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1、婴幼儿心肺复苏 中原油田总医院第二分院儿科 谭哲喜 1 一 基本概念 心脏骤停 heart cardiac arrest 又 叫循环骤停 是指各种原因引起的心 脏突然停止搏动 血液循环完全停止 全身器官处于无血流或极低血流状态 临床上表现为摸不到脉搏 窒息 无 意识 死亡外观 心脏骤停为意外的 非预期性死亡 也叫猝死 多发生在 24h以内 2 一 基本概念 临床表现为 意识丧失 常伴有抽搐 呼吸停止 心音和大动脉搏动消失 明显紫绀 瞳孔散大等 心跳停搏15s意识丧失 30s呼吸停止 60s瞳孔固定 4min糖的无氧代谢停止 5min脑内ATP枯竭 能量代谢完全停 止 心跳骤停在3min 4mi
2、n以内经迅速有效 地抢救 患儿可以恢复 如果缺氧达 4min 6min 则脑神经元发生不可逆的 改变 3 一 基本概念 临床死亡 心脏骤停3min 4min 是 指心脏骤停后的一个短暂的阶段 临 床虽然表现为无呼吸 无脉搏 无 意 识的死亡外观 全身器官处于完全 缺 血缺氧状态 但是病理生理改变是 可 逆的 生命活力也是可逆的 若能 及 时抢救还可以完全恢复到心脏骤停 以 前的状况 4 一 基本概念 生物学死亡 心脏骤停 6 min 是 指 临床死亡的持续 脑和心脏产生不可 逆的功能破坏 最后导致全部组织坏 死 机体永久性不可逆死亡 心肺复苏 Cardio pulmonorry resusta
3、tion CPR 是指对临床死 亡者 采取心肺功能抢救措施 包括基本生 命支持 进一步生命支持和延续生命 支持的技术和方法 5 一 基本概念 基本生命支持 为心肺复苏的第一阶段 由在场 人员立即对病人进行抢救 包括通畅气道 呼吸 支持 循环支持等 不需特殊设备 给病人提供 最基本的生命支持 使心 脑有少量血液灌注 为进一步抢救争 取时间 进一步生命支持 为心肺复苏的第二阶段 一般 在医院或急救站进行 由医务人员气管插管 给 药 输液 心电监测和心室纤维颤动的治疗 以 恢复自主呼吸和心搏 给心脑等生命器官供血 供 气以恢复其功能 6 一 基本概念 延续生命支持 为心肺复苏的第三阶段 一般在重 症
4、监护病房进行 病人恢复呼吸心跳并趋于稳定后 治疗多器官功能衰竭 重点是脑功能的恢复 争取 存活而又不发生脑损害 脑复苏 是指针对心脏骤停后严重脑损伤所采取的 一系列在维持或恢复神经系统功能的治疗措施 其目 的是减轻已经发生的脑损害 逆转正在进行中的损伤 保护未受损害但处于危险的脑组织 其总的目标应是 维持足够的中枢神经系统血流灌 注 降低颅内压 并维持其正常范围 降低脑代 谢 停止惊厥活动 减少自溶机制的形成 消 除自由基 7 二 病因 意外事故 严重外伤 电击 溺水 窒息 捂被综合征 大出血 CNS病变 脑疝 颅内感染 脑血管意外 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 原虫感染等 对颅内高压的小儿不能
5、过度检查颈部情况 因 为如果小脑蚓部有肿瘤 过度抬头查颈部时会 导致肿瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死 亡 心脏疾患 心肌炎 心肌病 克山病 严重 心律失常 急性心包填塞 心内膜弹力纤维增 生症等 8 二 病因 休克 心原性 失血性 感染性等 酸碱平衡失调 如严重高钾血症 重 度代谢性酸中毒等 药物中毒或过敏 鼠药中毒 农药中 毒 毒蕈中毒 死亡率可达98 曼佗罗中毒 CO中毒 各种药物的过 量中毒 药物过敏及血液制品过敏等 9 二 病因 手术或麻醉意外 迷走神经张力过高 气管插管时 咽 部刺激可导致迷走神经张力过高 有 些自发性室上性心动过速的病人 可 用压舌板压舌根部 迷走神经兴奋 可纠
