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1、诊断和基本检查 检验科卢丽萍 本次课主要内容 肝功能实验肝炎病毒标志物检验肿瘤标志物检验 病毒性肝炎标志物的检查 肝炎病毒 甲 乙 丙 丁 戊 其他 病毒性肝炎标志物检测 病毒标志物 指病毒本身或组成病毒的成分及病毒抗体等 是相关病毒的指示剂病毒性肝炎标志物的组成 HAV Ag 抗HAV IgM HAV RNAHBsAg Anti HBs HBeAg Anti HBe HBcAg Anti HBc IgM Anti HBc IgGHBVDNA PreS1 Anti PreS1Anti HCV IgM Anti HCV IgGHCV RNA 甲型肝炎病毒标志物测定 HAV 微小RNA病毒在肝细胞
2、内复制 经胆汁从粪便排出测定方法 抗 HAV IgM 抗 HAV IgGHAV AgRT PCRHAV RNA参考值 HAV Ag ELISA HAV RNA 抗 HAV IgM IgA 抗 HAV IgG 部分成年人 ELISA检测 临床意义 甲型肝炎 HAV Ag 占70 6 87 5 粪便HAV Ag 不需要隔离血清HAV Ag 有确诊甲肝价值HAV RNA诊断具特异性早期诊断指标 抗 HAV IgM 1 2周出现 持续3 6月后消失正在感染 特异性指标抗 HAV IgA 粪便中抗 HAV IgG 高滴度 诊断HAV感染低滴度 既往感染 保护性抗体恢复期血清抗体滴度高于急性期4倍以上有诊
3、断意义 乙型肝炎病毒 双链DNA病毒中央为核苷酸含病毒DNA 周围包有表面蛋白和抗原 Double StrandedDNA HBsAg HBcAg DaneParticle DNAPolymerase HBeAg 乙型肝炎病毒标志物测定 HBV感染的现状 全球HBV感染者3 5 4 0亿其中75 分布在亚太地区全球每年有100万死于HBV感染的相关疾病占疾病死亡原因的第9位我国慢性乙肝病毒携带者1 3亿国内慢肝患者3000万以上 乙肝的发病数 死亡数均居传染病前列 1 乙肝病毒表面抗原 HBsAg 1 感染后1 2月血清出现肝脏中有HBV存在 不含DNA本身不具有传染性常与HBV同时存在基因突
4、变乙肝潜伏期和急性期慢性肝炎 肝硬化 肝癌慢性HBsAg携带者 2 HBsAg 临床意义 2 乙肝病毒表面抗体 Anti HBs 1 HBsAg转阴后出现对HBsAg产生的中和抗体 为保护性抗体机体对乙肝病毒有一定的免疫力2 抗HBs 曾感染过HBV 现已恢复 并有一定的免疫力接种乙肝疫苗被动获得Anti HBs 接受免疫球蛋白或输血治疗 抗体可持续多年 效价与保护作用呈平行关系 3 乙肝病毒e抗原 HBeAg 1 由感染的肝细胞分泌入血 可游离存在患有乙肝病毒复制活跃传染性强的指标肝细胞有进行性损害持续阳性 乙肝活动期易转为慢性或肝硬化3 孕妇 垂直传播70 90 感染率HBeAg HBsA
5、g 2 HBeAg 4 乙肝病毒e抗体 Anti HBe 1 非保护抗体 乙肝潜伏期的后期出现急性感染恢复期HBV部分被清除或抑制复制减少 传染性降低预后良好急性肝炎易转为慢性慢性活动性肝炎易转为肝硬化 2 抗HBe 5 乙肝病毒核心抗原 HBcAg 存在于Dane颗粒核心 被HBsAg包裹 不易检测阳性 病毒复制活跃 传染性强 预后差6 乙肝病毒核心抗体 Anti HBc 不是中和抗体 反映肝细胞受病毒侵害包括IgM IgG IgA 1 抗HBc IgM乙肝病毒感染后血中最早出现的特异性抗体乙肝急性感染及病毒持续复制的指标有强传染性与乙肝转归有关 阴阳 复发对HBsAg阴性的急性乙肝诊断更有
