一例腰痛病的病例分享.ppt

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1、道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 关于腰痛病的病例分享 骨一科：耿丹 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 一一. .病病 例例 介介 绍绍 基本资料 床号：14床 姓名：李本浩 性别：男 年龄：86岁 过敏史：无 吸烟、饮酒史：无 因腰痛伴活动受限一月余于2017年8月29日轮椅推入我科治 疗。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关

2、系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 一周前无明显诱因下出现腰痛 腰痛症状轻，未给予重视，休息后好转 不明显，逐渐出现腰部活动受限 来我科门诊治疗，效果不明显，诊断为 腰痛病 入我科进一步系统治疗 一一. . 病史回顾病史回顾 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 一一. .病病 例例 介介 绍绍 主诉：腰痛伴活动受限一月余 专科情况：腰椎生理曲度变直，腰肌紧张，无明显侧弯畸形 ，腰4-5、腰5-骶1棘间压痛（+），棘旁压痛（+），左侧 直腿抬

3、高试验60度，右侧直腿抬高试验60度，双侧“4” 字试验、股神经牵拉试验、屈膝屈髋试验（-），腰椎活 动度可。双侧腱反射、跟腱反射正常，双下肢肌力、皮肤 感觉未见明显异常。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 一一. .病病 例例 介介 绍绍 既往史：高血压。 社会支持：退休，育2子，与老伴同住、家庭和睦 ，平时由保 姆照顾 经济情况：本地医保，住电梯楼7楼 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、

4、教育和内心信念来维持的。 一一. .病病 例例 介介 绍绍 中医诊断 ：腰痛病 西医诊断 ： 腰椎间盘突出症 证型：肝肾亏虚 、 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 一一. .病病 例例 介介 绍绍 中医辨证辨病依据 患者以“腰痛伴活动受限一月余”为主证，结合“ 舌淡，苔薄白，脉沉细”，四诊合参，当属“腰痛 病”范畴，证属肝肾亏虚型。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。

5、 二、入二、入 院院 时时 评评 估估 生命体征：T:36 P:74次/分 R:16次/分 BP143/70mmHg 活动情况 ：活动能力：需要一人协助 跌倒的风险：存在 ADL评分：生活可以基本自理 肌力：双下肢肌力未见明显异常 皮肤情况：完好 休息情况：睡眠质量可 营养情况：BMI:18.97kg/m2 (18.5-24.9) 认知功能：正常 排泄情况：便秘，平日开塞露通便 五官情况： 听力下降 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 日期/项目 甘油三脂 mmol/L 尿白细胞计

6、 数 尿细菌计数 C反应蛋白 ug/L （0-3） 尿液细 菌定量 （0-11） 8-301.8825993.710.7926 四、实验室检查 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 四、实验室检查 日期/ 项目 Na+ mmol/L Glu mmol/L AST/ALT g/L 钾 mmol/L 8-301475.62 1.93.4 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 三

7、、三、辅助检查 胸部X线提示：两肺纹理增多，心影增大，主动脉硬化， 心电图：窦性心率 骨盆平片：骨盆退行性变 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 五、入五、入 院院 后后 治治 疗疗 医嘱予二级护理、低盐低脂饮食、测血压qd，活血化瘀，补益肝肾等对症 治疗。 针灸、牵引、中频脉冲电治疗、推拿、拔罐 用药情况： 活血化瘀：红花黄色素氯化钠 参芎葡萄糖注射液 消炎止痛：丹皮酚磺酸钠 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠

8、社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 六、六、 主主 要要 护护 理理 问问 题目前需要解决的问题题目前需要解决的问题 腰痛 活动障碍 生活自理能力下降 焦虑 有跌倒的危险 有皮肤完整性受损的危险 知识缺乏 目前急需 解决的问 题 潜在的问 题 长期目标 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 腰痛情况1. 腰 痛 入 院 第 一 天 1、卧硬板床休息，急性期绝对卧床； 2、观察患者疼痛持续时间、性质及其他情况 ；

9、3、向病人讲解疼痛原因、可能持续的时间以 及给予的治疗； 4、指导患者使用放松、臆想等转移对疼痛的 注意力； 5、遵医嘱予止痛药物，观察用药后反应后。 患者疼痛较前好转 3d 6、注意关节局部保暖，遵医嘱配合拔 罐牵引等治疗； 7、合理的使用腰围，下床活动时可佩 带，上至肋弓，下至髂棘 7d 8、避免久站和久坐。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 活动情况2. 活 动 障 碍 入 院 第 一 天 1、评估患者活动受限的

