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1、,学 海 无 涯 XXXX 年 01 月 05 日 星期六 00:25 纤维蛋白（原）降解产物和 D二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解 产物可以以纤维蛋白原为底物，而 D二聚体是以纤维蛋白为作用底物，因此， 在原发性纤溶时 D二聚体水平并不增高，而 FDP 水平增高。在其它一些病理情 况下，诸如 DIC 时，两种的变化基本平行。 在凝血过程中，纤维蛋白原在被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽（FPA）A 和肽 B（FPB），剩余的可溶性纤维蛋白单体（SFM），形成可溶性纤维蛋白单体 聚合物，经凝血因子 XIIIa 和钙离子的作用后，形成不溶性稳定的纤维蛋白，继 而血液凝固。其过程是在经
2、过一系列交联后完成，此后所形成的纤维蛋白性质稳 定，一般不再溶解，即真正意义上的血栓。但可被纤维酶所降解，纤溶酶对纤维 蛋白的降解产生多种复合物，其中一种就是 D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被 纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有无血栓形成及继发性纤溶的指标。 D二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。 D-二聚体水平变化的临床意义 DIC 时，由于广泛的微血栓形成，以及继发性纤溶亢进，导致 D-二聚体水平显 著增高，其敏感性和特异性显著高于血小板计数、纤维蛋白原定量、纤维蛋白（原） 降解产物（FDP）等筛选检测试验。 白血病时，白血病细胞中含有强烈的促凝物质，这种促凝物质的作
3、用类似于组 织凝血因子，可激活外源凝血系统。如 M3 型白血病早幼粒细胞之嗜天青颗粒， 含有大量蛋白溶解酶，当细胞破坏时，它们被释放入血流，即可直接激活因子 X， 导致高凝状态及血栓形成，另外，淋巴细胞白血病细胞中也含有强烈的促凝物质。 这些患者的血浆 D-二聚体水平可以达到 5000g/L。杀伤作用 强烈的化学或放 射治疗，杀灭大量白血病细胞，使含于白血病细胞内的促凝物质释放入血，导致 高凝状态及血栓形成。这些患者的血浆 D-二聚体水平可以达到 XXXX0g/L 或更 高。大多数患者随着治疗和白血病细胞水平降低而 D-二聚体水平也降至较低水 平。当外周血中白血病细胞数量降低后，D-二聚体水平
4、逐步降低。绝大多数的 白血病患者是形成 DIC，极少数为静脉血栓。白血病患者发病早期 D二聚体水 平即升高，化疗后下降，动态观察患者血浆中 D二聚体水平变化，有助于病情 判断和疗效观察。 急性心肌梗死及脑血栓形成，患者急性发病时血浆 D二聚体水平明显增高， D二聚体检测不仅可作为观察心肌梗死病情的一项指标，而且也是观察溶栓治 疗的一种理想检测方法 恶性实体肿瘤，据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约 10-30%，其中以腺癌并 发血栓的发生率最高，其中包括胰腺癌、支气管与肺癌、胃癌、卵巢癌、前列腺 癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤。癌症患者术后血栓（特别是下肢 静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达
5、 50%，其中 90%患者 D二聚体水平升高。肿 瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激 活凝血系统，导致血栓形成，使 D-二聚体水平显著增高，一般情况下，恶性肿 瘤时 D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为 DIC。对恶性肿瘤患者进行血浆 D二聚体检测，对病人是否伴有 DIC 和血栓的 诊断，具有十分重要的参考价值。 外科手术后，组织损伤后对凝血系统的激活可使 D-二聚体水平显著增高，另 外，除组织损伤可以导致出现血栓形成趋势外，如果患者自身存在遗传性抗凝缺 陷，或者存在风险因素的情况下，易发生静脉血栓，导致 D-二聚体水平显著增,
