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1、休克的中西医诊疗规范 定义 休克是各种强烈致病因素作用于机体引起的有效循环血量急剧减少的急性循环衰竭 其特点是微循环障碍 重要脏器的血液灌流不足和细胞功能代谢障碍 由此引起的全身性危重的病理过程 休克的始动环节 血容量下降 心泵功能障碍 血管容量增加 休克的本质 A组织细胞缺氧B低血压C心功能不全D酸中毒 分类 病因分类血流动力学分类 血流动力学分类 低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克 各种休克的共同特点 A血压下降B中心静脉压下降C脉压缩小D尿量减少E有效循环血量锐减 分期 代偿 早期表现失代偿 典型表现不可逆 MODS治疗要把握最佳时机 各期表现 诊断 病因临床表现 神志 心率
2、呼吸 皮肤 尿量 甲床 生物学指标 SVO2 血乳酸 组织粘膜酸碱度 碱剩余 动脉PH 血流动力学指标 动脉压 平均动脉压 CVP CO PAWP SVRI 认识血压的重要性和局限性 治疗 原则减少细胞损伤 维持最佳灌注 纠正缺氧病因治疗支持治疗A早期复苏气道 容量 血管活性药物 正性肌力药物B延续支持提高氧输送 纠正内环境紊乱 低血容量性休克 2007指南 病因显性非显性诊断推荐意见2 传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性 C级 推荐意见3 低血容量休克的早期诊断 应该重视血乳酸与碱缺失检测 E级 失血的分级 大失血的概念24小时超过估计血容量或3小时失血一半 病理生理 早期
3、代偿反应保证重要器官的灌注 保证基本循环的正常 可能掩盖组织缺氧的事实 并且牺牲其他器官为代价 成为MODS的基础推荐意见4 应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧 E级 推荐意见5 低血容量休克早期复苏过程中 要在MODS发生之前尽早改善氧输送 C级 监测 A一般临床监测皮温与色泽 心率 血压 尿量和精神状态等监测指标B有创血流动力学监测有创动脉血压 IBP 较无创动脉血压 NIBP 高5 20mmHgCVP和PAWP监测CO和SV收缩压变化率 SPV 每搏量变化率 SVV 脉压变化率 PPV 血管外肺水 EVLW 胸腔内总血容量 ITBV C氧代谢监测脉搏氧饱合度 Sp
4、02 动脉血气分析DO2 SvO2的监测动脉血乳酸监测phi和PgCO2D实验室监测 动态观察红细胞计数 血红蛋白 Hb 及红细胞压积 HCT HCT在4h内下降10 提示有活动性出血 电解质监测与肾功能监测凝血功能监测 治疗 病因治疗推荐意见9 积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施 D级 推荐意见10 对于出血部位明确 存在活动性失血的休克病人 应尽快进行手术或介入止血 D级 推荐意见11 应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法 检查与评估出血部位不明确 存在活动性失血的病人 D级 治疗 液体复苏晶体液生理盐水 乳酸林格氏液 高张盐水胶体有羟乙基淀粉和白蛋白血浆推荐意见13 目
5、前 尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异 C级 推荐意见14 为保证液体复苏速度 必须尽快建立有效静脉通路 E级 36项临床研究的综合分析显示 使用胶体液复苏的死亡率较晶体液增加4 因此 开始复苏应使用晶体液 但选择何种晶体液依然是非结论性的 迅速恢复容量比苛求液体种类更重要 容量负荷试验 输血 推荐意见15 对于血红蛋白 70g L的失血性休克病人 应考虑输血治疗 C级 推荐意见16 大量失血时应注意凝血因子的补充 C级 血管活性药与正性肌力药 推荐意见17 在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药
6、物 E级 多巴胺小剂量 1 5 b受体及多巴胺受体扩肾血管中剂量 5 10 a和b受体强心大剂量 10 a受体升压计算方法 体重 3 多巴胺的量 再加液体共配成50ml 以微泵泵入1ml h 1ug kg min多巴酚丁胺去甲肾上腺素 酸中毒 推荐意见18 纠正代谢性酸中毒 强调积极病因处理与容量复苏 不主张常规使用碳酸氢钠 D级 紧急情况或pH 7 20有效通气的情况下 获得血气数据前 先给1mmol Kg 5 NaHCO31 6ml 1mmol 补充量 NaHCO3的mmol 数 缺少量 细胞外液缺少量 24 SB 标准碳酸氢盐 细胞外液量 体重 kg 24 其他治疗 体温控制肠黏膜屏障功
