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1、儿童发热的诊断及合理用药,汪运鹏 信阳市中心医院儿科,发热概述,发热,儿科临床最常见的症状之一 机体的一种保护性防御机能 疾病的重要信号 高热可引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱,发热的定义,正常体温波动的上限，儿童腋下测温37.5。 分类： 腋温38.5以下为低热 腋温超过39为高热 腋温超过40为超高热 持续发热2周以上为长期发热,体温的测量,可根据儿童的年龄和病情选用测温的方法： 腋下测温法：最常用，最安全、方便，但测量的时间偏长。 将消毒的体温表水银头放在儿童腋窝中，上臂紧压腋窝，保持510分钟，3637.5为正常。 肛门内测温法：测温时间短、准确。 儿童取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑
2、油的肛表水银头轻轻插入肛门内34cm，测温35分钟，36.537.5为正常。 1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法 口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37为正常。 可用于神志清楚且配合的6岁以上儿童，一般不用该法。,儿童体温调节的特点,中枢神经系统调节功能不成熟 （尤其新生儿）,体表面积相对大，皮肤汗腺发育不全 皮下脂肪较薄，容易散热,寒冷时无寒战反应而是靠棕色脂肪的代谢产热,体温调节功能不稳定,产热散热不平衡,体温易波动,发热的病因,感染性疾病 非感染性疾病,发热的病因,感染性疾病： 是发热的首要原因 包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性 感染。 以细菌和病
3、毒引起的感染性发热最常见。,发热的病因,非感染性疾病： 自身免疫性疾病：结缔组织病、系统性红斑狼疮、血管炎 肿瘤：白血病、淋巴瘤 代谢紊乱：甲状腺功能亢进、重度脱水 中枢性发热：某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。高热、无汗是这类发热的特点。 物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折,发热的发病机制,下丘脑存在体温调节中枢，由产热中枢（下丘脑的后部）和散热中枢（下丘脑的前部）组成。 正常情况下，通过产热与散热的相对平衡来维持体温的恒定，如果产热过多或散热减少，使相对平衡的关系发生障碍，则引起发热。,儿童发热的临床
4、评估,临床表现,发热是儿童的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时均可表现为发热。 发热最常见为上呼吸道感染，患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。 发热也可能是一系列潜在严重疾病的先兆，可伴随多种多样的临床表现。,临床表现,分级评估：皮肤颜色 活动情况 呼吸状态 脱水程度 预警征兆： 心率 血压 毛细血管充盈时间,急性发热的早期临床评估,早期评估和预警： 急性发热+病史+体格检查+辅助检查 发热患儿的常规评估指标： 体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间 当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压 发热时出现心率减慢或不齐，建议作为严重疾病的预警
5、因素之一。,急性发热的早期临床评估,呼吸频率增快,嗜睡,吸气性凹陷,鼻翼扇动,前囟饱满,面色苍白,肿块2 cm,湿啰音,痰鸣音,严重细菌感染 临床症状和体征,急性发热的早期临床评估,面色苍白,嗜睡,活动减少,胆汁样呕吐,尿量减少,喂养困难, 6个月患儿 与严重疾病相关症状,急性发热的早期临床评估,眼眶凹陷,皮肤弹性改变,呼吸异常,皮肤黏膜干燥,四肢发冷,精神萎靡,囟门凹陷,心率增快,无泪,脱水情况下 临床表现,毛细血管充盈时间延长,临床评估预警分级与诊断建议,临床评估预警分级与诊断建议,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估： 黄色警戒：再次评估时间3 h 橙色警戒：再次评估时间1 h
