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1、免疫性血小板减少性紫癜 临床医师关注的一些问题,简介,免疫性血小板减少性紫癜（Immune thrombocytopenic purpura ，ITP），又名特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura ）是一种成人和儿童免疫介导的获得性的疾病，特征为血小板计数暂时或持续性降低，根据血小板减少程度出血危险性增加。 RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393.,原发性、继发性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定义,2007年ITP国际工作组
2、（International Working Group ， IWG）就ITP命名和诊断标准达成共识 2009年中国血液学会提出修订标准建议 推荐使用“免疫性”，强调由免疫介导；ITP前冠以“原发性”，取代“特发性血小板减少性紫癜”，体现缺乏明确的原始或基础病因，并与基础疾病、相关药物或已明确的免疫性血小板减少症区别 “紫癜 ”一词欠恰当，因为大多数患者无出血症状或出血轻微，ITP 是“免疫性血小板减少症”（immune thrombocytopenia）的简写。,原发性、继发性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定义,除一些罕见继发性
3、ITP（如输血相关紫癜）保留原名外，其他统称为“继发性血小板减少症”（secondary ITP ），并用括号注明基础疾病。如继发性ITP（系统性红斑狼疮相关）和继发性ITP（人免疫缺陷病毒相关），或写为系统性红斑狼疮相关ITP和人免疫缺陷病毒相关ITP。 继发性ITP与药物相关，明确注明“某药物诱导”，如继发性ITP（奎宁诱导）。 肝素诱导的血小板减少（Heparin-induced thrombocytopenia ，HIT），临床特征独特，保留原名和缩写。,原发性、继发性ITP（primary secondary immune thrombocytopenia）的定义,如无系统性红斑狼疮
4、和抗磷脂抗体综合症的典型临床表现，仅抗核抗体和抗心磷脂抗体阳性，仍属原发性ITP，而不诊断为继发性ITP RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393. 侯明.中华血液学杂志，2009，30（9）：574-575.,ITP诊断阈值,IWG修订阈值：100109/L,新阈值便于临床实践；比较不同临床研究；避免将大多数妊娠相关的血小板减少纳入ITP。 RodeghieroF,et al.blood,2009,113(11)2386-2393. 侯明.中华血液学杂志，2009，30（9）：574-575.,ITP分期及严重性,急性ITP（acute IT
5、P）：自诊断之日起，3个月之内，新诊断的ITP（newly diognosed ITP） 持续ITP（persistent ITP）：3-12个月，未自发缓解或治疗后不能持续完全缓解患者 慢性ITP（chronic ITP）：持续12个月以上 重症ITP：指PLT 100 109 /L) 分别为75%和43% , 中位起效时间和中位达CR的时间分别为31 和44 d, 提示小剂量利妥昔单抗治疗ITP 具有与标准剂量治疗相近似的疗效,但此结论仍待小剂量与标准剂量利妥昔单抗的随机对照试验证实。,ITP治疗进展,已证实, ITP时存在血小板无效生成和生成减少, TPO 在其中发挥一定作用。研究表明,
6、 近3 /4慢性ITP患者的血中TPO 水平正常或接近正常, 并不随血小板减少的加剧而增加。在体外试验中, ITP患者的血清可抑制巨核细胞生长。此外, 自身抗体可介导巨核细胞损伤, 降低巨核细胞对TPO 的反应性。这些发现为促血小板生成剂治疗ITP提供了实验依据。 重组人血小板生成素( recombinant human thrombopoietin, rhTPO) ,的国产rhTPO ( 1g/kg, 皮下注射, 最长14 d)治疗82 例难治性ITP 治疗前血小板计数( 6.0 24.0) 109 /L 的多中心临床试验结果显示, 近期有效率为85.3%。治疗起5 7 d, 有效者的血小板
7、计数大多可升至30 109 /L以上, 15d达峰值(中位血小板计数 110 109 /L 以上) 。停药后血小板计数逐渐下降, 高于30 109 /L 的持续时间为1 2周。,ITP治疗进展,国外的新一代促血小板生成剂主要为TPO 受体激动剂, 其中只有Romiplostim (AMG531) 和Eltrombopag获准上市 Romip lostim是一种重组的拟肽制剂, 能与TPO受体高亲和力结合并激活之, 进而刺激巨核细胞分化, 增加血小板生成。最大优点在于给药方便, 可每周1 次皮下注射。由于它不含内源性TPO同源序列, 故不大可能诱发与内源性TPO起交叉反应的抗体。,ITP治疗进展
8、,两项平行的多中心随机双盲安慰剂对照的临床试验, 共纳入62 例未切脾的和63例脾切除后的慢性ITP患者(血小板计数30 109 /L) , 分别随机接受每周1 次皮下注射Romip lostim或安慰剂, 疗程24 周。药物剂量根据能维持血小板计数在( 50 200 ) 109 /L 进行调整。结果显示, 未切脾接受Romip lostim者的持续有效率( 24周疗程的后8周内血小板计数50 109 /L的持续时间6 周) 为61% , 明显高于接受安慰剂者的41.8%; 总有效率为88% , 也明显优于安慰剂组的14%。脾切除后接受Romip lostim的慢性ITP患者的总有效率为79%
9、 , 持续有效率为38%。接受安慰剂的患者均无效。在入组时仍需合用其他药物治疗的患者中, 87%接受Romip lostim的患者减少或停止了合并治疗。Romip lostim 组和安慰剂组的不良事件发生率相似, 未检测到抗Romip lostim或抗TPO抗体,ITP治疗进展,Romip lostim长期安全性和有效性的报道136 例患者中有22 例给药已超过96周, 最长一例达122 周。常见不良事件为头痛( 31% ) 、乏力( 24% ) 、腹泻( 24% ) 、鼻衄( 23% ) 、鼻咽炎( 21% ) 和关节痛( 20% ) , 发生率与剂量无明显关系。严重不良事件11 例, 值得注意的是其中有4 例为骨髓网状纤维化, 停药后网状纤维增生减退; 3例为血栓形成, 其中1例为颅内血栓伴视乳头水肿和一过性失明; 1 例出现抗Romip lostim中和性抗体, 但与TPO 无交叉反应, 停药4个月后抗体转阴,ITP治疗进展,Eltrombopag是一种口服的非肽类小分子TPO受体激动剂。在118例成人慢性难治性ITP患者中进行的随机对照试验表明, Eltrombopag 3 个剂量组(每日30、50和75 mg) 的有效率(血小板计数
