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1、.,1,首都医科大学康复医学院 中国康复研究中心 ICU 刘燕 张雪 祁新宇 靳冬青 黄梦超,缺血缺氧性脑病的康复护理,.,2,病情介绍,治疗措施,康复护理诊断,护理计划,缺血缺氧性疾病相关知识,01,02,03,04,05,内 容,护理评价,06,.,3,患者：修来富，男，72岁 主诉：间断发热、咳痰，伴意识障碍8月余 现病史：患者于8月前受凉后出现发热，最高体温39摄氏度，伴畏寒、寒战，后出现无明显意识障碍。在转院过程中，患者出现呼吸心脏骤停，抢救10余分钟后恢复自主心跳，意识无好转，现为求进一步治疗转入我院ICU 既往史：脑卒中、脑室外引流史，2型糖尿病，颈动脉支架植入术后，下肢静脉支架
2、置入术后，幽门狭窄术后，结肠腺瘤术后，消化道出血贫血,病例资料,.,4,病例资料,诊断 缺血缺氧性脑病 肺部感染 胸腔积液（双侧） 气管造口状态 心跳呼吸骤停 心肺复苏术后 2型糖尿病 肝功能不全 肾功能不全,.,5,病例资料,病情变化 6月27日：患者呈昏迷状态，病情平稳，有中量黄白痰，CT示左肺不张。 7月6日10pm：患者突发血氧饱和度下降，伴口唇紫绀，心率下降至40左右，查血气回报:PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血气示呼吸性酸中毒，高乳酸血症，予
3、以吸痰后Spo2示95%，继续予以呼吸机辅助通气，同日，继续予支气管镜吸痰，痰量较多粘稠，及俯卧位通气等，加强痰液引出。 病情评估（目前情况） 患者意识呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3mm，自主睁眼，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音， 患者日间脱机，并给予俯卧位通气1h，血气回报:PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜间给予呼吸机辅助膨肺治疗。患者生命体征平稳，有中量黄白色痰液，双肺呼吸音粗，左侧呼吸音略减低，可闻及少量湿性啰音，并加强床旁康复训练，防止并发症。,.,6,概括 由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血量减少或暂停，致使脑损害
4、而引起一系列神经精神异常表现的一种综合征，严重者可造成永久性神经功能损害。,.,7,脑：对缺血缺氧最敏感的器官 成人脑质量仅占体质量的2% 静止时却接近心排出量的15% 耗氧量占全身总耗氧量的20%,.,8,脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑流量一旦停止： 10s内可利用氧储备耗能，有氧代谢停止； 15s昏迷； 24min无氧代谢也停止，不再有AIP产生； 45minAIP耗尽，所有需能反应停止； 46min后脑组织发生不可逆损伤。,杨翠平,刘文玉,董兆华关于缺血缺氧性脑病治疗的研究进展. 中华临床医药杂志, 神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指
5、南2010J.中华神经科杂,.,9,治疗措施,1.供氧 根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流过少。 首选高压氧治疗. 2.维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流灌注的稳定。 3.纠正代谢紊乱 4 控制脑水肿 控制液体进入量在6080ml/kg/d。脱水剂可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小时一次，但脱水剂不可过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻脑损伤。,.,10,护理诊断,意识障碍 清理呼吸道低效 废用性肌萎缩 皮肤完整性受损 营养不良
6、潜在并发症-下肢静脉血栓,.,11,患者格拉斯哥:睁眼反应4分，语言反应1分，运动反射1分，总分6分，为重度昏迷状态,.,12,意识障碍与疾病导致脑组织缺血有关,密切监测生命体征，及时记录，发现意识障碍程度加深及时告知医生。 及时正确应用脱水剂及降颅压药 控制液体摄入量及静脉输入速度，准确记录出入量 绝对卧床休息，头偏一侧，抬高床头30，加床栏，必要时应用约束带，防止坠床 目前患者意识呈昏迷状态,.,13,清理呼吸道低效与意识障碍不能自主咳痰有关,密切注意呼吸及血氧情况，并听诊肺部痰鸣音。 拍背吸痰Q2H,雾化吸入Q8H,保持呼吸道通畅。 抬高床头30度，利于呼吸 定时监测气囊压，及时清理气囊
7、上吸引。 做好口腔护理。 目前患者状况：夜间给予患者气切处呼吸机辅助通气。日间给予患者俯卧位通气，及站床治疗。,.,14,俯卧位通气,俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。 主要用于改善患者的氧合，降低气道峰压。,俯卧位 功能残气量增加 通气血流比好转 嗝肌的运动方式和位置改善 减少纵隔和心脏对肺地压迫 改变胸廓的顺应性。,徐军,于学忠.ARDS与俯卧位通气J.中国急救医学,2004,(6),.,15,动脉血气的变化,.,16,动脉血气的变化,近期血气,.,17,影像变化,第一天,最近,.,18,01,机械通气双水平
