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1、ST 段抬高型急性心肌梗死 院前溶栓治疗专家共识 汇报人：XXX日期：2018年4月28日 20182018年年 指南 解读 共识发布情况共识发布情况 急性心肌梗死仍然严重威胁我国人民健康，在我国 广大城乡地区，形势更为严峻。及时救治急性心肌梗 死患者，降低死亡率和保护心脏功能刻不容缓。鉴于 我国的实际情况，院前溶栓治疗在大城市以外的城乡 地区具有重要意义。中国医师协会胸痛专业委员会及 中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家 制订了本共识，旨在帮助院前医疗急救人员对急性心 肌梗死患者选择最佳的治疗策略。 本文为上述指南解读整理，与同行共勉 目录 01 02 03 04 05 06 07
2、 前言前言 开展院前溶栓治疗的基本条件开展院前溶栓治疗的基本条件 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 院前溶栓治疗的相关文件院前溶栓治疗的相关文件 溶栓治疗方案和抗凝溶栓治疗方案和抗凝/ /抗血小板治疗抗血小板治疗 溶栓效果评估溶栓效果评估 溶栓治疗后的处理溶栓治疗后的处理 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 01 前言前言 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 急性心肌梗死是指有持续性胸部不适或其 他提示缺血的症状，同时有心肌损伤坏死证 据（心肌肌钙蛋白值升高至少一次超过正常 范围）。急性心肌梗死患者心电图有两个
3、或 两个以上相邻导联ST段抬高时称为ST段抬高 型心肌梗死（STEMI），没有ST段抬高则称 为非ST段抬高型心肌梗死 引言 在欧洲和北美，随着直接经皮冠 状动脉介入治疗(PPCI)、现代抗栓 治疗和二级预防的推广，STEMI 急性期和远期死亡率已有下降， 但是死亡率依然很高。未经选择 的STEMI患者住院死亡率为4 12，年死亡率大约为10。 欧洲和北美 未经选择的STEMI患者住院 死亡率 平均年死亡率大约 我国形势 中国城乡居民急性心肌梗死发生 率一直呈上升趋势，STEMI年死 亡率应当更高。 4%-12% 10% 2002年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势 目前面临的重要
4、问题是STEMI患者接受及时再灌 注治疗率低。院前溶栓治疗是及时再灌注治疗 的一个重要组成部分。然而，目前国内存在院 前急救人员缺乏相关培训，对急性STEMI 患者 的早期诊断、风险分层和溶栓治疗方案缺乏认 识，亟待制订一个科学的专家共识对院前急救 人员进行指导。 本指南旨在帮助院前医疗急救人员对急性心肌 梗死患者选择最佳的治疗策略。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 02 开展院前溶栓治疗的基本条件开展院前溶栓治疗的基本条件 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 开展院前溶栓治疗的基本条件 由于STEMI患者本身的病情不稳定， 溶栓
5、治疗过程中可能发生严重的再 灌注损伤及再灌注性心律失常，处 理不当可能会危及患者生命。因此 ，开展院前溶栓治疗必须具备以下 基本条件。 救护车基 本条件 人员条件 院前溶栓工 作文件 基本 条件 远程支持 条件 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 救护车需配备基本条件 监护仪（心电、 血压、SaO2等） 心电图记录设备 车载供氧 除颤仪 各类抢救药品 及溶栓药物 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 人员条件 救护车上应配备经过心肺复苏训 练的1名医师和1名护士，其中 至少一人熟练掌握高级心肺复 苏技术。 2018年版ST 段抬高型急性
6、心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 院前溶栓工作文件 溶栓筛查表 院前溶栓知情同意书 溶栓操作规程 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 远程支持条件 区域协同共享信息平台、由心内科 医师和急诊医师参与决策的远程 支持团队以及一键启动电话，以 确保溶栓治疗前的确诊、发生紧 急情况时的远程指导救治以及转 运目的地的指引与联络等。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 03 院前溶栓治疗的适应证和禁忌证院前溶栓治疗的适应证和禁忌证 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 急性胸痛持续30 分钟以 上，但未超过12 小
7、时 心电图相邻2 个或更多导联ST 段 抬高在肢体导联 0.1 mV、胸导 联 0.2 mV 或新出现的完全性左 （或右）束支传导阻滞 年龄 75 周岁 不能在120 分钟内完成直接经 皮冠状动脉介入治疗（PPCI） 开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 决定溶栓治疗前应综合分析预期风险/ 效益比、发病至就诊时间、 就诊时临床及血流动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证及预期 PCI 延误时间等综合因素后决定。 溶栓治疗最常发生的不良反应是出血，因此溶栓前必须排除出血高 危患者。鉴于院前溶栓治疗是在救护车上相对简陋的医
8、疗环境下进 行的，对于严重出血的处理条件和能力有限，更应严格掌握禁忌 证。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 院前溶栓治疗的相关文件 院前溶栓治疗筛查表 可以方便院前急救人员快速筛查适宜溶栓治疗的患者。所有溶栓治疗前的患者 必须由院前急救医师进行逐项询问。 该筛查表包括两部分：第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件， 即全部 问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗， 若任何一项回答为“否”，即可终 止筛查，不能进行溶栓治疗； 第二部
