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1、慢性粒细胞白血病 Chronicmyelogenousleukemia CML 白血病分类 白血病 细胞成熟度 自然病程 AL CL ANLL ALL CML CLL M1 M7 L1 L3 概述 CML 又称慢性髓细胞性白血病 是一种起源于造血干细胞的恶性克隆性骨髓增殖性疾病 临床特点是 病程缓慢 脾大甚至巨脾 周围血出现不同分化阶段的粒细胞且数量显著增多 在白血病细胞中有Ph染色体和BCR ABL基因重排 CML占CL的95 以上 占成人白血病总数的40 仅次于AML ALL 各年龄均有发病 中年多见 病因不明 可能与Ph染色体和 或BCR ABL基因重排有关 临床表现 慢性期一至四年 加
2、速期六至十二月 急变期三至六月 临床分期 一 慢性期临床表现 1 高代谢表现 乏力 低热 2 脾大甚至巨脾 1 2肝脏肿大 3 部分患者胸骨下段压痛 4 白细胞 200G L 出现白细胞淤滞症 CML巨脾 二 加速期 不明原因发热 贫血 出血加重或骨痛 脾脏进行性肿大 三 急变期 为终末期 表现类似急性白血病 预后极差 数月内死亡 实验室检查 慢性期 1 血象 1 白细胞显著升高 WBC常 20 109 L 多在50 109 L以上 部分可达100 109 L 甚至更高 分类以中性中幼 晚幼和杆状核粒细胞居多 原始细胞 10 嗜酸 嗜碱粒细胞增多 2 PLT 多正常 部分增多 3 红细胞 早期
3、多正常 晚期贫血 2 骨髓象 1 骨髓增生明显至极度活跃 以粒细胞系为主 粒红比例增大 以中性中幼 晚幼及杆状核粒细胞增多为主 原粒 10 嗜酸 嗜碱细胞增多 细胞大小不一 核浆发育不平衡 分裂象增加 2 红系相对减少 3 巨核细胞正常或增多 晚期减少 3 细胞化学染色 NAP阳性率及积分明显减低 4 免疫学检验 髓系免疫标记如CD13 CD33等阳性 5 血液生化 UA LDH升高常见 6 细胞遗传学和分子生物学检验 Ph染色体 t 9 22 q34 q11 阳性率90 95 部分Ph染色体阴性的患者 BCR ABL融合基因 加速期 急变期 诊断和鉴别诊断 一 CML 慢性期 诊断标准 1
4、ph染色体阳性和 或bcr abl融合基因阳性 并有以下任何一项者可诊断 外周血白细胞升高 以中性粒细胞为主 原始细胞 I II型 10 骨髓粒系高度增生 以中性中幼 晚幼 杆状粒细胞增多为主 原始细胞 I II型 10 2 Ph染色体阴性和bcr abl阴性者 须有以下 中的三项加第 项可诊断 脾肿大 外周血WBC持续增高 30G L 骨髓粒系增生极度活跃 NAP积分降低 能排除类白血病反应 CMML或其他类型的骨髓增生异常综合征 MDS 其它类型的骨髓增殖性疾病 二 CML 加速期 诊断标准 三 CML 急变期 诊断标准 鉴别诊断 1 其他原因引起的脾脏肿大 2 类白血病反应 3 骨髓纤维
5、化 治疗 一 方案根治性治疗 Allo SCT 延长生存期治疗 Glivec INF Ara C 控制症状性治疗 单药或联合化疗 二 治疗目标 稳定血细胞水平获得血液学缓解获得细胞遗传学及分子学缓解 疗效标准 血液学全血计数及白细胞分类正常 无髓外浸润 细胞遗传学完全细胞遗传学缓解 没有ph阳性细胞 主要细胞遗传学缓解 Ph 细胞0 35 部分细胞遗传学缓解 Ph 细胞1 34 次要细胞遗传学缓解 Ph 细胞36 65 微小细胞遗传学缓解 Ph 细胞66 95 分子学完全分子学缓解 BCR ABL的RT PCR阴性 主要分子学缓解 BCR ABL的mRNA降低 3个对数级 三 方法1 化疗1
6、羟基脲2 白消胺3 其它 Ara C HHT 靛玉红等 2 干扰素干扰素 IFN 用于CML治疗至今已有近20年历史 虽然其大有被新疗法取代的趋势 但仍然是目前我国多数CML病人的主要治疗手段 也是许多新药物的基本对照药 IFN 可诱导持续的细胞遗传学反应 延长CML的慢性期和存活时间 IFN 的临床应用剂量为300 500万U3次 周 IFN 单药治疗完全血液学反应 CHR 40 80 细胞遗传学反应15 58 主要细胞遗传学反应 MCR ph 细胞 35 30 50 完全细胞遗传学反应 CCR ph 细胞 0 5 25 中位生存期60M 90M 取得完全细胞遗传学反应的病例10年生存率70
7、 80 如与Ara c联用可提高有效率 3 造血干细胞移植1 年龄 45岁 如NST或RIC可适当放宽 2 时机 CP 最好为诊断后1年内 3 方法 allo BMT allo PBSCT 4 疗效 根治性治疗 年轻慢性期患者 有同胞全合供者 5年存活率70 4 格列卫 Glivec STI 571 STI571 imatinib Gleevec Glivec 格列卫 STI571 imatinib Gleevec Glivec 格列卫 是一种特异性的酪氨酶激酶抑制剂 该药的问世代表了最近几年来CML治疗领域的重大进展 STI571为ATP竞争性抑制剂 通过竞争性与BCR ABL蛋白上的ATP
8、结合位点结合 阻断Ab1酪氨酸激酶及其下游分子的持续磷酸化 诱导CML细胞凋亡 STI 571除抑制P210BCR ABL蛋白同时抑制P190BCR ABL V ABL C ABL C Kit和血小板衍生生长因子受体 PDGF R 该药于1998年进入I期临床试验 2001年5月被FDA批准在美国上市 到目前为止 全世界接受STI571治疗的病例已超过60000 化学名 甲磺酸伊马替尼治疗剂量 慢性期400 4粒 日 加速期600 6粒 日 急变期600 800 6 8粒 日 不良反应 水肿 腹泻 恶心 皮疹 关节疼痛 血液学不良反应主要为血象下降 疗效 治疗1年CHR96 MCR85 CCR69 5年CCR87 缺点 价格昂贵 服药过程中可能发生耐药 格列卫 Glivec 加速期治疗 1 Allo SCT 2 IM 3 化疗 急变期治疗 1 化疗 2 IM 3 Allo SCT 预后 中数生存期39 47月 5年生存率25 35 预后因素 1 预后风险评分 2 治疗方式 3 病程演变 小结 1 CML是一种起源于造血干细胞的恶性疾病 2 病情进展缓慢 临床表现不典型 常以脾大为首发表现 3 发病机制与Ph染色体有关 4 临床分3期 慢性期 加速期 急变期 5 IM和Allo SCT为首选治疗 谢谢