6、学 海 无 涯 高。 6.正常妊娠后期的生理性高凝状态下，D-二聚体水平增高，孕妇血浆 D二聚体 水平明显高于非孕妇女（p0.05），但低于妊高征孕妇（p0.05），测定血浆 D 二聚体含量对妊高征患者高凝状态的诊断、疗效检测和预后判定有重要意义。 7 肺栓塞时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与 D-二聚体 水平显著相关。 肝脏疾病，研究发现肝脏疾病患者血浆中 D二聚体含量明显增高，并与肝病 的严重程度呈正相关。 继发性纤溶亢进时，D-二聚体水平显著增高，原发性纤溶症时，D-二聚体不增 高。陈旧性血栓形成时，D-二聚体不增高。 组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平
7、增高的幅度与损伤的时间与 程度相关。 急性失血与慢性失血时，都会导致 D-二聚体水平增高。 长期卧床、口服避孕药、遗传性抗凝系统缺陷等，会导致深静脉血栓形成， D-二聚体水平显著增高。 糖尿病时，存在广泛的血栓病变时，D-二聚体水平显著增高。 深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的 DVT 患者 D二聚体呈阳性，血浆 D 二聚体阴性可以基本排除 DVT 可能。D二聚体可反映血栓大小的变化，因此可 作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗 无效；含量再升高，预示血栓再发生。 肾病综合征以及肾功能衰竭时，D-二聚体水平可显著增高。,探讨 D-二聚体在临床治疗应用,更新时
8、间 XXXX-9-18 8:59:12 点击数 1131 【摘要】 目的 探讨 D-二聚体在临床治疗应用。方法 D-二聚体特异性单克隆抗体标记乳胶颗 粒，与待测血浆混合。当血浆中 D-D 聚体含量5g/ml 时，标记的乳胶颗粒则发生凝集呈现阳 性反应。结果 326 例中卧床并发症 36 例，血浆 D-二聚体均明显增高，呈阳性反应。结论 D- 二聚体对老年卧床并发症尤其是高凝状态和血栓性疾病的诊断有重要意义，可作为血管内凝血， 纤溶和血栓形成的标志物。 【关键词】 血浆; D-二聚体；老年卧床并发症；血栓性疾病,临床资料 一般资料 收集我院自 1997XXXX 年，年龄 60 岁以上的经手术治疗
9、、有完整随访资 料的病人共 326 例，年龄最高 97 岁，平均 78 岁。平均卧床时间 3 周。其中一种以上中度合并 症 162 例，一种以上重度并发症 92 例。合并症主要指肺部疾病、心血管疾病、脑血管疾病、糖 尿病、肝硬化等。术后并发症：急性心功能衰竭及房颤 2 例，脑梗死 2 例，肺部感染 6 例，下,学 海 无 涯 肢静脉炎 3 例，褥疮 1 例。肺栓塞死亡 1 例。原发性内科疾病复发或加重 21 例。检查 D-二聚 体 268 例标本。87 份标本高于正常参考值。 1.2 方法 D-二聚体具有抗原性。血浆 D-二聚体抗原主要有胶乳凝集试验法，简便快速是半 定量;酶联免疫吸附试验测定
10、法精确、定量，有很高的敏感性;胶体金免疫渗透试验 ELISA 和 GIA 是用 D-二聚体特异捕获抗体;GIA 法则结合上述两法的优点，简便、快速，又能定量，单个或成 批标本可随时检测，应用前景较好。2 结果 异常标本 87 例，脑梗死 8 例，肺部感染 10 例。下肢静脉炎 16 例，褥疮 1 例，肺栓塞 8 例。 糖尿病 32 例，心血管疾病 8 例，酒精性肝硬化 4 例。最高异常值出现于肺栓塞，连续 8 次最高， 出现在第 1 天，最低出现在第 9 天，术后 10 天死亡。最低异常值出现于酒精性肝硬化。3 讨 论分析 临床意义 D-二聚体反映着继发性纤溶的增强，是唯一反映凝血和纤溶的理想
11、指标，在 临床上已视为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物。对高凝状态和血栓性疾病的诊断及预后判 断有一定指导意义。术后深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）的发生率都很高,大量 文献报道,全髋关节置换术（THR）/全膝关节置换术（TKR）术后发生 DVT 和 PTE,是最严重的 并发症之一,是术后 3 个月内死亡的最常见原因,占术后死亡病例数的 50%1。肺动脉血栓栓 塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）是骨科、胸外科围手术期的重要死亡原因。50% 80% DVT 可无临床症状（隐性 DVT）,但也可突发致命 PTE 或远期下肢深静
