二、病理学：,组织学分类： 鳞状上皮癌 腺癌 腺鳞癌 其他 大体形态 癌的形成和发展过程,21,组织学分类：,鳞状上皮癌：(Squimous epithelial carcinoma) 约占8590，多发于宫颈口鳞状上皮和柱状上皮的交界区（移行区或转换区），随着年龄增大渐向内缩，年老妇女癌肿多位于宫颈管内，其发生常与HPV16、18有关。,Pathological Classification,22,腺癌：,约占5-15 多发生于宫颈管的柱状上皮或宫颈腺体 多发生于年轻妇女(30岁以前),Adenocarcinoma,23
7、,腺鳞癌：,组织内有明确的腺癌和鳞癌成分。 各占比例可不同。 分化也各有不同。,Adenosquimous Carcinoma,24,其他：,腺棘皮癌（腺癌中混有良性鳞状上皮细胞） 小细胞未分化癌 肉瘤 黑色素瘤 宫颈转移癌等。,25,大体形态：,外生型：息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅，少侵犯宫旁，预后较好。,26,大体形态：,内生型：向颈管内生长，常浸润深部及宫颈旁组织，预后较差。 溃疡型：由上二型合并坏死感染形成，可形成深溃疡，预后差。,27,癌的形成和发展过程：,原发部位：子宫颈外口鳞柱交界处 连续过程：宫颈上皮内肿瘤CIN CIN分级与不典型增生分级的对应关系,28,不同年龄妇女
8、宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化同年龄,29,原位癌的诊断：,标准上皮内全层为癌细胞所代替上皮分层结构消失、细胞极向消失无间质浸润。 原位癌特点：只限于上皮内、基底膜完整常可累及腺体常呈多中心性病灶，并可与不典型增生，早期浸润癌并存。因此，需加鉴别。,Carcinoma in situ,30,三、转移方式：,直接蔓延：沿阴道粘膜：由上向下。 向四周软组织：主韧带、骶韧带、膀胱、直肠。 向子宫体：较少见。,31,转移方式：,淋巴道转移：重要转移途径 宫颈组织淋巴结及淋巴管闭孔窝淋巴结髂内动脉旁 髂外动脉旁淋巴结髂总动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结乳糜池,32,子宫颈癌区域淋巴结及转移情况,宫颈旁 宫
9、旁 髂内及闭孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉旁 远处 腹股沟深,33,转移方式：,血行转移： 少见 较多见于晚期癌及分化差癌。,34,35,四、临床症状、诊断及分期：,临床症状： 白带增多、排液 阴道出血： 性交后出血（早期，量不多） 阴道少量出血、不规则出血 大量出血，为晚期表现,36,临床症状：,疼痛：肿瘤压迫：腰痛、下腹痛 合并炎症：盆腔充血症、胀痛 侵犯神经：剧痛（坐骨神经痛、闭孔神经受压迫也可痛） 侵犯骨膜：剧痛 波及邻近器官的症状： 泌尿系：感染、阻塞 直肠：炎症、出血、堵塞致便秘 全身症状：消瘦，贫血，发热，恶液质 转移癌症状：骨、肺、肝、等转移。,37,诊断,1.妇科检查 窥检：
10、放窥器的方法：由浅到深，逐步张开看清后再深入。注意外阴、阴道、穹窿(早期病变)、宫颈(接触性出血，硬度增大）。 盆腔检查：（需用三合诊的方法）注意浸润主韧带，骶韧带范围，子宫活动度、附件等。,38,诊断,2.病理检查： 方法：咬取活检 活体组织病理检查：确诊方法 3.细胞学检查：是癌症诊断上的重大发现，对早期诊断很有帮助，可用于排除、鉴别、普查、随诊。,39,CIN,宫颈不典型增生及脱落细胞形态,CIN，宫颈不典型增生与脱落细胞之间有联系 通过脱落细胞可以了解CIN的程度,40,诊断,4.阴道镜检查：有助于确定病变部位，确定活检部位。 5.影像学检查：X线（肺X线、骨照片、肾盂造影）CT、B超
11、、MRI、PET/CT。,41,诊断,6.免疫学检查：SCC（鳞状细胞癌肿瘤相关抗原）。 不能用于筛选。 可用于随访：复发者，50SCC升高，先于临床诊断25月，另外25病例在临床诊断复发的同时升高。,42,鉴别诊断：,宫颈炎 宫颈息肉 粘膜下子宫平滑肌瘤 宫颈结核 妊娠妇女宫颈改变,43,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润,44,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 Ia期：显微镜下轻微间质浸润 Ib期：间质浸润深度超过5mm，宽度超过7mm,45,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 II期：
