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1、干四病房优质 护理服务新举措 了解老年性痴呆量表的应用 熟悉老年性痴呆的病因及预防 掌握老年性痴呆的概念 特征病理改 变 临床表现 诊断及治疗 教学目的及要求 一个基本概念 二样病理改变 三大临床表现 四项诊断要点 五种治疗药物 重点内容 Alois Alzheimer 性别 女 年龄 51岁 症状 记忆力减退 多疑 躁狂 听幻觉 生活不能自理 病情进行性加重 病理 大脑皮层萎缩 神经原纤维缠结 病程 四年半 患者奥格斯特 凯恩 里根两大贡献 一是极大地提高了公众对这 种病的认识 二是使人们敢于公开谈论这种 疾病 是一种原因不明 表现为 智力与认知功能减退和行 为及人格改变的进行性退 行性神经
2、系统疾病 是老年 痴呆的一种最常见的形式 一 概 念 第四大杀手 美国 500万 欧洲 500万 中国 600万 患 病 率 年龄 患病率 65 74 3 0 75 84 18 7 85 47 0 D Evans et al JAMA vol 262 no 18 2005 中毒 免疫 遗传 感染 递质 病 因 1 遗传因素 家族性AD FAD 异常基因位点 第21 19 14 1号染色体 相应蛋白质 淀粉样蛋白 载脂蛋白E 早老蛋白 1 2 影响老化 老年斑 病 因 1 遗传因素 家族性AD FAD 2 神经递质学说 递质改变 乙酰胆碱系统 单胺系统 氨基酸类 神经肽 乙酰胆碱转移酶 乙酰胆碱
3、类递质 病 因 1 遗传因素 家族性AD FAD 2 神经递质学说 乙酰胆碱 单胺系统 3 病毒感染 与机体解毒功能降低及慢性病毒感染 4 中毒学说 铝中毒 铜 锌 锰 硒等 5 免疫功能紊乱 T8 抑制淋巴细胞 白细胞介素 1 病 因 位置 皮质 海马 皮质下结构 基底内 二 病理改变 病理改变 皮质萎缩 老年斑 SP 神经元纤维缠结 NFT 颗粒空泡变性 GD 平野小体 HB 神经元减少 特征性病理改变 大体标本 大脑皮层普遍萎缩 Preclinical ADMild to Moderate AD Severe AD Cummings J Cole G JAMA 2002 287 2335
4、 2338 AD特征病理改变 银染AD斑块 大脑皮质和海马回最多 老年斑 senile plaque SP SP是神经细胞外 的斑块状沉积 其 核心含有淀粉样肽 并围绕变性的轴 索 树突突起 类 淀粉纤维和胶质细 胞及其突起 NFT是由异常 细胞骨架组成 的神经元内包 涵体 在锥体 细胞中呈火舌 样 在脑干神 经元中呈线球 样改变 神经元纤维缠结 NFT AD特征病理改变 核心症状 记忆障碍 认知障碍 失语 视空间技能障碍 失认及失用 三 临床表现 记忆障碍 初发症状 先 近 后 远 遗忘 健忘 皮质功 能障碍 皮质下 功能障 碍 失算 注意力分散 概括能力丧失 常算错帐 付错钱 100 7
5、顺背 21854 倒背 742 橘子和香蕉在什么 方面是类似的 认知障碍 有决定意义 特征性临床表现 失语 AD的特征性症状 先理解 后复述 先语义 后发音 皮质功能障碍 敏感指标 视空间 手伸不进袖子 铺台布不能把台布 的角和桌角对齐 迷路或不认家门 不能画最简单的 几何图形 失认 视觉 面貌 地理失定向等 失用 结构 穿衣 意念性等 不会使用最常用的 物品如筷子 汤匙等 但仍可保留运动的肌力和协调 视空间技能障碍 失认及失用 伴随症状 精神及行为异常 精 神 幻觉 妄想 抑郁 躁狂 焦虑 睡眠 行 为 攻击 激越 漫游 饮食 性 其他 记忆障碍 认知障碍 去皮层状态 三大症状群 A 日常生