6、意义慢性活动性肝炎 2 抗HBc IgG病毒感染后1个月开始升高 持续终身 无保护性高滴度 正在感染低滴度 既往感染指标慢肝 肝癌中检出率高献血员 血制品安全性筛选 乙型肝炎抗原抗体系列检查结果 7 乙肝病毒DNA HBV DNA HBV的基因物质HBV感染最直接 最灵敏 最特异的检测指标1 阳性 乙肝直接诊断依据2 应用疫苗后垂直传播的阻断效果监测3 复制 高度传染性最可靠的指标 丙型肝炎病毒标志物检测 1 HCV RNA1 阳性 HCV复制活跃 传染性强 活动性感染HCV感染最直接 最灵敏 最特异的检测指标2 评价干扰素等疗效 检测血制品的安全性 2 Anti HCV IgM1 病后4周
7、持续1 4周 6月转阴2 病毒复制 传染性强早期诊断敏感指标3 Anti HCV IgG1 已有HCV感染 输血后肝炎占80 90 2 易转为慢肝 肝硬化肝癌3 不能作为HCV感染早期诊断指标 丁型肝炎病毒 HDV 缺陷病毒 需HBV或其他嗜肝病毒的辅助才能复制传播临床意义 抗原检测 HDVAg出现早 持续1 2周HDVAg 诊断急性HDV感染的最好 最直接的证据抗体检测 IgM 出现早 持续2 20周早期诊断IgG 只能在HBsAg阳性的血清中测得 可靠诊断指标HDV感染终止后仍可保持多年 丁型肝炎病毒抗体检测 临床意义 IgM 持续时间短 急性感染的诊断指标IgG效价 恢复期 急性期4倍者
8、 提示HEV新近感染 戊型肝炎病毒抗体检测 目前HGV感染的血清学检测方法还不成熟临床意义 抗体 曾感染过HGV输血后肝炎使用血液制品引起HGV合并HCV感染者 庚型肝炎病毒抗体检测 输血传播病毒 TTV PCR为主要检测方法参考值 PCR法阴性 输血传播病毒检测 TTVDNA 表明有TTV存在 但普通人群中TTV阳性率较高 国内献血员阳性率报道为11 15 无症状携带者较多 又由于TTV基因异源性较高 导致PCR法阳性率较高 因此尚不能全面了解TTV的临床和流行病学特征 临床意义 肝脏 贮备 再生和代偿能力很强 功能繁多 检验肝功的方法 灵敏度特异性 评价肝功能状态应注意 结合临床 影像 内
9、窥镜病原学 肝炎病毒标志物 病理学 肝活检 免疫学 自身抗体 肝癌标志物 2 尽量选择敏感性 特异性高的指标 肝病检查项目的选择 1 选择原则 4 实验室条件允许 1 病情需要 3 常规检查项目与特殊检查项目相结合 2 选择项目优化组合 1 健康查体 ALT TB ALB A G 肝炎病毒标志物必要时加血清蛋白电泳 2 疑似肝炎 急性 无黄疸 肝炎病毒标志物 ALT PA 胆汁酸 血清胆红素 尿胆原慢性 无黄疸 加上AST ALP TP A G GT 血清蛋白电泳 3 黄疸的诊断与鉴别 血清胆红素 尿胆原 尿胆红素 ALP GGT 胆汁酸4 怀疑肝纤维化或肝硬化 转氨酶 血清胆红素 白蛋白 球
10、蛋白 蛋白电泳附加检查 MAO 型前胶原肽 5 原发性肝癌 一般肝功 转氨酶 GT 胆红素 加测AFP CEA ALP同功酶 GT同功酶等 6 疗效观察和病情观察 急性肝炎 ALT AST PA 胆红素 尿胆原 尿胆红素慢性肝炎 ALT AST 胆红素 总蛋白 白蛋白 A G 血清蛋白电泳必要时附加 MAO 型前胶原肽原发性肝癌随访 AFP GT ALP及其同功酶 蛋白质代谢 蛋白电泳血浆凝血因子血氨等 肝合成功能 A G 肝细胞损伤 肿瘤 胆道通畅 肝合成功能 血清酶学 胆红素代谢 胆汁酸 肝排泄功能 一般肝功能检查项目 肿瘤标志物检测 tumormarkers TM 1978年Herber
11、man在美国国立癌症研究所召开的人类肿瘤免疫诊断会上提出1979年确认并开始使用TM主要是指那些在血液 体液及组织中可检测到的 与肿瘤相关的 并反映其一定生物特性的物质 这些物质达到一定的水平时能揭示某些肿瘤的存在 TM的临床意义 诊断 复发 判断疗效 预后 肿瘤标志物的分类 1 细胞型肿瘤标志物在肿瘤组织和肿瘤细胞膜上表达细胞膜上的抗原 生长因子与激素受体 染色体 癌基因和抑癌基因 来源和存在部位 肿瘤组织分解时释放 在血清 尿液和其他体液检测得到 由肿瘤组织合成并分泌 肿瘤细胞结构的一部分 2 体液型肿瘤标志物 本身的生化学特性和免疫学特性 1 癌胚抗原标志物 2 糖类抗原标志物 3 酶类
