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1、心脏检查心脏检查 南昌大学第一附属医院心内科 郭治彬 教授 心脏位置、体表投影心脏位置、体表投影 位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第位于胸腔纵隔内，在胸骨体和第2626肋软骨后方，第肋软骨后方，第5858胸椎胸椎 前方，上方与大血管相连，下方为膈，约前方，上方与大血管相连，下方为膈，约2/32/3居正中线左侧，居正中线左侧， 1/31/3在右侧，心尖在左前下方。在右侧，心尖在左前下方。 心脏位置、体表投影心脏位置、体表投影 前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左前表面主要为右心室和右心房，小部分为左心室和左 心房。后面主要为左心房，小部分为右心房，膈面主心房。后面主要为左心房，小部分为右心房
2、，膈面主 要为右心室，左侧面几乎为左心室要为右心室，左侧面几乎为左心室 一、视诊 （Inspection） Inspection 视 诊 方 法 胸廓的切线位平视胸部正位观察 视诊内容(Inspection) 1、正常心前区 2、心前区隆起与凹陷 3、心尖搏动 4、心前区异常搏动 正常心尖搏动 心尖搏动的移位 强度与范围的改变 负性心尖搏动 1、正常心前区 (Normal Precordium) 左右对称左右对称 2、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至 。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸 先天性：法鲁氏四联
3、 征 、肺动脉瓣狭窄 。 后天性：风湿性心脏 病 8 2、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至 。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸 大量心包积液 挤压心前区使 之饱满 9 2、心前区隆起与凹陷 心前区隆起 肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至 。先天性、后天性 心前区饱满 心包积液、主动脉扩张 心前区凹陷 胸廓的骨性改变、扁平胸 佝偻病性胸廓 10 3、心尖搏动(apical impulse) 位置 正常心尖搏动正常心尖搏动 范围 中央在左第左第5 5肋间隙锁骨肋间隙锁骨 中线内侧中线内侧0.5-1.0c
4、m0.5-1.0cm 直径直径2-2.5cm2-2.5cm 3、心尖搏动(apical impulse) 移位 体位改变 胖瘦 小儿 妊娠 心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大 心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变 生 理 性 病 理 性 心尖搏动移位 3、心尖搏动(apical impulse) 心尖搏动移位 A. 横隔位置的影响：体型、肺气肿、腹部疾病 B.纵隔位置的影响：胸膜、肺部病变 C.心脏增大的结果：除外心外因素心尖搏动至锁骨 中线外即为心脏扩大。右心室增大向左移；左心 室增大向左下移。 D.体位改变的影响仰卧、左右侧卧 E.先天性右位心 3、心尖搏动(apical im
5、pulse) 心尖搏动范围与强度的改变 v生理条件下的变化：心尖搏动的强弱与胸壁厚度 、肋间隙有关。肥胖、乳房遮盖引起心尖搏动减 弱；胸壁薄、运动引起心尖搏动增强 。 v病理情况下：高烧、贫血、甲亢与左心室肥大均 可引起心尖搏动增强 ；扩张型心肌病、AMI、心 包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、气胸、左侧大 量胸腔积液引起心尖搏动减弱。 3、心尖搏动(apical impulse) 负性心尖搏动( Inward impulse ） v概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷。 v意义：心包与周围组织的粘连，如粘连性心包炎； 重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。 v剑
6、突下搏动（右心室搏动）注意与主动脉搏动鉴别：1.深吸气。2. 手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方。 胸骨左缘第3、4肋间隙 剑突下、心底部异常搏动 4、心前区异常搏动 右心室肥大右心室肥大（左（左3 3、4 4肋间隙）肋间隙） 1. 1.肺气肿、右心室肥大肺气肿、右心室肥大 2. 2.腹主动脉搏动腹主动脉搏动 （剑突下搏动鉴别）（剑突下搏动鉴别） 1. 1.肺动脉扩张或肺动脉高压肺动脉扩张或肺动脉高压 （左（左2 2肋间隙收缩期搏动）肋间隙收缩期搏动） 2. 2.主动脉弓动脉瘤、主动脉弓动脉瘤、 升主动脉扩张升主动脉扩张（右（右2 2肋间隙）肋间隙） 二、触 诊 （Palpation） Pal
7、pation （触诊） 补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中 、环指指腹进行触诊 触 诊（Palpation） v多以右手全 手掌、手掌 尺侧及示指 、中指指腹 法 心尖搏动 ：标志心室收缩期的开始 心尖区抬举性搏动：是左心室肥厚的一个特 征性体征，见于特发性肥厚性主动脉瓣下狭 窄、主动脉瓣关闭不全。 心前区抬举性搏动：右心室肥厚的特征性体 征 一、心尖搏动与心前区搏动 二、震 颤（Thrill） v定义 ：也称猫喘，触诊时感到的一种细微颤 动，