9、分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治 疗，若任一问题回答为“是”，则可终止筛查，不能进行溶栓治疗。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 溶栓知情同意书 溶栓治疗前应进行知情同意。因为溶栓治疗除了可能 发生出血、再灌注性心律失常等不良反应，严重者可 能有致死、致残的风险之外，还有可能溶栓失败。因 此，按照我国现行的医疗法规，溶栓之前应进行知情 同意并签署知情同意书。 医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间
10、，并 要精确到分钟。首份心电图确诊后先进行溶栓筛查， 通过筛查后医师首先在知情同意书上签名并签署时间 ，然后与家属或患者谈话，家属或患者同意后签名并 签署时间。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 05溶栓治疗方案和抗凝溶栓治疗方案和抗凝/ /抗血小板治疗抗血小板治疗 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 溶栓治疗方案和抗凝/抗血小板治疗 目前在临床应用的主要溶栓药物包括非特异性纤溶 酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类，前者 包括尿激酶和链激酶。因为非特异性纤溶酶原激活 剂溶栓药物的溶栓再通率低、使用不方便，尤其不 适合院前溶栓治疗
11、，本共识不建议应用。而特异性 纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 常用溶栓治疗药物 重组人尿激酶原 （Pro-UK） 阿替普酶 （rtPA） 瑞替普酶 （rPA） 替奈普酶 （rhTNK-tPA） 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 重组人尿激酶原（Pro-UK） 用法剂用量：5 mg/ 支，一次用50 mg，先将20 mg（4 支）用 10 ml 生理盐水溶解后，3 分钟静脉注射完毕，其余30 mg（6 支 ）溶于90 ml 生理盐水，于30 分钟内静脉滴注完毕 特点：再通率高，脑出血发生率低
12、2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 阿替普酶（rtPA） 用法剂用量：50 mg/ 支，用生理盐水稀释后静脉注射15 mg 负 荷剂量，后续30 分钟内以0.75 mg/kg 静脉滴注（最多50 mg）， 随后60 分钟内以0.5 mg/kg 静脉滴注（最多35 mg） 特点：再通率高，脑出血发生率低 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 瑞替普酶（rPA） 用法剂用量：2 次静脉注射，每次10 个单位负荷剂量，间隔30 分钟 特点：两次静脉注射，使用较方便 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 替奈普酶（r
13、hTNK-tPA） 用法剂用量：16 mg/ 支，用注射用水3 ml 稀释后5 10 秒内 静脉注射 特点：再通率高，一次静脉注射，使用方便 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 溶栓治疗期间及之后必须联合使用抗凝和抗血小板治疗，以抑制新的血栓 形成，防止再闭塞。 目前，建议应用于急性心肌梗死抗凝的药物有普通肝素、依诺肝素、磺达 肝癸钠及比伐卢定。本共识不建议院前溶栓治疗患者常规使用磺达肝癸钠 和比伐卢定进行抗凝治疗。应选择普通肝素或依诺肝素作为院前溶栓治疗 的辅助抗凝药物。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 应用于急性心肌梗死抗凝的
14、药物 普通肝素依诺肝素 比伐卢定 磺达肝癸钠 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 普通肝素 用法剂用量：60 U/kg 负荷量静脉注射（最多4000 U），继以12 U/kg 静脉滴注24 48小时（最多1000 U/h）。目标aPTT 为50 70 秒或正常对照值的1.5 2.0倍，需要在第3、6、12、24 小 时监测 特点：价格低廉，普遍可及，但需要监测aPTT 注：aPTT ：活化部分凝血活酶时间； 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 依诺肝素 用法剂用量： 75 岁患者：30 mg 负荷剂量静脉注射，15 分钟后每12 小时
15、皮 下注射1 mg/kg，直至血运重建或至出院前，最多8 天。前两次皮 下注射每次剂量不应超过100 mg 75 岁患者：不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75 mg/kg ，前两次皮下注射每次剂量最大为75 mg eGFR 30 ml/（min1.73m2）的患者，无需考虑年龄，均每天 给药一次 特点：使用方便，但价格偏高 注：eGFR ：估算的肾小球滤过率 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 阿司匹林 用法剂用量： 初始剂量150 300 mg 口服， 维持剂量75 100 mg/d 双联抗血小板方案：阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛 替格瑞洛 用法剂用量：负
16、荷剂量180 mg，维持剂量90 mg/ 次，每日2 次 氯吡格雷 用法剂用量：负荷剂量300 mg 口服，维持剂量 75 mg/d 75 岁以上患者负荷剂量75 mg，维持剂量75 mg/d 双联抗血小板治疗是所有STEMI 患者的基础治疗。所有STEMI 患者若无禁忌证均应在诊 断明确后尽早开始双联抗血小板治疗。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 对于发病前没有长期规律服用阿司匹林的患者，应立即嚼服300 mg 阿司匹林；对于长期服用阿司匹林的患者，再追加150 mg。 在阿司匹林基础上，所有溶栓患者均应口服300 mg 负荷剂量氯吡格 雷（维持剂量75 mg，每日1 次）或180 mg 替格瑞洛（维持剂量 90 mg，每日2 次）。 2018年版ST 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共 识 06 溶栓效果评估溶栓效果评估 需要注意 上
