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1、泌尿 男生殖系统肿瘤泌尿 男生殖系统肿瘤 urinary male genital tumors 1 泌尿 男生殖系统肿瘤已是泌尿 外科的常见病之一 大多数为恶 性 最常见为膀胱癌 其次为肾 癌 肾盂癌 阴茎癌随着卫生状 况改善已日趋减少 但前列腺癌 在我国呈明显的上升趋势 2 第一节 肾肿瘤 tumor of kidney 肾肿瘤绝大多数为恶性 在成人多 为肾实质发生的肾癌和肾盂肾盏发 生的肾盂肿瘤 在小儿多为胚胎性 肾组织发生的肾母细胞瘤 3 一 肾癌 renal carcinoma 病理 肾癌生长于肾小管上皮细胞 呈圆形 外有假包膜 切面呈黄色 肿瘤内可有出血 坏死和钙化 镜 下多见透明
2、细胞 还有颗粒细胞和梭 形细胞 半数肾癌同时含两种细胞 含梭形细胞者恶性度高 还有嗜色细 胞癌 嫌色细胞癌 肾集合管癌 未 分类肾细胞癌 肿瘤可经血液 淋巴 转移到肺 脑 骨 肝 也可直接扩 展至肾静脉 腔静脉形成癌栓 4 肾癌模型 5 临床表现 病人年龄多在50岁以上 男多 女少 早期无明显症状 往往在 超体检时发现 常见表现为血尿 肾区肿块和疼痛 6 一 血尿 间歇性无痛肉眼血尿 表明肿 瘤侵入肾盏 肾盂 二 疼痛 为腰部钝痛或隐痛 如血块通 过输尿管时可发生肾绞痛 三 肾区肿块 肿瘤较大时腰部或腰腹部 可触及质地较硬之肿块 四 肾外表现 在病变进展期可因肿瘤坏 死出血毒性物吸收以及内生致
3、热原而引起 低热 也可出现高血压 血沉快 红细胞 增多 肿瘤压迫致同侧的精素静脉曲张 7 诊断 肾癌早期多无明显症状 易误诊 一旦出现血尿 疼痛 肿块三大典 型症状的任何一种或出现肾外表现 者即应重视 尤其是无痛性肉眼血 尿者应进一步检查 8 1 超声 2 X线检查 3 CT 4 MRI 9 10 治疗 行根治性肾切除 先结扎肾蒂 血管可减少出血和癌扩散 同时切 除肾周脂肪及筋膜 上端输尿管 术后配合放疗 化疗及免疫治疗有 一定的疗效 11 二 肾母细胞瘤二 肾母细胞瘤 nephroblastoma nephroblastoma 肾母细胞瘤是婴幼儿常见的腹部肿 瘤之一 亦称Wilms瘤或肾胚胎
4、瘤 12 病理 肿瘤来源于胚胎性肾组织 是由上 皮和间质组成的恶性混合瘤 内含腺 体 肌肉 神经 软骨等 肿瘤增长 极快 可囊性变和出血 也可穿破被 膜侵入肾周围组织或转移到局部淋巴 结 经血行多转移到肺 13 临床表现 多发生在 岁以前 成人偶见 早期无症状 随着肿瘤的增大 可发现虚弱婴幼儿腹部巨大的包块 多在给小儿洗澡穿衣时发现不对 称腹 常有发热和高血压 肿瘤侵 入肾盏 肾盂时出现血尿 但不常 见 14 诊断 岁以下消瘦的幼儿腹部出现巨 大包块 应想到本病的可能性 线平片见大片软组织块影 造影见 肾盏肾盂受压或肿块较大而不显影 超声 CT和MRI 有助于鉴别肾 上腺神经母细胞瘤和肾积水
5、15 治疗 手术切除肿瘤和术前术后放疗 化疗的综合治疗 已显著提高治 疗生存率 16 三 肾盂肿瘤三 肾盂肿瘤 tumor of renal pelvis tumor of renal pelvis 肾盂 输尿管 膀胱和尿道均为移 行上皮 因组织结构和肿瘤病因 病理类同 故可同时或先后在以上 部位生长肿瘤 17 肾盂癌模型 18 病理 以移行细胞乳头状瘤为多见 可单发或多发 良性与恶性之间无 明显界限 瘤细胞分化和基底浸润 各异 其转移途径除经血行转移到 骨 肝 肺等器官外 常于早期转 移到肾周围淋巴结 或在同侧输尿 管 膀胱内发生 肾盂鳞状细胞癌 可因长期结石 感染的刺激而诱发 19 临床表
