泌尿系统疾病 (7)

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1、1 第十一章泌尿系统疾病 2 Contents 肾小球肾炎Glomerulonephritis GN肾盂肾炎Pyelonephritis 3 4 肾单位Nephron 肾小球Glomerulus 肾小管Renaltubule 血管球Glomus 肾球囊Bowman scapsule 滤过膜 毛细血管壁Filteringmembrane 系膜 支撑毛细血管Mesangium 5 肾小管renaltubule 血管球glomus 肾球囊Bowman scapsule 6 滤过膜的组成 内皮细胞基底膜脏层上皮细胞 足细胞 7 滤过膜的特点 内皮细胞Endothelialcell 不连续的胞质 胞浆布

2、满小孔 孔径70 100nm 表面覆盖一层唾液酸糖蛋白 带负电荷 8 Endothelialcell 9 滤过膜的特点 肾小球基膜GBM 主要由胶原和蛋白多糖构成 中间是致密层 内外是疏松层带负电荷 10 肾小球基膜GBM Endothelialcell 11 滤过膜的特点 脏层上皮细胞 足细胞 足突 滤过系膜 裂孔膜 裂孔大小25nm表面覆盖一层唾液酸糖蛋白 带负电荷 12 脏层上皮细胞足细胞 内皮细胞 肾小球基膜GBM 13 内皮细胞 基膜 脏层上皮细胞 14 系膜区组成和特点 系膜细胞 一个系膜区有1 2个系膜细胞 功能 收缩功能 调节血管口径 吞噬和降解沉积在基膜上的免疫复合物 以维持

3、基膜通透性 产生基质 系膜增生型多见 分泌多种生物活性物质 肾素 促红细胞生成素 前列腺素 系膜基质 由系膜细胞合成分泌 15 16 第一节肾小球肾炎 Glomerulonephritis 概述概念 以肾小球病变为主的变态反应性炎症 分类原发性肾小球肾炎 原发于肾的独立性疾病 继发性肾小球肾炎 继发于其它疾病或是全身性疾病 ex系统性红斑狼疮 的一部分 17 一 病因和发病机理大多数由免疫因素引起抗原的产生和来源抗原 抗体复合物形成抗原 抗体复合物介导免疫损伤 18 抗原的产生和来源 内源性抗原 机体原有成分A 肾小球本身成分 基底膜 足突 内皮 肾小管刷状缘抗原B 肾外 核抗原 DNA 甲状

4、腺球蛋白 肿瘤抗原 外源性抗原A 感染的产物 细菌 病毒 寄生虫 B 药物 青霉胺 金和汞制剂 C 异种血清 19 肾小球内免疫复合物的形成与沉积1 循环免疫复合物沉积 循环免疫复合物性肾炎非肾小球抗原 抗体 血液中抗原抗体复合物生成 沉积在肾小球滤过膜免疫复合物沉积部位不同系膜区内皮下 内皮细胞与基底膜之间 上皮下 基底膜与脏层上皮细胞之间 基底膜免疫荧光标记 颗粒状荧光 20 Circulatingcomplex Subepithelialdeposits Subendothelialdeposits 循环免疫复合物的沉积 21 IgG ir 免疫荧光标记 颗粒状荧光 22 Ag Ab能否

5、沉积及沉积部位决定于两个重要因素 1 受所带电荷的影响 2 受复合物分子大小的影响正常情况下滤过膜可阻挡白Pr以上 包括白Pr 的分子 中 上皮下 内皮下 系膜区 23 EM Immunecomplexisalsocalledelectrondensedeposits 24 2 原位免疫复合物 Ab Ag肾小球本身的成分经血循环植入肾小球在肾小球内形成原位免疫复合物 25 Antigen Antibody Basementmembranedeposit Insituimmunecomplexdeposition 26 1 抗肾小球基底膜肾炎 把基底膜作为抗原 刺激机体产生自身抗体 在基底膜处形