10、程度，采取舒适卧位 ； 2、教会患者正确的上下床方法，下床活动佩 戴腰围； 3、指导患者翻身时轴线翻身； 患者可在他人协助下下床 轻微活动 3d 4、患者疼痛缓解后可开始功能锻炼， ； 5、功能锻炼宜循序渐进，逐步增加活 动量避免劳累 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 生活自理 能力情况 3. 生 活 自 理 能 力 下 降 入 院 第 一 天 1、交代家属必须留陪护，做好安全防护工作 ； 2、护理人员加强巡视病房，了

11、解患者需要， 常用物品放置床旁易取之处； 3、指导患者尽量使用便于自理的物品，协助 患者进行力所能及的自理活动； 4、给患者营造一个良好舒适的生活环境及必 要的设施。 患者生活基本自理 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 心理情况4. 焦 虑 入 院 第 一 天 1、关心体贴患者，观察患者心理活动情况， 给予及时的心理疏导，使患者配合治疗，增 强战胜疾病的信心； 2、向患者讲解疾病病因、病程及预后； 3、耐心倾听患者主诉

12、，理解同情患者的感受 ，与患者一起分析焦虑产生的原因及不适， 尽可能消除引起焦虑的病因； 患者焦虑较前好转 3d 4、为患者创造舒适安静的环境； 5、向患者介绍其他病友，介绍科室成 员，消除陌生感。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据。 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 有无跌倒 坠床发生 5. 有 跌 倒 的 危 险 入 院 第 一 天 1、设陪护一人，做好安全防护工作； 2、床旁设护栏，指导穿防滑鞋，行走活动充 分利用扶手和拐杖； 3、向患者讲解活动

13、宜缓慢，起床时动作不宜 过猛； 4、床头悬挂防跌倒标志； 患者未发生跌倒和坠床现 象 3d 5、保持地面干燥，清除妨碍通行的物 品； 6、加强各班巡视，协助患者所需。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 有无皮肤 破损发生 6. 有 皮 肤 破 损 的 危 险 入 院 第 一 天 1、保持床单位的清洁干燥，平整无渣屑； 2、急性期卧床较多，指导其轴线翻身； 3、适当加强营养，多食用清淡易消化食物； 4、协助家属每日给予患

14、者温水擦浴。患者未发生皮肤破损现象 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 评估内容 与依据。 护 理 诊 断 护理措施（活动） 效果评价 对自身疾 病了解情 况 7. 知 识 缺 乏 入 院 第 一 天 1、向患者讲解疾病相关知识，建立对疾病治 疗的信心，畅情志； 2、生活中注意姿势，避免久站、弯腰、受凉 ，注意腰部保暖，睡硬板床； 3、坚持做腰部的各种功能锻炼，循序渐进， 避免强行活动； 4、腰围不宜整日佩戴，防止肌肉萎缩； 5、按时监测血压情况，保持情绪稳定 患者对疾病有所了解

15、7d 6、指导多食用核桃、黑豆、黑芝麻、 腰果等补益肝肾之品，多食用粗纤维食 物，保持大便通畅，多饮用温水； 7、指导患者正确打喷嚏、咳嗽的方法 ，避免负重，捡物品采用下蹲屈膝屈髋 的姿势。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 七、健康指导生活起居 1.急性期绝对卧床休息。 2.缓解期可适当下床活动时皮腰围护腰。 须达肋下缘，下缘 至臀裂，松紧以不 产生不适感为宜， 连续使用不超过3月 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种

16、规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 七、健康指导生活起居 3. 防止腰部受到外伤，尽量不弯腰提重物，减轻腰 部负荷。捡拾地上的物品时宜双腿下蹲腰部挺直 ，动作要缓。 4、在日常生活与工作中，坐硬板凳，卧硬板薄软 垫床。坐立行走姿势正确，劳逸结合，防止过度 疲劳。 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 七、健康指导生活起居 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 七、健康指导生活起居 道德是一定社会、一定阶级调节人与人之间、个体与社会、个体与自然之间各种关系的行为规范的总和。这种规范是靠社会舆论、传统习惯、教育和内心信念来维持的。 七、