6、正室上性心动过速 婴儿猝死综合征 10 三 病理生理 正常人脑的重量占人体的2 2 5 其血液供应需要心输出量的10 总耗 氧量占全身耗氧量的20 30 儿童 占40 婴儿占50 心输出量急剧 冠状动脉血流量 心肌收缩力 心律失常 心输出量 11 三 病理生理 氧供应中断 机体缺氧缺血 无氧代谢 酸性代谢产物大量堆积 ATP生成障碍 Na K ATP泵功能丧失 Na 及H 内 流 H2O 细胞内 细胞内水肿 细胞外K 高钾血症 酸中毒 心肌收缩力进一 步 加重心律失常 室颤 心脏骤停 呼吸停止 CO2在体内大量堆积 窦房 结和房室结受抑制 且可兴奋心脏血管中 枢 窦性心动过缓 伴心律不齐 CO
7、2过高 脑血管扩张 微循环通透性 血管源性脑水肿 12 四 临床表现 与原发病无关的精神神经症状 意识突然丧失伴抽搐 呼吸突然停止 大动脉搏动消失 小婴儿要触股动 脉 瞳孔散大 皮肤黏膜苍白或明显发绀 13 五 ECG监测 P R间期正常为0 12s 0 2s 窦性心律失常 窦性心动过缓 窦性心 动过速 室性早搏 1 宽大畸形的QRS波 心室内 某一个起搏点出现提前收缩去极化过程 2 QRS波前无P波 3 QRS波时间 0 12s 4 T波方向与主波方向相反 5 代偿间期完 全 心室扑动 连续而均齐的大振幅波动 频率 250次 分 QRS T 互相融合而无法区分 亦 无等电位线 所谓的 正弦波
8、 14 五 ECG监测 室性阵发性心动过速 1 心室的异位 起搏点连续或快速发放 3次起搏冲动 QRS 间限 0 12s 2 T波方向与主波方向相反 3 P波的频率 心室率 P波与QRS波 群无固定关系 4 发现P波传入心室则称 心室夺获或心室融合波 室性早搏的R on T 或 R on P 最易引起 室速或室颤 即室早出现在前一个周期的T波 上 这是最危险的情况 或室早出现在前一 个周期的P波上 R on P会突然转变为R on T 心室扑动是室颤的一个过度状态 15 五 ECG监测 病态窦房结综合征 心动过速和心动过缓 交替出现叫病态窦房结综合征 SSS 为窦 房结传导障碍所致的一系列快慢
9、综合征 主要 ECG表现为窦性心动过缓 窦性静止和 或窦 房阻滞 缓慢型心律失常 P波 40次 分 会出现阿 斯综合征 传导阻滞 II 型窦房传导阻滞 发生 周期性的QRS波脱漏 莫氏型 型 P R 间期越来越长 文氏型 型 右束支传导 阻滞意义不大 左束支传导阻滞为病理性改变 左 右束支传导阻滞说明将发生阿 斯综合 征 16 五 ECG监测 缓慢型心律失常 ST T改变 代表QRS波 心室激 动产生的QRS波时间延长 心肌缺血 肥厚 ST段压低见于心肌缺血 洋地黄 中毒 ST段抬高见于急性心包炎 T波高 尖代表高血钾 巨大的T波倒置说明扭转 的室速或室颤早期 U波 为心肌激动后的后电位 U
10、波振幅加大 QT U延长说明血钾低 洋 地黄中毒 奎尼丁中毒 严重心律失常 出现U波低电压 17 五 ECG监测 缓慢型心律失常 尖端扭转型室速 TDP 为界于 室速与室颤之间的一个特殊类型的心律失 常 见于用胺碘酮后 低血钾 低血镁 TDP诊断标准 先兆改变有 阵发性 心动过速 200次 分 250次 分 QRS波波幅呈进行性改变 波幅围绕等 电轴扭转 持续数个波后自行停止 每 次的QRS波形 持续时间不一样 它可 演变成5 10个形态一致的室速和室颤 18 五 ECG监测 心脏骤停时ECG改变 心室颤动 ECG示QS波消失 HR 600次 min 连 续规律 心室停止 无波形 呈等电 位或
11、偶尔出现P波 心电机械分离 ECG可呈缓慢的20 30次 分的矮小宽大 的心室自动节律 即使使用起搏器也很 难成功 19 六 心脏骤停的诊断 主要根据临床表现 另外可参考ECG表 现 20 七 复苏术 心肺复苏术分三个阶段 即基本生命支持 进一步生命支持 延续生命支持 共有 七个步骤 ABCDEFG 基本生命支持 Basic Life Support BLS 此阶段为现场初步救生 必须迅速 识别循环呼吸停止 目的是保证脑 心脏 的紧急供氧 A 气道通畅 airway 先判定意识 婴儿可拍足底 压眶 同时采取仰头举颏 法 目的 使舌根离开咽后壁 以避免舌 后坠 清除口腔异物 保持呼吸道通畅 21