6、现和诊断 20 治疗 应切除病侧肾 输尿管及其输尿管 口周围的膀胱壁 术后 年生存率 30 60 随诊中注意其余尿 路上皮器官是否发生肿瘤 21 肾癌与肾盂癌手术范围不同 22 第二节第二节 膀胱肿瘤膀胱肿瘤 tumor of bladder tumor of bladder 23 近来认为遗传基因及免疫状 态改变在膀胱肿瘤的发生中也起 重要作用 24 病理 上皮肿瘤占95 以上 其中多 数为移行细胞乳头状肿瘤或乳头状 癌 鳞癌和腺癌极少 非上皮肿瘤 罕见 多为间叶组织发生的肉瘤 上皮肿瘤分化程度按瘤细胞大小 形态 核改变及核分裂分为三级 级分化良好 级分化不良 级分化居 级之间 分级越高 恶
7、性程度越大 25 按生长方式可分为原位癌 乳头状癌和浸润 癌 浸润的程度是肿瘤病理 P 和临床 T 分期的依据 可分为 原位癌TiS 乳头状 无浸润Ta 限于固有层以内T1 浸润浅肌层 T2 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3 浸润膀 胱邻近组织或前列腺T4 图45 3 肿瘤多 发生于膀胱侧壁及后壁 其次为三角区及顶 部 可单发亦可多发 也可为多中心 肿瘤 扩散主要是深部浸润 淋巴转移 血行转移 多在晚期 多为肝 肺 骨转移 26 27 28 临床表现临床表现 一 血尿 绝大多数为无痛性 间 歇性 全程肉眼血尿 并有终末加 重 有时伴有血块 血尿可以自行 停止或减轻所以常被误认为病人以 血尿为第一症
8、状且多 治愈 或 好转 而勿视 29 二 膀胱刺激症及排尿困难 如肿瘤坏 死 溃疡和合并感染可出现尿频 尿急 尿痛 肿瘤大或因血块 肿瘤因血块 肿瘤堵塞膀胱出口时引起排尿困难 甚至尿潴留 三 其他 膀胱癌晚期下腹部可出现 肿块 严重贫血 浮肿 盆腔广泛浸润 时腰骶部疼痛 下肢浮肿 肾积水 30 诊断诊断 一 病史 有间歇性 无痛性血尿病史 特 别是年龄在40岁以上者 应想到泌尿系肿瘤 作详细检查 二 实验室检查 尿常规可见到红细胞 合 并感染时有白细胞 新鲜晨尿脱落细胞检查 有些病人可检查出肿瘤细胞 此外 流式细胞 光度术是通过测定细胞DNA含量异常来诊断膀 胱上皮性肿瘤的新方法 并能帮助疗效
9、的判定 但目前临床尚未推广 三 膀胱镜检 是诊断膀胱肿瘤最可靠的方 法 可直观其肿瘤大小 位置 形态 数目 并可取活组织检查 31 32 33 34 四 线检查 排泄性尿路造影可 以了解肿瘤是否在肾盂 输尿管呈 多中心发生 以及肾功能情况 是 否因肿瘤压迫输尿管而引起肾积水 膀胱造影可见充盈缺损 CT MRI检查 可了解肿瘤浸润的深度 以及局部转移情况 对手术方式的 选择有帮助 35 五 超声检查 可发现0 5cm 以上的肿瘤 亦可了解膀胱肿 瘤浸润范围 深度 六 膀胱双合诊 检查可了解 膀胱肿瘤浸润范围 深度及是 否侵犯侧韧带 36 以手术治疗为主 手术方法应根据肿瘤的病 理和临床分期并结合
10、病人的全身情况选择最佳 方法 原则上TA T1 局限的T2期肿瘤 可采 用保留膀胱的手术 手术方法可为经尿道电切 膀胱切开肿瘤切除 膀胱部分切除 较大的 多发的 反复发生的及T2 T3期肿瘤 应行 膀胱全切除 因膀胱肿瘤易复发 保留膀胱的 手术 术后应每 个月复查膀胱镜一次 一年 无复发者适当延长复查时间 以利及时治疗 治疗 37 一 表浅膀胱肿瘤 Tis Ta T1 可经尿道 电烙或电切 亦可切开膀胱行电烙或切除 术后应用卡介苗 BCG 噻替派 羟基喜 树碱 阿霉素膀胱灌注 现认为卡介苗灌注 效果最好 方法是上尿管排空膀胱 如 BCG120mg 160mg溶于等渗盐水60ml 注入膀胱后 每