6、成免疫复合物 基底膜损伤 大分子蛋白漏出 血浆蛋白主要包括 纤维蛋白原球蛋白白蛋白病变特点 新月体形成免疫荧光检查 抗体沉积在基底膜 形成连续的线形荧光 27 连续的线形荧光 28 2 Heymann肾炎 1 以近曲小管刷状缘成分作为Ag Heymann抗原 细胞膜的膜蛋白 2 足细胞基膜侧小凹上具有同种Ag3 易形成典型的上皮下颗粒状沉积物 损伤基底膜 4 免疫荧光检查 不连续颗粒状荧光 电镜 基底膜与足细胞间有许多小块状电子致密物 5 是研究膜性 基底膜 肾小球肾炎的经典动物模型 29 2 抗体与植入抗原的反应血中抗原 基底膜 系膜 植入抗原肾小球原位免疫复合物 30 3 细胞免疫引起肾小

7、球损伤 致敏T淋巴细胞介导损伤作用4 引起肾小球损伤的介质 几乎所有的炎性介质均参与肾小球的损伤过程细胞成分 1 嗜中性粒细胞释出Pr酶 降解GBM释出氧自由基损伤细胞2 巨噬C NK细胞激活产生大量生物活性物质等等 31 IC沉积于滤过膜上 中性粒 单核细胞浸润 蛋白酶 氧自由基 花生四烯酸 细胞因子 IL 1 TNF GBM受损通透性升高 蛋白尿 血尿 系膜细胞增生及基质硬化 C5a C5b C9 系膜细胞 PDGFTGF Complement leukocytemediatedmechanism补体 白细胞介导机制 32 33 二 基本病理变化 肾小球疾病的诊断方法肾穿刺HE染色特殊染色

8、 34 基本病理变化 1 肾小球细胞数目增多 肾小球体积增大细胞增生炎细胞浸润 35 36 中性粒细胞浸润Neutrophilexudation 37 2 基底膜增厚基底膜本身增厚内皮下 上皮下或基底膜本身的蛋白性物质沉积结果 通透性增高 代谢转换率变慢血管袢或肾小球硬化 38 GBMbecomethick 39 3 炎性渗出坏死 40 4 玻璃样变和硬化肾小球玻璃样变 指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆积 其成分为硬化 毛细血管袢塌陷 管腔闭塞 胶原纤维增生 41 玻璃样变和硬化Hyalinization sclerosis 42 5 肾小管和间质改变管型 肾小管内蛋白质 细胞 细胞碎片浓

9、聚蛋白管型颗粒管型部分小管萎缩 坏死 肾间质充血水肿 并炎细胞浸润 43 44 根据肾小球病变的数量分弥漫性 病变的肾小球大于50 局灶性 病变的肾小球小于50 45 根据Cap受累的程度分 球性 受累的Cap大于50 节段性 受累的Cap小于50 46 三 临床表现 一 尿液变化1 少尿无尿或多尿 少尿2500ml 24h2 尿性状改变 血尿 肉眼或隐性蛋白尿 尿中蛋白含量大于150mg管型尿 管型由尿液中的蛋白质 红细胞或细胞碎片在肾小管内凝集而成 47 临床表现 1 急性肾炎综合症 acutenephriticsyndrome 起病急 表现为血尿 蛋白尿 少尿 水肿 高血压 主要见于毛细

10、血管内增生性肾小球肾炎 2 急进性肾炎综合症 rapidlyprogressivenephriticsyndrome 起病急 进展快 迅速出现少尿或无尿 伴氮质血症急性肾衰主要见于急进性肾小球肾炎 48 滤过膜通透性 高度蛋白尿 3 5g 24h 低白蛋白血症 30g L 血浆胶体渗透压 组织间液 高度水肿 肝脏合成脂蛋白 高脂血症 3 肾病综合症 nephroticsyndrome 49 无症状性血尿或蛋白尿 asymptomatichematuriaorproteinuria 持续或复发性肉眼或镜下血尿 慢性肾炎综合症 chronicnephriticsyndrome 见于各种肾炎的终末阶

11、段 多尿 夜尿 低比重尿 高血压 贫血 氮质血症 尿毒症等 50 肾小球肾炎的病理类型 急性弥漫性增生性肾小球肾炎以毛细血管丛的内皮细胞和系膜细胞增生为主 故又称毛细血管内增生性肾小球肾炎 临床表现 急性肾炎综合征 儿童多见为临床最常见类型预后 绝大多数痊愈 51 病因 发病机制 多见于儿童 A族乙型溶血性链球菌感染链球菌感染后GN2 病理变化大体 大红肾 蚤咬肾 52 53 光镜 小球体积大 细胞数增多内皮C系膜C增生中性粒C单核C浸润近曲小管 蛋白管型 细胞管型 54 细胞增多hypercellular 55 56 中性粒细胞浸润Neutrophileexudation 57 3 免疫荧光

