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1、 社区老年人常见疾病 （老年痴呆症)诊治及合理用药 2017年7月12日 北京 什么是老年痴呆？ 痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性 智能损害综合征，损害范围包括：记忆、学习、 定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功 能。其智能损害程度足以干扰社会或职业功能。 在病情的某一阶段常伴有精神、行为和人格异 常。 具有慢性或进行性的特点。 2 什么是老年痴呆？ 阿尔茨海默病（AD） 占比60 -70% 血管性痴呆（VaD） 占比 20-30% 路易体/帕金森痴呆（DLB/PDD） 占比5-10% 额颞叶痴呆（FTD） 占比 5% 3 老年痴呆的流行病学 阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。
2、65岁及以上痴呆患病率约6%，其中AD患病率约4%。 65岁以上老人平均增加5岁，AD的患病率增加1倍。 张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有 310万AD患者，140万VaD患者。 2011我国总人口为13.7亿；65岁及以上人口达到1.2亿人 ，占总人口的8.87%。 综合推算：目前我国AD患者至少超过500万！ 1.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究，张振馨等； 中国现代神经疾病杂志2005年6月第5卷第3期 2.2010年第六次全国人口普查主要数据公报 4 痴呆的病因 痴呆 原发神经系 统导 致痴呆 神经系统以外 疾病导致痴呆 原发退行性病变 神经系统
3、疾病 精神性疾病 系统性疾病 中毒 不可逆 多见 可逆或 部分可逆 少见 5 老年痴呆的特征？ 老年痴呆的十大特征 一、 记忆力日渐衰退，影响日常起居活动 二、 处理熟悉的事情出现困难 炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气 例如： 例如： 难以胜任日常家务： 如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤 7 老年痴呆的十大特征 三、 语言表达出现困难 四、对时间、地点及人物日渐感到混淆 例如： 例如： 忘记简单的词语，说 的话或写的句子让人 无法理解 不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份 8 老年痴呆的十大特征 五、判断力日渐减退 六、 理解力或合理安排事物的 能力下降 跟不上他人交谈的思路，或不 能按时支
4、付各种账单 例如： 烈日下穿着棉袄，寒冬 时却穿薄衣 例如： 9 老年痴呆的十大特征 七、常把东西乱放在不适当的地方 八、情绪表现不稳及行为较前显得异常 例如：将熨斗放进洗衣机 例如： 情绪快速涨落，变得喜怒无常 10 老年痴呆的十大特征 九、性格出现转变 十、失去做事的主动 性 例如： 可变得多疑、淡漠、 焦虑或粗暴等 终日消磨时日，对以前 的爱好也没有兴趣 例如： 11 老年痴呆的十大特征 老年痴呆往往起病不易察觉，发展缓慢，最 早期往往是以逐渐加重的健忘开始。 有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差 了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆 ！ 12 老年痴呆与阿尔茨海默病 阿尔茨海默病 阿尔
5、茨海默病(Alzheimers Disease) 是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性 斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样 血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加 重的痴呆。 正常脑细胞 退化的脑细胞 14 神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（ NT)和神经炎性斑块（NP）. 1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (1):15-20 NT 致密的SP 结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉 样变性. 徐武华，等(2006) 中华神经医学杂志,5:559-561. Oide T, et al.(2006) Neuropathol
6、Applied Neurobio, 32:539-556. 老年斑（SP）的成熟过程：弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑 15 AD患者的大脑变化 阿尔茨海默病正常阿尔茨海默病正常 16 AD发病学说 发病学说 阿尔茨海默病(Alzheimers Disease) 是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性 斑、神经原纤维 缠结、神经元丢失以及淀粉样 血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加 重的痴呆。 正常脑细胞 退化的脑细胞 18 A 淀粉样蛋白瀑布反应学说 淀粉样前体蛋白APP(amyloid precursor protein) A蛋白 A蛋白被水解了 分泌酶 19 A 淀粉样蛋白瀑布反应学说 淀