12、标志物 4 蛋白质类标志物 5 激素类标志物 6 基因类标志物 理想的TM 特异性高 对肿瘤与非肿瘤鉴别的准确性可达100 敏感性高 能在极早期发现肿瘤的存在 不漏诊 在体液中的浓度应与瘤体大小 临床分期密切相关 并可据此判断预后 半衰期短 可根据其水平的升降监测治疗效果及肿瘤是否复发或转移 检测方法灵敏可靠 操作简便 价格低廉 常用肿瘤标志物 甲胎蛋白 AFP 癌胚抗原 CEA 糖类抗原 CA125 CA15 3 CA199 CA72 4 2 微球蛋白 2 MG 铁蛋白 Ft 细胞角质素片段抗原21 1 CYFRA21 1 神经元特异性烯醇化酶 NSE 鳞状上皮癌相关抗原 SCC Ag 前列
13、腺特异抗原 PSA 前列腺酸性磷酸酶 PAP 核基质 肿瘤标志物常用检测技术 免疫学检测技术酶免疫测定技术荧光免疫测定技术放射免疫测定技术 RIA 免疫组织化学技术 分子生物学检测技术DNA提取技术DNA杂交技术限制性内切酶片段长度多态分析 RFLP PCR技术 肿瘤标志物的测定 肿瘤细胞特异或相关抗原的测定肿瘤相关酶含量活性的测定肿瘤相关激素水平及其受体数量的测定细胞刺激因子的测定癌胚基因产物 癌基因及其癌基因蛋白 抗癌基因等测定 术后CEA 动态变化比单次数据更有意义良性疾病常呈一过性升高或轻微异常即使在正常范围内 浓度有增加可能也有意义动态TM含量测定可指示肿瘤复发或转移的类型和位置 迅
14、速升高 4ng ml 6月 骨或肝转移缓慢升高 2ng ml 6月 脑 软组织皮肤转移肿瘤标志物测定值很大程度上取决于肿瘤抗原的异质性和转移产生 分泌 血液供应及清除等因素 肿瘤标志物测定中的几个重要事项 肿瘤标志物的临床应用 筛选 用于有症状人群或有某种危险因素人群的筛选 AFP 分期 结直肠癌的CEA有预后价值的标志物 CEA 2 微球蛋白 CA125等不适宜基本诊断 肿瘤定位 PSA PAP例外 疗效的检查和监测 最有意义的适用指标 判断手术 放疗或化疗及免疫治疗是否成功治疗 制备对肿瘤标志物的单抗 瘤细胞表面抗原抗体 再用化疗药物标记抗体 使药物得以较集中的集聚至瘤细胞表面 达到治疗目
15、的 肿瘤标志物 降至正常水平肿瘤完全切除或消退 恒定或下降重新增加肿瘤残留或潜在转移 正常增加肿瘤复发 常用肿瘤标志物 癌胚抗原 CarcinoembryonicAntigen CEA 主要来源于胎儿胃肠道和胰腺 内胚层肿瘤中可产生高浓度的CEA 其生物半寿期为2 8天 CEA主要用于结肠直肠癌患者的治疗检查和监测 在监测可治疗的手术后的患者中 CEA比CT 超声及内窥镜更敏感 正常参考范围 健康非吸烟者 3ng ml吸烟者3 20ng ml 临床意义 消化道癌肿 结肠癌 直肠癌CEA 20ng ml其他肿瘤 乳腺癌 肺癌 胰腺癌 胃癌 前列腺癌 宫颈癌 卵巢肿瘤良性疾病 直肠息肉 肝硬化 非
16、特异性结肠炎心血管疾病 糖尿病 胶原性疾病肿瘤预后 手术治疗成功 6 8周降至正常水平降而复升 表示肿瘤有进展 复发或转移逐渐上升 2 4ng ml 6months 局部复发迅速增加 有转移 CEA 甲胎蛋白 Alpha Fetoprotein AFP 主要在胎儿肝脏和卵黄囊中合成 妊娠12 16周达最高水平 然后逐渐下降 出生后不久 一年内 降至正常水平 孕妇在32 36周血中AFP达高峰 可达500ng ml生物半寿期约5天AFP主要用于原发性肝细胞癌的诊断和监测 参考值 男人和非妊娠妇女 8 5ng ml国内 25ng ml 25 g L 1U ml 1 21 ng ml 临床意义 原发性肝癌 早期诊断 阳性率67 8 74 4 原发性肝细胞癌AFP 1000ng mlAFP升高持续1个月以上 能排除妊娠 活动性肝炎 幼儿性睾丸或卵巢 畸胎瘤等可确诊肝癌 联合测定AFP和CEA鉴别肿瘤 生殖腺胚胎肿瘤 睾丸癌 卵黄囊肿瘤 畸胎瘤 3个月 胎儿神经管开放性缺陷 肾畸形 脐膨出 开始升高 7 8个月 高峰 妊娠 分娩 3周 恢复正常 400 g L PSA是一种糖蛋白 1979年由W
