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1、杂物电梯监督检验自检报告书建筑名称 电梯编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 安装单位 施工队组 安装资质证书号 开工日期 年 月 日开工告知书编号 竣工日期 年 月 日注册代码（改造/重大维修） 施工 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明1、“控制方式” 填写用的代号：控制方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制、自动门按钮控制、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZSSAZASXHJXBLQK2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“”、不合格项填写“”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格
2、”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。6、本报告书应手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签
3、名及日期。8、本报告书的结论页应如实填写自检结论。9、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、施工人员、质检员的签字和日期，并加盖安装施工单位公章，否则本报告书无效。10、施工自检单位对自检报告书的真实性负责。11、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。12、本报告书原件交检验机构存档。注：改造或重大维修检验时，应对标有的项目和改造和重大维修涉及的相关项目进行改造或重大维修监督检验。杂物电梯监督检验自检报告书设备名称规格型号制造单位产品编号制造日期施工单位施工单位许可证编号施工类别 安装（含移装）； 改造；重大维修安装地点使用登记编号使用单位地址维护保养单位设备技术参数额定载重量k
4、g额定速度m/s层站数层站控制方式 开门方向 垂直；旁开；中分主机型号悬挂绳(链)数限速器型号轿厢尺寸宽mm深mm高mm检验主要仪器设备万用表 绝缘电阻测试仪 塞尺 线锤游标卡尺 钢直尺 卷尺 便携式检验灯验电器及常用电工工具 其它备注项目自检内容与要求自检结果检验结论1技术资料1.1制造资料(1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数；(3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器(如果有)、安全钳(如果有)、破裂阀/节流阀(
5、如果有)、含有电子元件的安全电路(如果有)、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号等内容，并且有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期；(4)安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合格证(如果有)限速器调试副本(如果有)安全钳型式试验合格证(如果有)破裂阀型式试验合格证(如果有)含有电子元件的安全电路型式试验合格证(如果有)驱动主机型式试验合格证控制柜型式试验合格证(5) 电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路；(6) 安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明；(7) 机房及井
6、道布置图，其井道顶部和底坑内的净空间、机房主要尺寸、层门和检修门及检修活板门的布置与尺寸、安全距离等满足安全要求；(8) 其他必要的资料，例如：杂物电梯的轿厢、对重(平衡重)之下确有人能够到达的空间，或者采用一根钢丝绳(链条)悬挂的情况下的防护说明；是否允许人员进入杂物电梯机房、井道、底坑和轿顶的说明。注A1：上述文件如为复印件则必须经杂物电梯整机制造单位加盖公章或者检验合格章；对于进口杂物电梯，则应当加盖国内代理商的公章1.2安装资料(1)安装许可证和安装告知文件；(2)施工方案，审批手续齐全；(3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证；(4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、
7、内容完整，施工和验收手续齐全；(5)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序；(6)安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。注A2：上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验合格章1.3改造、重大维修资料(1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知文件；(2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全；(3)所更换的安全保护装置或者主要部件的产品合格证、型式试验合格证书以及限速器调试证书；(4)施工现场作业人员持有的特种设备
8、作业人员证；(5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；(6) 改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者证明文件中包括改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的许可证编号、杂物电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。注A3：上述文件如为复印件则必须经改造或者重大维修单位加盖公章或者检验合格章项目自检内容与要求自检结果检验结论1技术资料1.4使用资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案应保存完好，包括： 1.1、1.2、1.3所述文件资料1.
9、2的(3)项和1.3的(4)项除外 监督检验报告 定期检验报告 日常检查与使用状况记录 日常维护保养记录 年度自行检查记录或者报告 应急救援演习记录 运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括： 事故与故障的应急措施和救援预案 电梯钥匙使用管理制度 其它档案和制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。2.1通道及检修门、检修活板门(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；(2) 对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后
10、，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部将门打开；(3)门外侧应当标明“机房重地，闲人免进”，或者有其他类似警示标志。（4）对人员不可进入的机房，从检修门或检修活板门门槛到需要维护、调节或检修的任一部件的距离不大于600mmmm2.2 机房应当专用，不得用于杂物电梯以外的其他用途。2机房及相关设备2.3断错相保护；每台杂物电梯应当配备断相、错相保护装置。当杂物电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置。2.4主开关(1)每台杂物电梯应当单独装设一只能切断该杂物电梯所有供电电路的主开关，主开关应当易于接近和操作；(2)主开关不得切断轿厢照明（如果有）、驱动主机照明（如果
11、有）和机房内、底坑中电源插座的供电电路；(3)主开关应当具有稳定的断开和闭合位置，并且在断开位置时能用挂锁或其他等效装置锁住，以防止误操作；(4)如果几台杂物电梯和（或）电梯共用一个机房，则各台杂物电梯主开关的操作机构应当易于识别。2.5 机房应当至少设置一个2PPE型或者以安全特低电压供电（当确定无需使用220V的电动工具时）的电源插座。2.6电力驱动杂物电梯驱动主机(1)驱动主机工作时应当无异常噪声和振动，油量适当，无明显漏油。制动器动作灵活、工作可靠；(2)切断制动器电流至少应当用两个独立的电气装置来实现，电梯停止时，如果其中一个主触点未打开，最迟到下一次运行方向改变时能防止电梯再运行；
12、(3)曳引轮槽、卷筒绳槽、链轮齿等不得有过度磨损，如果磨损可能影响曳引能力时，应当进行曳引能力验证试验（适用于改造、维修监督检验）；(4)曳引式杂物电梯应当设有电动机运转时间限制器，在电动机运转超过设计值时使驱动主机停止运转并保持在停止状态。项目自检内容与要求自检结果检验结论2机房及相关设备2.7液压杂物电梯驱动主机(1)用于液压缸与单向阀或者下行方向阀之间的软管上应当标注制造商名或商标、允许的弯曲半径、试验压力和试验日期；软管固定时，其弯曲半径不应小于制造商标明的弯曲半径；(2)承受压力的管路和附件（管接头、阀等），应当适当固定；如果管路穿过墙或地面，应当使用套管保护，套管内不得有管路的接头；(3)溢流阀应当调节到系统压力不大于满载压力的140%。由于管路较高的内部损耗，必要时溢流阀可调节到较高的压力值，但不大于满载压力的l70%，此时应当提供液压设备(包括液压缸)的计算说明；(4)破裂阀应当设有铭牌，标明制造商名称、型式试验标志及其试验单位和已调节好的触发流量。2.8电力驱动杂物电梯的紧急操作(1)对于可拆卸盘车手轮，设有一个电气安全装置，最迟在盘车手轮装上杂物电梯驱动主机时动作；(2)松闸扳手涂成红色，盘车手轮应是无辐条并应涂成黄色，可拆卸盘车手轮放置