6、活能力丧失 B 精神及行为异常 C 认知障碍 行为 Behaviour 日常生活 ADL 认知 Cognition 性别 女 年龄 51岁 症状 记忆力减退 多疑 躁狂 听幻觉 生活不能自理 病情进行性加重 病理 大脑皮层萎缩 神经原纤维缠结 病程 四年半 患者奥格斯特 临床分期 u临床医师常分为早 中 晚三期 u Cummings分3个阶段 u 核心症状随病程时间的推移逐渐 加重 u 伴随精神症状随时间的推移无明 显加重 u 体征不明显 可有肌阵挛 症状 体征特点 日常生活能力丧失 评价指标 日常生活能力量表 Lawton和Brody于1969年编制 20项 躯体生活6个方面 上厕所 进食
7、穿衣 梳洗 行走和洗澡 使用日常工具8个方面 打电话 购物 散步 做家务 洗衣 使用交通工具 服药和自理财务 日常生活能力量表 Activity of Daily Living Scale ADL 1 自己搭公共车辆 2 到家附近的地方去 3 自己做饭 包括生火 4 做家务 5 吃药 6 吃饭 7 穿衣服 脱衣服 8 梳头 刷牙等 9 洗自己的衣服 10 在平坦的室内行走 1自己可以做 2有些困难 3需要帮助 4根本无法做 11 上下楼梯 12 上下床 坐下或站起 13 提水煮饭 洗澡 14 洗澡 水已放好 15 剪脚趾甲 16 逛街 购物 17 定时去厕所 18 打电话 19 处理自己钱财
8、20 独自在家 简易智能精神状态量表 MMSE Mini Mental State Examination 指导语 现在我要问您一些问题 来检查您的注意力和记忆力 大多数问题很容易回答 年纪大了 记忆力和注意力 会差一些 我尽量讲慢一点 请您努力回答正确 1 今年的年份1017 79 7 72 10 2 现在是什么季节1018 72 7 65 10 3 今天是几号1019 回忆 皮球10 4 今天是星期几1020 回忆 国旗10 5 现在是几月份1021 回忆 树木10 6 省 市 1022 辨认 手表10 7 县 区 1023 辨认 铅笔10 8 乡 镇 街道 1024 复述 四十四只石狮子
9、10 9 现在我们在几楼1025 按卡片闭眼睛10 10 这里是什么地方1026 用右手拿10 11 复述 皮球1027 将纸对折10 12 复述 国旗1028 放在大腿上10 13 复述 树木1029 说一句完整句子10 14 100 7 93 1030 按样作图10 15 93 7 86 10附作图样 略 16 86 7 79 10 总分 标准 文盲 17分 小学20分 中学以上 24分 u 脑电图 u CT u 磁共振成像 u 单光子发射断层扫描 u 正电子发射断层扫描 u 基因检测 APP PS 1或PS 2 ApoE4 u ELISA 检测脑脊液tau 蛋白和 AP 辅 助 检 查
10、准确性 85 90 病史 临床症状和体征 量表 辅助检查 四 诊 断 诊 断 标 准 1992年WHO的ICD 10标准 1994年美国精神病学会的DSM IV标准 美国神经病学 语言障碍 脑卒中 老年性痴呆和相关疾病学会标准 NINCDS ADRDA 1 认知功能障碍表现在以下两个方面 1 记忆力障碍 包括近和远的记忆力障碍 i 近记忆障碍 表现为基础记忆障碍 通过数字广度测验至少有 三位数记忆障碍 间隔5分钟后不能复述3个词或3件物品名称 ii 远记忆障碍 表现为不能回忆本人的一些经历或一些常识 2 认知功能损害至少具备下列一项 i 失语 除经典的各类失语症外 还包括找词困难 表现为缺乏
11、名词和动词的空洞语言 类比性命名困难表现在1分钟内能说出动 物的名称数 痴呆病人常少于10个 且常有重复 美国诊断DSM 1994标准 ii 失用 包括观念运动性失用 观念性失用和肢体运动性失 用等 iii 失认 包括视觉和触觉性失认 iv 抽象思维或判断力损害 包括计划 组织 程序及思维能 力损害 2 上述两类认知功能障碍1 和2 明显干扰了职业和社交活 动 或与个人以往相比明显减退 3 不只是发生在谵妄病程之中 4 上述损害不能用其他的精神及情感性疾病来解释 如 抑 郁症 精神分裂症等 u血管性痴呆 uPick病 u正压性脑积水 u 帕金森病 1 起病快 2 记忆障碍明显 3 多有神经系统