12、 IgG和补体C3呈颗粒状沉积在毛细血管壁 58 4 电镜 散在的电子致密物沉积 多位于脏层上皮与基底膜之间 成驼峰状 59 驼峰Hump 60 Hump Hump 61 Proteincast 62 红细胞管型redcellcast 63 3 临床表现 急性肾炎综合症 多数儿童预后好 成人患者预后较差 转化为 急进性GN慢性GN 64 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 病因 A族乙型溶血性链球菌感染后大体 大红肾 蚤咬肾光镜 病变特点 小球体积大 细胞数增多内皮C 系膜C增生电镜 上皮下驼峰状电子致密物沉积免疫荧光 颗粒状荧光 65 66 急进性GNrapidlyprogressiveglomer

13、ulonephritis RPGN 又称 快速进行性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎 crescenticglomerulonephritis CrGN 毛细血管外增生性肾小球肾炎 extracapillaryglomerulonephritis 67 病理学特征 多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体 cresent 新月体性GN预后 预后差 急性肾衰 快速进行性GN临床表现 快速进行性肾炎综合征 成人多见 68 一 病因 分类 型RPGN 抗肾小球基底膜性肾炎免疫荧光 线性荧光肺出血 肾炎综合征Goodpasturesyndrome抗GBM抗体肾小球基底膜肺泡基底膜同源性 69 型RPGN

14、由免疫复合物性肾炎发展而来 颗粒状英光 型RPGN 免疫反应缺乏型 抗中性粒细胞抗体 认为是局限于肾小球的血管炎引起 70 二 病理变化 大体 双肾体积增大 色苍白 表面有出血点 71 光镜 形成新月体肾球囊壁层细胞 单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状 细胞成分 细胞性新月体纤维成分增多 纤维 细胞性新月体纤维化 纤维性 硬化性 新月体 72 细胞性新月体CellularCrescent 73 CellularCrescent 74 CellularCrescent 75 Fibrous cellularCrescent 76 Fibrous Crescent 77 纤维蛋白原Fibrinoge

15、n ir 78 2 电镜 出现基底膜的缺损和断裂 故光镜下病变肾小球毛细血管袢严重损伤 毛细血管壁断裂 血液流入肾小囊并凝固 导致小囊上皮细胞增生 形成新月体 3 免疫荧光 因病变类型而定 型 线形 型 不连续的颗粒状 型 免疫荧光检查结果为阴性 79 GoodpasturesyndromeIgG ir 80 急进性GN 大体 双肾体积增大 色苍白光镜 肾球囊壁层细胞 单核细胞增生偏向球囊一侧呈新月状 病变特点 新月体形成电镜 基底膜缺损和断裂 81 三 肾病综合征及相关的肾炎类型 肾病综合症 三高一低 高度蛋白尿高脂血症高度水肿低白蛋白血症 82 三 肾病综合征及相关的肾炎类型 膜性肾小球病

16、 膜性肾病 引起成人肾病综合症最常见的原因 发病机制 病变与Heymanna肾炎极为相似 故被认为是自身免疫性疾病临床表现 肾病综合症病变特点 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积 83 大体 大白肾光镜 基底膜增厚 84 电镜 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积免疫荧光 颗粒荧光 85 电镜 基底膜弥漫均匀性增厚 上皮下电子致密物沉积免疫荧光 颗粒荧光 electrondensdeposits 86 spikes 87 spikes 基底膜增厚的过程 免疫复合物沉积在上皮下 基底膜伸出钉状突起插入沉积物 钉状突起变粗将沉积物包埋 沉积物崩解出现虫蚀样空隙被基底膜样物质填充 88 Silverstaining spikes spikes 89 微小病变性肾小球病又称脂性肾病 引起儿童肾病综合症最常见的原因 2 6y 病变特点 脏层上皮细胞足突消失足突病变 90 病理特征大体 体积增大 浅黄或黄色 切面可见黄色条纹 大黄肾光镜 近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃样小滴 电镜 脏层上皮细胞的足突融合 平坦或消失 足突病变 91 Footprocessesdisappear