12、 七 复苏术 基本生命支持 B 呼吸支持 Breathing 小儿容易发生 痰液堵塞而窒息 多采取口对口人工呼吸 面罩吹气法 吹气频率 婴儿20次 min 幼 儿16次 min 儿童12次 min 胸外按压与吹气的比例是5 1 即按按压 心脏5次 深吹气1次 气管插管的适应症 昏迷 反射消失或 气道阻塞者 有气道异物吸入病史 初 步救生无法保持呼吸道通畅 需要长期的 机械通气 需进行气道内吸引或冲洗的 22 七 复苏术 基本生命支持 紧急气管插管的优点 能迅速建立有 效的通畅气道 充分吸痰及吸出异物和 返流物 有利于有效地人工呼吸和吸 氧 有比静脉注射和心内注射还要快 的给药方法 通畅的气道可
13、以使体内 的CO2有效排出 23 七 复苏术 基本生命支持 C 循环支持 Circulation 在硬板床 上进行胸外心脏按按压 按压部位在胸 骨体中下1 3处 按压时使胸骨下陷4cm 5cm 频率为80 100次 分 婴儿胸 骨下陷2cm 大孩子4cm 5cm 按压 与放开时间比为3 2 见表1 有血胸或气胸时 如果胸外按压无效 可行胸内心脏按压 24 七 复苏术 基本生命支持 表1 各年龄组胸外心脏按压比较表 1岁 1 8岁 8岁 按压方法 环抱法 用一手掌跟 双手掌跟 按压深度 2cm左右 3cm左右 4 5cm 按压频率 100次 分 80 100次 分 80 100 次 分 按压与
14、5 1 5 1 单人 15 2 呼吸比 双人 5 1 按压部位 胸骨中线 胸骨中线下 胸骨中线中 中部与乳头 1 3处 下1 3交 界处 连线下一横指 25 七 复苏术 进一步生命支持 Advanced Life Support ALS D 药物 Drug 治疗 肾上腺素 Adrenaline 作用于 受体 和 受体 受体 全身血管收缩 BP 心 肌供血 受体 冠状动脉扩张 心肌 收缩力 扩张气管 Sig 常规剂量 0 01mg kg 次 i v or i p 效果不好时5min后可重复使用 大剂量 0 2mg kg 次 i v or i p 26 七 复苏术 进一步生命支持 多巴胺 DA 和
15、多巴酚丁胺 DA可兴奋 受体 受体 DA特异受体以及 肠道DA受体 DA 的三个剂量 小剂量 2 4ug kg min 扩张血管 利尿作用明显 中剂量 5 10ug kg min 正性肌力 作用 心排血量 大剂量 10 15ug kg min 受体作 用明显 BP 多巴酚丁胺 增强心肌收缩力 2 10ug kg min 27 七 复苏术 进一步生命支持 异丙肾上腺素 兴奋 受体 兴奋窦 房结和房室结传导功能 Sig 0 1 0 5ug kg min i v gtt 阿托品 对严重的室性心动过缓者有 效 可加速房室传导阻滞 解除迷走神 经的兴奋性 28 七 复苏术 进一步生命支持 利多卡因 常用
16、于室颤及室律不齐 提高 室颤阈值 可降低心肌的应激性 Sig 首剂 1mg kg 维持量 无 充血性心力衰竭时用量为35 88ug min 轻度心衰时12 35ug kg min 中重度 心衰时5 12ug kg min 碳酸氢钠 SB 常用于心跳停止后的 代谢性酸中毒时 5 SB 5ml kg可提高 CO2CP 5mmol L Sig 心跳停止 每5 10min给SB 0 5mmol L 29 七 复苏术 进一步生命支持 E 心电监护EKG ECG 可以了解心律失 常的类型 F 纤颤治疗 Fibrillation Treatment 发生心脏骤停时 心室纤颤的比例为 90 除颤方法 心脏骤停 1分钟 心前区捶 击 数分钟后则捶击效果差 电击除颤 小儿用2J kg的功率 无效时用4J Kg的功率 用非同步的两个 电源在胸骨左缘约2 3肋间 另一个在 心尖部 30 七 复苏术 进一步生命支持 除颤方法 药物除颤 a 利多卡因 1mg kg b 慢心律 3 5 mg kg i v 缓慢 5 10min 6 8h可重复使用一次 c 溴苄 胺 增强心肌收缩力 加快传导速度 3 5 mg kg