12、超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 II a期：累及阴道，未达下1/3,46,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 II b期：侵犯宫旁，未达盆壁,47,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3 III a期：癌浸润未达盆壁，但累及阴道下1/3,48,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 III期：癌浸润达盆壁，或累及阴
13、道下1/3 III b期：侵犯宫旁达盆壁,49,临床分期：,FIGO分期法 0期：原位癌 I期：局限于宫颈 II期：超出宫颈，未达盆壁，或累及阴道，未达下1/3 III期：癌浸润达盆壁，或累及阴道下1/3 IV期：超出真骨盆，或，浸润膀胱或直肠 IVa期：浸润膀胱或直肠 IVb期：远处转移,50,五、治疗：,早期手术治疗 中晚期放疗 化疗可提高生存率,治疗原则：,51,治疗：,手术治疗：,适用于0期、I期及IIa病人,术式： 原位癌及早浸癌：全子宫切除、锥形切除 浸润癌：广泛全宫切除术加髂窝淋巴清扫术（宫颈癌根治术）,52,手术治疗,广泛全宫切除术范围：（子宫广泛切除）阴道切34cm，输尿管游
14、离、主韧带23cm、骶韧带46cm。 髂窝淋巴清扫术范围：髂总淋巴（髂总交叉上2cm），髂外、内淋巴结，闭孔淋巴结、闭孔窝淋巴结。,浸润癌手术治疗-子宫颈癌根治术,53,手术治疗,侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。,晚期子宫颈癌的手术治疗：,54,放射治疗：,（1）适当的治疗工具 （2）适宜的照射范围 （3）足够的照射剂量 （4）均匀的剂量分布 （5）个体的治疗原则,放射治疗原则：,55,放射治疗：,（1）治疗方针的决定：根治性or姑息性， 与手术结合采用术前or术后，与化 疗结合采用同步or序贯 （2）确定照射范围及照射剂量：肿瘤体积， 靶体积，治疗体积，膀胱
15、、直肠 （3）治疗计划的选择：理想符合放疗原则 （4）疗前准备：病人的解释，合并症的处 理，疗前肿瘤的处理,放射治疗计划制定：,56,放射治疗：,曼切斯特法： A点：穹窿上2cm、中轴外2cm。6580GY B点：A点平面轴旁开5cm。40-50GY,方法及理论,57,放射治疗：,腔内治疗：主要照射宫颈癌的原发区域。 后装治疗（afterloading），常 用铯137 （137Se）、铱192（192Ir）为放射源。 A点,58,放射治疗：,体外照射：主要照射宫颈癌的盆腔蔓延 和转移区域。高能X线或60钴（60CO） 射线，前后对穿方式。B点：4050GY。 上界：L4椎体下缘（有腹主动脉旁
16、淋巴结转移者 上界上移） 外界：股骨头中线附近 下界：耻骨联合上缘下34cm（阴道中下段受 累者下界下移）,59,60,61,62,63,64,65,治疗：,适用症：较晚期（ III IV期）或复发病例，与手术、放疗结合，可提高疗效。,化疗：,66,化疗：,途径：局部化疗：动脉插管化疗：最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支） 选用药物：DDP、Carboplatine、CTX、ADM、5FU、BLM等。 介入治疗：在X线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。 全身化疗：PF方案、TP方案或NP方案,67,腹壁下动脉插管示意图,髂外动脉的分支 解剖位置较稳定，位置较浅 注药时压迫股动脉，使药液大部分经髂内动脉分支到达子宫颈病灶,68,疗效与预后因素：,疗效：在所有癌症中，疗效较好,子宫颈癌的疗效（%）,69,疗效与预后因素：,(2)预后因素： 贫血 感染