8、是为器质性心脏病的特征性体征。 v产生机制：血流经过狭窄或关闭不全的瓣膜 口、异常通道流到宽广部位而产生湍流，由 此引起血管壁、心壁、瓣膜震动传到胸壁所 致。一般与病变程度呈正比关系（过分严重 时减弱）。 v触诊所发现的细震颤，相当于听诊所发现的 杂音 二、震 颤（Thrill） 发现震颤后应先确定部位及来源（瓣膜、大血 管或间隔缺损）其次确定处于心动周期的时相 （收缩期、舒张期或连续性） 震颤常见于某些先天性心脏病、狭窄性瓣膜病 ，瓣膜不全严重时 影响因素：声音频率 有震颤一定有杂音， 但有杂音不一定有震颤。心脏与胸壁的距离 时 期 部 位 疾 病 收缩期 胸骨右缘第2肋间 AS（风湿、先天
9、、老年） 胸骨左缘第2肋间 PS （先天性） 胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性） 收缩期 心尖部 重度MR（风湿性 与非风湿性） 舒张期 心尖部 MS（风湿性） 连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA 心脏各种震颤的临床意义 三、心包摩擦感 定义 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。 机理 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。 意义 各种心包炎(pericarditis) 触诊部位 胸骨左缘第4肋间处较易触及，坐位、深呼气的末期 更易触及。于心动周期的收缩期和舒张期均可触及。 心前区。心包积液(pericardiol effusion)时消失。 三、叩诊三、叩诊 （Percussi
10、onPercussion） 目的 判断心脏大小及形状 几个概念 绝对浊音 相对浊音* 相对浊音代表心脏真 正大小 正常心脏浊音界 26 （一）叩诊方法与顺序（一）叩诊方法与顺序 正常心脏相对浊音界（正常成人） 右（cm） 肋 间 左(cm) 2-3 2-3 2-3 3.5 - 4.5 3-4 5-6 7-9 记录时应注明锁骨中线距前正中线的记录时应注明锁骨中线距前正中线的cmcm数（数（8-10cm8-10cm） （二）正常心浊音界（二）正常心浊音界 心界各部分组成 左界： 2肋间处：肺动脉段 3肋间处；左心耳 4、5肋间为左心室 右界： 2肋间处：升主动脉和上 腔静脉 3肋间以下为右心房 心
11、底部 2肋间以上为心底部 主动脉到左心室之间为心 腰部 心尖部由左室构成 29 心浊音界组成心浊音界组成 A.心外因素： 大量胸水、气胸、肺 气肿等可使心界移向健侧 ，胸膜肥厚、肺不张则相 反； 大量腹水或腹腔巨大 肿瘤心脏上移成横位，浊 音界向左扩大 肺气肿：心脏浊音界 缩小 胸腔内有实性病变： 患侧心界叩不出 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 右侧气胸右侧气胸 肺不张肺不张 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 B.心脏本身病变 1.左心室增大:心 界向左下扩大，心 腰部明显凹陷，形 似靴型，常见于高 血压性心脏病、主 动脉病变AR（主动 脉型心
12、脏） （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 B.心脏本身病变 2.右心室增大 ：显著增大时，叩 诊心界向两侧增大 ，特别是向左增大 显著。常见于肺心 病或单纯性二尖瓣 狭窄 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 3.左右心室增大：心浊音界向两侧增大 ，且左界向左下增大者称普大型。常 见于扩张型心肌病、克山病、全心功 能不全、心肌炎 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 4.左心房增大或合并肺动 脉段扩大：当左房与 肺动脉段均增大时， 胸骨左缘第2、3肋间 心浊音界增大，心腰 更为膨出，心界如梨 。常见于MS，又称二 尖瓣型心。 （三）
13、心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 5.心包积液：心界向双 侧增大且随体位改变 。心包积液量大时， 坐位心浊音界呈三角 烧瓶样（烧瓶心）； 卧位时心底部浊音界 增宽。 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 6.心底部浊音界扩 大:升主动脉瘤 或主动脉扩张- 胸骨右缘第1、2 肋间浊音界增宽 ，常伴收缩期搏 动 （三）心浊音界的改变及其意义（三）心浊音界的改变及其意义 四、听诊四、听诊 二尖瓣区二尖瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉第二瓣区主动脉第二瓣区 胸骨左缘第三肋间胸骨左缘第三肋间 ErbErb区区 肺动脉瓣区肺动脉瓣区 三尖瓣区三尖瓣区 瓣膜听诊区瓣膜听诊区 二尖瓣听诊区 听诊顺序听诊顺序 逆时钟方向逆时钟方向 肺动脉瓣听诊区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣听诊区 听诊时注意事项听诊时注意事项 听诊内容
