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1、CRRT与蜂蜇伤 锋芒所向 陕西 杀人蜂 蛰伤1640人42人不治 广东云浮也发生 蜂祸 一名8岁的农村男孩小文被野蜂蜇伤310针 生命垂危 健康人1次遭10只蜂蜇只引起局部反应受200 300只蜂蜇 可出现心血管紊乱症状同时遭500只蜂蜇 则可因呼吸中枢麻痹及过敏致死通常把500一l000只蜜蜂蜇伤所注入人体的蜂毒量当作致死量对蜂毒高敏感的人 1只蜜蜂蜇刺即可引起死亡 蜂蛰伤的学习刻不容缓 蜂蜇伤是被蜂 蜜蜂 大黄蜂 马蜂 蜇伤后出现局部和系统中毒症状 如不及时抢救 常可危及生命 医护人员积极防范 悉心护理是提高治愈率的重要因素 定义 蜂毒的构成 临床表现 皮肤荨麻疹 喉头水肿 呼吸困难 心
2、率增速 恶心 呕吐 腹痛 腹泻等 严重者出现过敏性休克 导致呼吸循环衰竭 发生在蜂蜇后数分钟到几个小时内 是死亡主要原因之一 蜂蜇伤的临床表现 溶血性贫血 蜂毒的主要成分 其溶血作用很强 在极低的浓度 1 10000 下 就能产生溶血作用 胶体渗出性溶血 细胞内渗透压降低 细胞内的胶体大量渗出 蜂毒溶血毒肽 蜂蜇伤的临床表现 蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体 充斥门脉血 抗原抗体共价结合形成免疫复合物 并在肝细胞血窦面大量沉积 通过激活补体 在血小板 中性粒细胞及其他免疫细胞参与下 导致肝细胞出血性坏死 破坏大量肝细胞 形成原发性损伤 蜂蜇伤的临床表现 急性肝衰竭 是蜂毒中毒的
3、最常见 最主要的损害 直接损伤肾小管 血管内溶血 横纹肌溶解及凝血障碍 破裂红细胞碎片及肌溶蛋白对肾小管阻塞和毒性作用可致肾小管坏死 肾衰竭 蜂蜇伤的临床表现 大量红细胞或骨骼肌细胞破坏 Hb Myo经肾小球滤过 肾小管内浓度升高 游离血红蛋白 肌红蛋白入血 分解为亚铁血红素和珠蛋白 尿液酸性环境下 诱发氧自由基形成 小管上皮细胞脂质过氧化损伤 清除血管舒张因子NO 小管缺血性损伤 急性肾衰竭 低血容量或脱水血液重新分布 肾脏缺血 酸性尿 诱因 形成管型阻塞肾小管 管腔内压力增高 肾小球滤过受阻 机制 蜂毒明肽 组胺 透明质酸酶都具有潜在的神经毒性 蜂毒中含有的非磷脂蛋白可以诱发脑炎 磷脂酶A
4、可以促使神经系统磷脂酶释放出磷脂碱基蛋白及其他抗原 诱发免疫反应 导致脑组织损伤 蜂蜇伤的临床表现 神经系统损伤 蜂毒素抑制心肌线粒体Na K ATP酶活性 导致心肌缺血 缺氧及心律失常 蜂毒素诱发冠状动脉痉挛和继发性的血栓形成导致急性心肌梗死 心脏损伤 蜂蜇伤的临床表现 治疗 急诊评估1 迅速评估患者的气道 呼吸 循环及意识状况 2 评估有无全身过敏反应的表现 3 评估有无脏器受累的表现 4 获取详细病史 包括既往过敏史 特殊病史 服用药物情况等 过敏性休克的处理 局部治疗 尽快拔除肉眼可见的毒刺 勿挤压毒囊 局部冲洗 蜜蜂 土蜂等蛰伤可选择弱碱性液体 如2 3 碳酸氢钠水 氨水等 胡蜂科类
5、蛰伤 包括黄蜂 大黄蜂 虎头蜂 竹蜂等 可选择弱酸性液体 如食醋等 也可直接用清水或生理盐水进行冲洗 可酌情使用蛇药片碾碎调成糊状外敷于伤处 肿胀明显者可以抬高患肢 24 48小时内给予局部冰敷 疼痛明显者可考虑使用非甾体类抗炎药局部外用或口服 药物治疗 早期应静脉给予琥珀酸氢可的松100 200mg或地塞米松5 10mg共3 5d 既可治疗毒蜂致人体产生的变态反应 又可提高人体对各种毒素的耐受性 减轻炎症反应 早期碱化尿液 强化利尿治疗 血液净化治疗 积极治疗溶血 肌溶解所致的急性肾功能衰竭 由于蜂蜇伤后严重的溶血 肌溶解 少尿 血BUN Cr急速上升 出现高钾 低钠等电解质紊乱 加之肝脏
6、心肌急性损伤 全身呈现急性炎症状态 患者心血管系统极不稳定 持续血液净化治疗 血液净化 血液滤过 对流 血液灌流 吸附 血浆置换 高通透性膜 血液透析 弥散 血液净化 缓慢超滤 超滤 各种溶质的清除机制 不同溶质特性与血液净化模式选择 物质分子量 Inflammatorymedia 前言 血液净化技术是把患者血液引至体外并通过一种净化装置 除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的 它主要包括血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 腹膜透析等 内毒素细胞因子 炎症介质 蜂蜇伤患者 需要清除 蜂毒的化学成分及致病机理 溶血后 游离血红蛋白和高铁血红蛋白 分子量67KD