6、不存在黄色和橙色预警因素情况下，再次观测体温时间为4 h,提示严重疾病的相应症状和体征,实验室检查项目及价值,血常规检查：血红蛋白、血小板和白细胞 WBC计数和分类对鉴别病毒和细菌感染及评估预后有一定意义 尿常规 ： 对发热原因的确定有重要意义 无症状的泌尿系感染是婴幼儿发热的重要原因之一 C-反应蛋白（CRP）： 在细菌感染时升高,实验室检查项目及价值,血培养： 有助于败血症的诊断 X胸片： 对肺炎的诊断和病情严重程度的判定有一定的意义 脑脊液检查： 有神经系统症状时应及时行脑脊液检查 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者 13个月婴幼儿WBC5
7、 109/L或15 109/L,3个月发热患儿临床评估建议,观察和记录体温、心率、呼吸频率 进行血常规、血培养、CRP检查 尿常规:泌尿系感染 X线胸片:对有呼吸道症状和体征者 粪常规及粪培养:腹泻,实验室检查结果的判定,白细胞(WBC)总数及中性粒细胞百分比明显增高,化脓性感染,白细胞总数不高或偏低,病毒感染 伤寒病,白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞,白血病可能 严重感染,实验室检查结果的判定,血沉增快,急性感染、结核病、肿瘤、结缔组织病,红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、 血小板(PT)均降低,严重感染 恶性肿瘤,尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加,泌尿系感
8、染 肾炎 肾结核 肿瘤,实验室检查结果的判定,肝功检查,肝脏损害,谷丙转氨酶(ALT) 麝香草酚浊度试验值增高,胆红素值升高,胆道感染 肝脏损害,血肥达反应（+）,伤寒病,外斐反应阳性,斑疹伤寒,鉴别诊断,败血症,临床凡遇原因不明的畏寒、发热，血白细胞升高、核左移、粒细胞有中毒性颗粒，且症状不局限于某一系统者，均应考虑败血症。革兰氏阳性球菌中以金黄色葡萄球菌最多见，表皮葡萄球菌次之，溶血性链球菌、肺炎球菌目前较少见；革兰氏阴性菌以大肠杆菌常见，其他如铜绿假单胞菌、变形杆菌、产气杆菌少见；真菌性以白色念珠菌多见。 新生儿（尤其是未成熟儿）虽体温不升，低热或高热，一般症状较重，难以明确某一系统疾病
9、时，亦应考虑败血症。,结核病,诊断应该结合病史，PPT试验，影像学检查。 近年来不典型结核病增多，常带来诊断困难，有时不能确诊也不能排除诊断。 近年提出r干扰素试验确诊,伤寒,是由伤寒杆菌引起的急性全身性传染病，任何年龄均可发病，以学龄儿多见，发病主要见于夏秋季节。玫瑰疹小儿不常见，多数白细胞减少，核左移，但疾病早期或婴幼儿白细胞总数增高。 早期血培养阳性是最可靠的诊断依据，如骨髓、大便培养阳性。伤寒血清凝集试验鞭毛抗原H1：60以上，菌体抗原1：80有诊断价值。如病程中：“O”与“H”凝集效价滴度同时不断上升更有意义。,风湿热,两个主要变现或一个主要表现加上两个次要表现诊断即可成立。 五个主
10、要表现：1.心脏炎2.游走性关节炎3.环形红斑4.皮下结节5.舞蹈症。 次要表现：发热、关节痛、心电图P-R间期延长、血沉增快、白细胞总数增高、CRP阳性、抗“O”滴度升高，抗链球菌激酶升高、抗透明质酸酶升高、抗去氧核糖核酸B阳性，或近期有链球菌感染史。,传染性单核细胞增多症,主要临床表现为发热、咽炎、淋巴结和肝脾肿大，发热体温可达40，无特殊热型。 外周血异性淋巴细胞大于等于10%可确诊。,感染性心内膜炎,急性细菌性心内膜炎的病原菌以金黄色葡萄球菌最常见，其次溶血性链球菌、肺炎链球菌、革兰氏阴性杆菌，真菌亦可发生。 亚急性心内膜炎病原以草绿色链球菌最常见，其次肠球菌，表皮葡萄球及其他细菌。
11、多部位血培养是确定本病的主要根据，为提高阳性率，应多次取血，同时作需氧和厌氧培养，必要时作骨髓和动脉血培养。,系统性红斑狼疮,符合以下临床或实验室检查6项可确诊 临床表现：a蝶形或盘状红斑b无畸形的关节炎或关节痛c脱发d雷诺现象或血管炎e口腔黏膜溃疡f浆膜炎g光过敏h神经精神症状。 实验室检查：a血沉增快b白细胞降低0.4x109和（或）血小板降低80 x109和（或）溶血性贫血。C蛋白尿和（或）管型尿。d高丙球蛋白血症e狼疮细胞阳性f抗核抗体阳性。,白血病,不明原因发热伴贫血或肝脾淋巴结肿大者，应该排除本病。,暑热症,见于婴幼儿，发生在炎热夏季，主要表现在盛夏时发热，体温在38-40，持续不