8、正压模式，选择最佳PEEP，间断SI。,02,03,纤维镜肺泡灌洗术,积极气道管理,04,维持最适前负荷，减少肺水肿,05,目标性应用抗生素,辅助治疗,.,19,俯卧位通气方法,负责呼吸机管道的妥善固定、头部安置和发出口令；,负责保留导尿、输液管道。,位于呼吸机床头,位于左侧床尾,负责监护仪导联线，保留胃管。,位于床头左侧,负责该侧的胸腔闭式引流或腹腔引流。,位于右侧床头,负责患者双脚,位于右侧床尾,.,20,俯卧位通气护理,注意保证病人的安全,在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。,积极气道管理,在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人
9、气管内的痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而有利于痰液排出。,密切观察生命体征变化,密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血气分析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。,保持管路通畅,在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防止病人因躁动等原因拔管。,.,21,俯卧位通气方法,操作步骤,第一人发出口令，其余四人同时将
10、患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床垫，敷料需要1-2小时更换。,翻身后处理,把头部垫高20-30左右， 头下垫软枕，也可垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与仰卧位时一致。,.,22,俯卧位通气时间,最短0.5h,最长3h,平均1.5h,2-3h变换为仰卧位,每天两次或三次,俯卧位病人通气持续时间取决于病人耐受程度、生命体征变化及氧和指标， 通气过程中护理人员应守护在病人床前，以便发现病情变化及时处理。,陈
11、建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理J.中华护理杂志,2001,(7).,.,23,并发症,01,02,03,04,面部水肿 角膜溃疡,着力点压迫性坏死,气管插管的脱出、血管通路阻塞,并发症发生率很少，只占0.7%,低血压,Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):1206-1211,.,24,禁忌症,脊柱不稳定,未监测的颅内压升高,绝对禁忌,.,25,颅脑外伤,着力点损伤或骨折,严重血流动力学不稳定,孕妇及过度肥胖,相对禁忌,.,26,如何做好俯卧位通气？,.,27,站床训练,意义：,调节血管紧张性，预防体位性低血压。 改善血液循环，优
12、化氧的运输，改善呼吸功能，预防肺部感染。 加强本体感觉的输入，改善踝泵的功能，预防肌肉萎缩。 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱排空，防止泌尿系统感染。 站立使长期卧床患者感到心情愉快，增强了康复的信心。,李静雅,祝芃,马圣馨.脑卒中患者的康复与护理J.解放军护理杂志,2005,(7),.,28,营养不良与胃肠功能减退有关,置胃管，鼻饲流,每次鼻饲后用温开水冲洗胃管，冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上;鼻饲后30 min内不可翻身，严密观察 静脉营养输注补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、维生素等. 患者目前状况 患者存在电解质紊乱,以钠盐较低明显.,.,29,有皮肤完整性受损的危险与长期卧床，
13、全瘫感觉障碍有关,保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 气垫床应用，翻身拍背按摩受压部位Q2H，温水擦浴BID 加强营养，提高机体免疫力 静脉输液注意防止药液外渗 患者目前状况：患者病程中皮肤情况良好,.,30,废用性肌萎缩与疾病导致全瘫有关,评估患者躯体活动情况 协助患者翻身Q2h，病情稳定后，每日行肢体功能锻炼，活动四肢各关节，定时给与按摩防止废用性萎缩及静脉血栓形成。 患者目前状态： 患者病程中四肢肌张力较高，康复治疗师定时给予患者肢体被动运动，翻身后给予患者良肢位摆放。,.,31,潜在并发症下肢静脉血栓,长期卧床病人，定时更换体位，每2小时翻身一次，以促进下肢静脉血回流。 给予患者进行下
14、肢主动或协助患者被动运动，帮助患者进行局部按摩，以促进下肢血液循环，患者可穿医用弹力袜，帮助促进下肢静脉回流。 需要长期静脉输液或高浓度及血管有刺激的药物时，应选择大血管，宜选用上肢，因时间卧床不动，血流缓慢容易诱发静脉血栓形成患者 目前状况 遵医嘱给以患者Qd低分子肝素钙万脉舒皮下注射 Bid双下肢气压驱动器治疗 良肢位的摆放 肢体的被动运动,.,32,护理效果评价,避免废用性萎缩及静脉血栓形成 病程中无窒息缺氧症状发生 患者营养状况良 感染得到较好控制，生命体征稳定.,.,33,早期康复,康复的基本要求是每日1次。按流程进行：,合并症处理,关节被动活动,ADL训练,行走训练,坐位训练,言语
15、认知训练,转移训练,站立训练,良肢位摆放,定时翻身,情绪的纠正,物理因子治疗,.,34,早期康复的意义,预防缺血缺氧性脑病患者并发症的发生，促进功能恢复,提高康复疗效，缩短康复疗程,提高现有能力和日常生活能力,减轻社会和家庭的负担，更早、更好的回归家庭和社会,.,35,总结,脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，阻断血流30秒钟脑代谢即发生改变，1分钟后神经元活动功能停止，抢救急性缺血缺氧脑病关键是早期供氧维持血压正常，减轻低灌注对脑损伤损伤的核心是积极采取脑保护措施。,.,36,感谢聆听，批评指导,Thank you to listen to criticism guidance,汇报人：祁新宇,.,37,.,38,谢谢您的观看！,