11、15分钟仰 俯 左右侧卧更 换体位保留 小时 每周一次 8次后改为每 月一次 共1 2年 38 二 浸润性膀胱肿瘤 T2 T3 T4 局限的T2 期肿瘤除可经尿道电切外 一般选择膀胱部分 切除或膀胱全切除术 膀胱部分切除应距肿 瘤 cm的膀胱壁全层切除 如侵犯输尿管需 做输尿管口膀胱移植 肿瘤多发或侵犯三角 区宜行膀胱全切除术和尿流改道手术 T4期 则以动脉栓塞或化疗以及姑息性放射性治疗 或全身化学治疗 39 40 41 42 43 膀胱肿瘤电切术 44 膀胱全切术式 输尿管皮肤造瘘术 膀胱全切回肠膀胱术 膀胱全切可控性膀胱术 膀胱全切切原位膀胱术 45 膀胱全切可控性膀胱术 46 前列腺癌
12、carcinoma of prostate 病因 种族 遗传 食物 环境 性激素等 有关 病理 98 为腺癌 国际Glenson分级 五级10分制 主要和次要 类型 分制越高分化越不良 国内ABCD分期 A偶然发现 B薄膜内 C破包 膜并外浸 D淋巴或远处转移 47 临床表现 与前列腺增生相比 1 病史短 进展快 2 早期无症状 晚期恶病质 3 转移时可引起骨痛 骨折和神经压迫症 状 4 少数患者以转移症状就诊 48 诊断 1 直肠指诊 2 超声检查 3 PSA 4 CT和MRI 5 ECT和PET CT 49 治疗 A期 观察 B期 根治性切除术 C D期 内分泌治疗为主 睾丸切除和雄 激素
13、阻断剂 近年来内外放射治疗和化疗 70岁以上 预测寿命低于10年的不易根治 高龄死亡多余癌症无关 保守治疗可获 得5年以上生存率 50 阴茎癌曾是我国最常见的肿瘤 而现在由于人民生活和卫生保健 的不断提高 发病率逐渐降低 第三节第三节 阴茎癌阴茎癌 51 大多数阴茎癌发生于包茎或包皮过长 者 主要是因包皮垢积聚的长期刺激 引起 因此 尽早做包皮环切术 保 持阴茎龟头处清洁 干燥 可以减少 阴茎癌的发生 病 因 52 多数为鳞癌 基底细胞癌和腺癌罕见 常 见为乳头型 即在阴茎头或包皮内板发生 向外生长 呈菜花状 图45 4 可穿 破包皮 少数为结节型 向深部浸润 扁 平有溃疡 坏死 由于阴茎筋膜
14、和白膜坚 韧 一般不侵犯尿道海绵体 故不影响排 尿 淋巴转移到腹股沟 股部 髂淋巴结 等 血行转移到肺 肝 骨 病 理 53 有包茎或包皮过长 起初表现为红斑 肿物 硬结或长期不愈的溃疡 以 后有血性分泌物自包皮口流出 并可 见到菜花样物 表面坏死 渗出物恶 臭 肿瘤继续生长可侵犯全部阴茎 附近有淋巴结肿大 临床表现 54 阴茎癌 carcinoma of penis 55 有包茎和包皮过长者在阴茎头处出现 菜花状物 渗出液恶臭 溃疡久治不 愈 可诊断为阴茎癌 与包皮阴茎头炎 慢性溃疡 湿疹鉴 别 主要依据取小块活组织检查来鉴 别 腹股沟淋巴结肿大亦可取活检来 鉴别炎症或肿瘤转移 诊断 56
15、治疗治疗 57 睾丸肿瘤虽不多见 但多为恶性 并多见于青壮年 第四节第四节 睾丸肿瘤睾丸肿瘤 tumor of testis tumor of testis 58 病因不清楚 与种族 遗传 隐睾 化学 致癌物 损伤及内分泌有关 90 以上为 生殖细胞瘤 根据分化情况分精原细胞瘤 多见 和非精原细胞瘤 精原细胞瘤多 见于30 50岁 而非精原细胞瘤即胚胎癌 畸胎癌常见于20 35岁 多数睾丸肿瘤 可早期发生淋巴结转移 而绒毛膜上皮癌 则早期发生血行转 病因 59 睾丸肿大 质坚硬 表面光滑 睾丸有下坠感 轻度疼痛 临床表现 60 睾丸肿大迅速 疼痛轻而质硬 者要考虑为睾丸肿瘤 需与鞘膜 积液 附睾和睾丸炎鉴别 1 AFP和 HCG 2 超声和CT 诊断 61 以手术治疗为主 精原细胞瘤行根治 性睾丸切除术后再配合放射治疗和 或 化疗可提高疗效 胚胎癌和畸胎癌还 应包括腹膜后淋巴结清除术 再配合 化学治疗如顺氯氨铂 长春花碱 博 来霉素 更生霉素等治疗 治 疗 62 63 64