12、 症状 体征 4 多有高血压及 脑卒中史 鉴 别 诊 断 Hachinski 缺血指数量表 项 目是否 1 急性起病2 分0 2阶梯式恶化1 分0 3 波动性病程2 分0 4 夜间谵妄1 分0 5 人格保持良好1 分0 6 抑郁1 分0 7 诉述躯体症状1 分0 8 情绪不稳定1 分0 9 既往有高血压史1 分0 10 中风史 含TIA 2 分0 11 合并动脉硬化1 分0 12 神经系统局灶症状2 分0 13 神经系统局灶体征2 分0 调查内容是否说明 1急性起病 2 分 0 急性起病指 脑血管意外后的一段 时间内出现痴呆症状 2阶梯式恶化 1 分 0 阶梯式加重 指疾病或痴呆发生后 病情停
13、留在一个水平上 然后病 情又加重 接着又停留在一个水平 上 多见于多次梗塞 3波动性病程 2 分 0 波动性病程 指病情好转后又恶化 的情况 4夜间谵妄 1 分 0 夜间谵妄 表现为精神活动缓慢 联想困难 答非所问 词不达意 表情茫然 记忆力 注意力下降等 调查内容是否说明 5人格保持良好 1 分 0 6抑郁 1 分 0指有抑郁症状 7诉述躯体症状 1 分 0 包括病人有任何躯体不适的诉述 如头痛 耳鸣 眩晕等 8情绪不稳定 1 分 0 情感不稳定 指情绪控制能力减弱 易哭 易笑 易怒 但维持时间 很短 调查内容是否说明 9既往有高血压史 1 分 0 10中风史 含TIA 2 分 0中风史 包
14、括短暂性脑缺血发作 11合并动脉硬化 1 分 0 动脉硬化 主要指冠状动脉 肾动 脉 眼底动脉硬化 12神经系统局灶症状 2 分 0 13神经系统局灶体征 2 分 0 注 1 此表仅用于AD和血管性痴呆的鉴别诊断 2 4 分以下为老年性痴呆 7分以上为脑血管性痴呆 治与不治不一样 积极治疗好处多 早治晚治不一样 早期治疗是关键 一般治疗 药物治疗 其他治疗 并发症治疗 五 治 疗 治疗行为异常 治疗AD的基本症状 减缓AD进展速度 延缓AD的发生 药物治疗原则 不仅需要去医院治疗 也需要患者和家属的 积极配合 家庭护理非 常重要 阿尔茨海默病和其他病一样 去 医院吃吃药 打打针就好了 药物 康
15、复锻炼才能恢复部分 功能 治疗是个长期的过程 治疗1个月了 还是没效果 是 否诊断错误 服药还有效吗 阿尔茨海默病 危险因素 年龄 女性 ApoE 4 基因型 高胆固醇血症 高同型半胱氨酸血症 糖尿病 脑外伤 心理应激 高血压 吸烟 无 法 改 变 可 以 改 变 阿尔茨海默病 保护因素 教育程度 参与促进认知的活动 休闲活动 体力活动 锻炼 高抗氧化剂的饮食 Omega 3 脂肪酸 维生素 E C B6 B12 叶酸 酒精 适度饮酒 他汀类药物 非甾体类抗炎药物 Luchsinger and Mayeux Lancet Neurol 2004 3 579 587 Abbott RD et a
16、l JAMA 2004 292 1447 1453 Masaki KH et al Neurol 2000 54 1265 1272 老有所为 老有所乐 思考题 一 填空题 阿尔茨海默病是一种原因不明 表现为 智力与认知功能减退和行为及人格改变 的进行性退行性神经系统疾病 是老年 痴呆的一种最常见的形式 思考题 二 选择题 老年性痴呆的特征性病理改变包括 A 皮质萎缩 B 老年斑形成 C 神经元纤维缠结 D 颗粒空泡变性 三 简述阿尔茨海默病的药物治疗原则 治疗AD行为异常 治疗AD基本症状 减缓AD进展速度 延缓AD的发生 思考题 一个基本概念 二样病理改变 三大临床表现 四项诊断要点 五种治疗药物 重点内容 思考题 一 填空题 阿尔茨海默病是一种原因不明 表现为 智力与认知功能减退和行为及人格改变 的进行性退行性神经系统疾病 是老年 痴呆的一种最常见的形式 二 选择题 老年性痴呆的特征性病理改变包括 A 皮质萎缩 B 老年斑形成 C 神经元纤维缠结 D 颗粒空泡变性 思考题 三 简述阿尔茨海默病的药物治疗原则 治疗行为异常 治疗阿尔茨海默病基本症状 减缓阿尔茨海默病进展速度 延缓阿