12、退。同时口渴。多饮、多尿、少汗，病程长短不一，可达1-2月。 无感染现象，一般情况较好。 秋凉后体温下降至正常。 体检化验皆正常。,药物热,如抗生素、磺胺等的反复长期应用可引起长期发热。常伴有药物性皮疹，痒感、嗜酸性细胞增多及淋巴结肿大。 继续给药则持续发热，停止应用有关药物后体温可迅速下降至正常。 如再次给药又再次复发则可肯定诊断。,一般病毒感染,麻疹： 幼儿急疹： 风疹： 水痘 手足口病 单纯性疱疹,儿童发热的处理,儿童发热的处理原则,发热不要立刻进行退热处理： 发热是机体的适应性反应，是机体抗感染的机制之一 抗体合成增加 吞噬细胞活性增强 肝脏的解毒功能增强 有助于诊断和预后判断 退热处
13、理不当：可能会挫伤机体的自然防御能力 可能掩盖症状，延误诊断和治疗,儿童发热的处理原则,以下情况可以考虑应用解热药： 有严重的肺或心血管疾病 5岁以下有高热惊厥史 高热（腋温38.5以上）持续不退 高热伴明显不适、极度烦躁,急性发热处理,一般处理 病因治疗 对症处理 物理降温 药物降温,一般处理,热量供给、水和电解质平衡，纠正负氮平衡和酸中毒 能进食者，可给予容易消化的食物 不能进食或进食不足者，给与鼻饲或静脉补充 按生理需要量补充热量（每日55kcal/kg 或 230kJ/kg） 及液体量（每日6080ml/kg） 体温每升高1，补液量应增加每小时0.5ml/kg 对有呼吸增快、活动增加、
14、惊厥、腹泻等情况者，应适当增 加补液量。,病因治疗,详细的病史收集,正确的体格检查,有计划的辅助及特殊检查,综合分析 病因诊断,病因治疗,对症处理物理降温,降低环境温度：是一种简易实用的物理降温方法。 将患儿置于室温 2122 的环境中，尽量少穿衣服， 使其皮肤与外界接触 借空气的传导、对流、辐射等散热，达到降温的目的,对症处理物理降温,酒精擦浴（刺激皮肤，可能引起过敏反应，已较少使用） 方法： 脱去衣服，盖上浴巾或较大的毛巾 用3050%的酒精交替擦上、下肢两侧及背部各24分钟，边擦边按摩，腋下及腹股沟处重点擦揉，擦毕后将患儿裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣 操作时需观察患儿皮肤颜色、呼吸及
15、脉搏等生命体征 30分钟后再监测一次体温,对症处理物理降温,温水擦浴（目前较为常用的方法） 方法： 脸盆内盛半盆温水，向清醒、能理解的患儿做简单的解释，取得其合作，协助患儿脱衣，露出擦拭部位 患儿身下垫大毛巾，稍浸湿的小毛巾缠于手上，交替擦上、下肢两侧及背部各3分钟，边擦边按摩 一般擦浴1520分钟 2030分钟后再监测一次体温,对症处理物理降温,擦浴的注意事项： 操作过程中密切观察患儿的全身情况，如有异常，停止擦浴，采取相应措施 擦拭浅表大血管时稍停留，如腋下、腹股沟、腋窝等 禁止擦拭胸、腹及后颈部，以免引起发射性心率减慢、腹泻等不良反应 操作时注意保暖，避免受凉 对于一般情况差、衰弱的患儿
16、不宜用擦浴法,儿童发热的合理用药,几种常见的解热药,阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 安乃近 复方氨基比林 尼美舒利,阿司匹林,即乙酰水杨酸，解热镇痛作用强而迅速，同时还有抗炎、抗风湿、抗血栓的作用。 副作用： 增加胃溃疡和胃出血的危险 影响血小板功能 诱发哮喘 增加瑞氏综合征的风险（特别是患流行性感冒和水痘的儿童） 在儿童仅限应用于风湿病、川崎病 目前临床上不推荐用于儿童退热治疗 (WHO),对乙酰氨基酚,又名扑热息痛，属苯胺类衍生物 尤其适用于哮喘、流感或水痘的发热患儿 解热镇痛作用与阿司匹林相似 作用开始慢，但较持久 不良反应较小，但可能有皮疹，药物热和粘膜损害， 偶尔可引起肝肾损害,对乙酰氨基酚,儿童用药剂量： 1015mg/kg.次，46小时一次，一日不超过4次 用药不超过3天 2岁以下用10%滴剂，23岁以上儿童口服5%糖浆 不良反应与超剂量有关 超剂量： 6岁儿童单次剂量超过200mg/kg 150mg/kg/d超过2d 100m