12、脉栓塞综合征。我 国等亚洲国家的骨科大手术后 DVT 的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲 7 个国家 19 个骨科中心的 407 例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术 AIDA 研究表明，在完成静脉造 影的 278 例患者中，发生 DVT 120 例，占 43.2%2。监测老年卧床病人血浆中 D-二聚体的 水平含量，对预防和降低患者的并发症和病死率具有十分重要的意义。术后患者血浆 D-二聚体 水平高于正常人，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，监测结果必须与 临床密切结合并动态观察术后患者 D-二聚体水平，才能对患者的预后作出正确的判断。 D 二聚体的形成 D-二聚
13、体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，使其转变为交联纤维 蛋白，同时纤溶系统被激活，降解交联纤维蛋白形成，D-二聚体是通过 r 链相连的 2 个 D 片段 的碎片连接起来，只有纤溶酶降解交联纤维蛋白才能产生 D-二聚体3，4。有两个途径:（1） 防止和清除血管内由于纤维蛋白沉着而引起的阻塞现象。在凝血酶作用下，纤维蛋白原先从 链上裂解出 FPA，生成纤维蛋白;（2）从 链上裂解出 FPB，生成纤维蛋白。纤维蛋白 和纤维蛋白可以自行聚合成非交联的纤维蛋白，经因子作用后，形成交联纤维蛋白 5。 3.3 血栓疾病的诊断及溶栓疗效的观察 由于血管壁的损伤、血小板的激活、凝血机,学 海 无 涯 制的亢进及
14、血流状态的变化，使循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常凝块，堵塞部分 或全部血管腔，导致血栓栓塞6。D-二聚体含量升高的检出率为 25%，在疾病的急性期升高 幅度大，2 周后有所下降，表明 D-二聚体水平的波动与病程密切相关，能反映出纤溶酶的活性， 可以作为观察溶栓疗效的一个特异性指标。深静脉血栓形成单凭临床症状不能完全确诊，必须依 赖静脉造影术，但静脉造影属有创伤性检查。因此，有效的筛查试验显得尤为重要。肺栓塞、急 性心肌梗死、脑梗死时，血浆 D-二聚体含量检测是 DVT 筛查的有效手段7，可作为监测溶 栓药物的疗效判断指标。临床实践证明 D-二聚体检测是 DVT 筛查的有效手段。静脉
15、造影确诊为 DVT 的病人 D-二聚体水平均升高。所以临床上怀疑为 DVT 时如果血浆 D-二聚体测定结果正常， 可基本排除 DVT 的诊断，从而避免了做静脉造影检查给病人带来的痛苦和危险。因为 DVT 患者 D-二聚体水平升高出现的比较早，对临床早期作出诊断、早期治疗具有重要意义。本组病例中 血管栓塞 6 例，心脑血管病变 8 例。 用于肝炎病情的观察 肝病患者的血液呈高凝状态，血管内皮的损伤激活了内源性凝血 途径，组织损伤或细胞破坏，使组织因子进入血循环，直接激活外源性凝血途径，最终激活纤溶 系统。在肝炎患者血浆中，大部分 D-二聚体含量升高8。急性肝炎轻度升高;慢性肝炎和肝 硬化中度升高
16、;重度肝炎高度上升。因此 D-二聚体含量的升高幅度与病情严重程度有着相关性。 本组 2 例酒精依赖、酒精性肝硬化病人为轻度升高。 慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢性支气管炎急性发作和肺部感染是老年卧床 病人最严重的并发症之一，也是导致死亡的重要原因。慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮 细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激 活了凝血及纤溶系统，使 D-二聚体产生增加9。慢支病人血浆中 D-二聚体的水平升高不明 显，通过监测血浆中 D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是 否合并肺部感染有一定意义。,【参考文献】 1 杨庆铭.预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议.中华骨科杂志,XXXX,25 （10）:636-640. 纤维蛋白降解产物D-二聚体检测方法与临床