7、能的保护 复苏终点与预后评估指标 推荐意见21 动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关 复苏效果的评估应参考这两项指标 C级 复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常 2mmol L 极为关键 在此时间内血乳酸降至正常的病人 在病因消除的情况下 病人的存活率明显增加 推荐意见22 碱缺失的水平与预后密切相关 复苏时应动态监测 B级 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 碱缺失可分为 轻度 2 5mmol L 中度 5 15mmol L 重度 15mmol L 未控制出血的失血性休克 推荐意见23 对出血未控制的失血性休克病人 早期采用控制性复苏 收缩压维持在80 90m
8、mHg 以保证重要脏器的基本灌注 并尽快止血 出血控制后再进行积极容量复苏 D级 推荐意见24 对合并颅脑损伤的多发伤病人 老年病人及高血压病人应避免控制性复苏 E级 分布性休克 特点是周围血管运动调节功能丧失 小动脉与小静脉过度舒张 周围血管阻力极度下降 低前负荷正常前负荷最常见原因 感染性休克 集束化治疗 6小时 黄金时间 血乳酸病原学标本 抗生素使用之前至少要获得两个血培养 即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本 同时应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本 包括尿液 脑脊液 伤口 呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液 广谱抗生素 联合 7 10 液体复苏对疑有血容量不足
9、的患者进行液体冲击时 在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300 500ml胶体液 对脓毒症导致器官灌注不足的患者 须给予更快速度更大剂量的液体治疗 复苏目标 a 中心静脉压 CVP 8 12mmHgb 平均动脉压 MAP 65mmHgc 尿量 0 5ml kg hd 中心静脉 上腔静脉 血氧饱和度 70 或混合动静脉血氧饱和度 65 e CVP已经达到目标 但是ScvO2仍旧不能达70 或者SvO2仍旧不能达到65 那么输注浓缩红细胞悬液Hct 30 和 或输注多巴酚丁胺 最大量为20 g kg min 以达此目标 血管活性药物 在低血容量没有得到纠正时 就应使用血管加压类药物以保证
10、低血压时的血流灌注 使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg 才能维持组织灌注 推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物 在建立中心静脉通路后应尽快给药 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 集束化治疗 24小时糖皮质激素足够液体复苏后仍需要升压药氢化可的松200 300MG7天强化胰岛素治疗8 3活化蛋白C
11、血制品 推荐血红蛋白低于7 0g dl 70g L 时输注红细胞 使血红蛋白维持在7 0 9 0g dl 70 90g L 1B 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗 但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用 1B 严重脓毒症患者 当血小板计数 5000 mm3 5 109 L 无论是否有出血 都建议输注血小板 当血小板计数5000 30000 mm3 5 30 109 L 且有明显出血危险时 可考虑输注血小板 需进行外科手术或有创性操作时 血小板计数应 50000 mm3 50 109 L 2D 其他支持治疗 体温内环境稳定 血糖 电解质 血红蛋白 蛋白 肾功能
12、营养 心源性休克 泵功能衰竭诊断 病史 心梗 心肌炎 心脏手术 收缩压降至80 脉压小于20大于半小时末梢灌注不良心输出指数降低PAWP大于18原因 心肌梗死最常见 治疗 病因治疗正性肌力 多巴酚丁胺 去甲肾上腺 多培沙明 米力农 强心苷 辅助循环主动脉气囊反搏 左心辅助装置 机械通气 梗阻性休克 血液循环受阻受压 回心血量减少 表现颈静脉怒张心音低钝奇脉低血压常见病PE急性心脏压塞张力性气胸 中医的认识 血为气之母 气随血脱气为血之帅 气滞血瘀 中医 厥脱症 气脱骤然发生面色苍白青灰 四肢厥冷 汗多神疲气息微弱舌淡脉细弱独参汤血脱失血之后面色苍白头昏眼花汗出烦躁心悸口干口渴 舌淡而干脉细数空大独参汤加味亡阴大汗淋离 汗出如油 烦躁不安面色潮红口干渴 尿少 舌干红脉细弱生脉散 参麦注射液亡阳大汗 汗出清冷 身凉肢冷 面色苍白 神情淡漠 气息微弱 口淡不渴 舌淡润脉微弱参附注射液 谢谢