7、粉样前体蛋白APP(amyloid precursor protein) A蛋白 A淀粉样蛋白形成 分泌酶分泌酶 20 APP分子结构模式图 APP分子的剪切 神经炎性斑块的形成过程 A 淀粉样蛋白 瀑布反应学说 24 A蛋白 氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化 神经炎性斑块神经纤维缠结 神经元 细胞凋亡 神经递质 缺乏 （胆碱能） 痴呆 25 ABC学说 AD的发病原因高度概括就是ABC学说： A（aging）脑部的老化 B（A淀粉样蛋白） C（channel）神经递质受体通道 脑部老化是痴呆发生的基础，A淀粉样 蛋白是发病的直接原因，神经递质通道（胆碱能 ）是首先受到影响的靶分子，导
8、致神经元信号传 导环路失衡，影响了大脑的整体功能障碍。 26 如何诊断？ 诊 断 三步诊断法： 1. 首先确定是否有痴呆 2. 确定痴呆的类型，是否是AD型痴呆 3. 进行痴呆的鉴别诊断，排除其他类型的痴呆 28 诊断：第一步 首先确定是否有痴呆 1. 问诊：初步判断 2.量表筛查： MMSE（简易精神状态量表） 全称：Mini-Mental State Examination HDS（长谷川痴呆量表） 全称：Hasegawa dementia scale） 29 MMSE简易精神状态量表 1975年美国 Folstein制定，国际上广泛应用 该表由20题组成，共30项，每项正确得1分 考察7
9、方面能力： 1.时间和空间定向力 2.记忆力 3.注意力和计算力 4.回忆 5.语言 6.观念运动型运用 7.图形复制 30 MMSE简易精神状态量表 痴呆的判断*： 文盲组17分，小学组20分，中学或以上组24 分 一般有文化的人群： 正常：25-30分 轻度：21-24分 中度：14-20分 重度：10%） 常见见（1-10%） 多奈哌齐哌齐 腹泻，头痛， 恶心 腹部不适，意外伤害，攻击性行为，激动，食欲 不振，头昏，乏力，幻觉，失眠，肌肉痉挛，疼 痛，瘙痒，皮疹，晕厥，小便失禁，呕吐 卡巴拉汀 腹泻，头晕 ，食欲不振， 恶心，呕吐 腹部疼痛及消化不良，激动，精神错乱，疲乏无 力，头痛，嗜
10、睡，出汗增多，震颤，体重减轻 加兰兰他敏恶心，呕吐 腹痛，食欲不振，无力，精神错乱，抑郁，腹泻 ，头晕，消化不良，跌倒，乏力，发热，头痛， 高血压，损伤，失眠，鼻炎，嗜睡，晕厥，震颤 ，尿路感染，体重减轻 美金刚刚便秘，头晕，头痛，高血压，嗜睡 四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价，章磊等 世界临床药物2003 Vol.34 NO.1 45 美金刚的作用机理 美金刚的作用机理 先了解一下大脑信号传导系统 47 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸 镁离子 +- 突触前神经元 突触后神经元 Ca Ca Na 正常人 48 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸
11、 镁离子 +- 突触前神经元 突触后神经元 Ca Ca Na AD患者 Ca Ca Ca Ca Ca 49 美金刚的作用机理 NMDA 受体 AMPA 受体 谷氨酸 镁离子 +- 突触前神经元 突触后神经元 Ca Ca Na 使用美金刚 Ca Ca Ca Ca 美金刚 50 阿尔茨海默病 正常状态 阿尔茨海默病 +美金刚 AD患者大脑内部谷氨酸浓度过高，导致NMDA受体过分活跃，引起了神 经元内Ca离子浓度过高，造成神经元毒性，同时产生“干扰信号” 美金刚的使用降低了NMDA活性，降低了神经元内Ca浓度，减少信号干 扰。由于美金刚是电压依赖型的，所以不会影响正常信号的传导。 美金刚的作用机理
12、51 美金刚与多奈哌齐的区别 A蛋白 氧化兴奋性毒性A聚积炎症Tau高度磷酸化 神经炎性斑块神经纤维缠结 神经元 细胞凋亡 神经递质 缺乏 （胆碱能） 痴呆 53 美金刚与多奈哌齐的区别 美金刚： 作用时机在神经元凋亡之前，对神经元有保护作用； 理论上（实际上也是）对全阶段的AD过程都有疗效； 对轻中度患者，疗效与多奈哌齐相当，对中重度患者 ，疗效比多奈哌齐好。 多奈哌齐： 理论上对神经元较多的轻、中度AD患者疗效较好； 重度AD患者神经元大量减少，胆碱能分泌严重不足。 因此胆碱酯酶抑制剂的效果不如轻中度患者。 治疗中重度患者需要联合美金刚。 54 试验药盐酸美金刚片对阿尓茨海默病临床疗效较 好，与对照药盐酸多奈哌齐相当，可显著改善阿尓茨 海默病患者的认知功能、生活能力和精神行为症状， 并有良好的安全性和耐受性，具有较高的临床应用价 值。 *文章已发表：中华神经科杂志 2009.04.014 研究结论 55 56 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保 险药品目录（2017年版） 联邦制药生产的独家产品-盐酸美金刚口服溶液第 一次进入国家医保目录，同时片剂产品也在目录中。 药品分类：抗痴呆药，乙类 编号：1071 药品名称：美金刚 剂型：口服常释剂型，口服溶液剂 联邦邦德清 联邦邦德清 2013年，联邦制药研制的盐酸美金刚片剂和口服溶液 成功上市！ 57 谢 谢 ！