7、 蜂毒素及代谢产物作为抗原在早期产生大量特异性抗体 充斥门脉血 抗原抗体共价结合形成免疫复合物 并在肝细胞血窦面大量沉积 通过激活补体 在血小板 中性粒细胞及其他免疫细胞参与下 导致肝细胞出血性坏死 破坏大量肝细胞 形成原发性损伤 急性肝衰竭 抗原抗体免疫复合物 大分子物质 横纹肌溶解 横纹肌溶解后释放大量的肌红蛋白 虽然肌红蛋白单体分子量并不大 但肌红蛋白往往会多个聚集在一起 形成大分子物质 肌红蛋白 分子量17 5KD Outside 白介素 分子量16 7KD 肿瘤坏死因子 分子量33KD mast 肥大细胞 mast dendritic 树突状细胞 Interstitialfluid组
8、织液 Capillaryendothelialcells毛细血管内皮细胞 Chemokines趋化因子 Histamine组胺 Vasodilation血管舒张 nuetrophil中性粒细胞 B细胞或T细胞 血液灌流 毒素 炎性介质 抗原抗体复合物 运用吸附剂 活性炭或树脂 的吸附作用吸附分子量113 40000D的物质 对多种化合物有强大的亲和力 受蛋白结合率影响小主要适用于中分子物质 小分子环状结构 与脂溶性或血浆蛋白结合的大分子物质如巴比妥 氨茶碱 地西泮 氯氮平 三唑仑 苯妥英钠 卡马西平 毒鼠强 有机磷中毒 地高辛等较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质 HA330 树脂血液灌流器
9、的吸附范围 镇静催眠类 植物毒素 毒蕈 动物毒素 蛇毒 鱼胆 重金属 TNF a IL 1 IL 6等 肝性脑病 高胆红素血症 药物毒物引起的肝损伤 酚类 硫醇 芳香族氨基酸 假性神经递质 胆红素 胆汁酸等 HA330 树脂血液灌流器的吸附范围 治疗策略 血液灌流 蜂蜇伤后基本血液净化治疗灌流器选择 首选 HA330 或者 HA 330 YTS 180每日1 2次 持续3天一次灌流时间 2 3小时 血液透析 蜂毒中的小分子物质如生物胺类 主要通过弥散来清除毒物适用于清除小分子量 5000D 主要清除500D以下 分布容积小 1L kg 弥散性强 水溶性 蛋白结合率低 70 80 的物质 如甲醇
10、 乙二醇和锂盐 以及乙酰水杨酸 酒精等可纠正水电解质 酸碱平衡紊乱及氮质血症 Chest 2003 123 577 592 治疗策略 血液透析一般用于 生命体征平稳 仅存肾功能损害 前稀释血液滤过CVVH Theprinciple clearances isConvectionEliminateSmall Mid LargemoleculesNetFluidremovalifdesiredInpre DilutionFluidsarereturningbeforetheFilterthroughthepre Dilutionline 血液透析CVVHD 血液滤过 大部分蜂毒及炎性介质 模拟肾小
11、球清除溶质原理 主要通过对流方式缓慢 可持续清除毒物 长时间维持内环境稳定适合分子量小于40000 50000D的物质 尤其对中分子物质的清除适用于休克或血压不稳定的中毒患者 重症感染患者 肾衰患者等 治疗策略 血液滤过或CRRT 出现以下情况要施行该项治疗 a 明显循环功能障碍b 肾功和 或轻度肝功损害c 明显酸碱电解质平衡紊乱 Theprinciple clearances isConvection DiffusionEliminateSmall MidmoleculesNetFluidremovalifdesiredUseofSterileDialysate ReplacementSol
12、utions 血液滤过透析CVVHDF ContinuousVeno VenousHemodiafiltration 血浆置换 免疫复合物 血红蛋白 聚合的肌红蛋白 适用于与血浆蛋白结合率高 大于80 采用HP和HD难以清除的大分子毒物 如抗体 免疫复合物 蛋白结合率高的药物或毒物 铬酸及重铬酸盐急性中毒等 可用于严重的血管内溶血和高铁血红蛋白血症 Carbamazepinepoisoning treatmentwithplasmaexchange ExperimentalToxicology 2001 20 175 177 治疗策略 血浆置换或 和血浆分离吸附出现以下情况要施行该项治疗 a 严重溶血b 肝功明显损害c 横纹肌溶解 蜂蜇伤后血液净化治疗方案 血液灌流为基本治疗 每日1 2次 持续3天如有明显炎症反应 肝肾功能不全或血流动力学不稳定 辅以CRRT治疗 治疗时间根据病情而定 严重的溶血 肌溶解或肝衰竭 考虑血浆置换血液透析仅用于单纯肾功能衰竭的患者 谢谢
