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1、胸 肺 检 查 阳泉市第一人民医院 呼吸内科 白蓉,解剖及生理,胸骨柄 胸骨体 剑突 十二对肋骨,前 胸 廓,12对肋骨 锁骨 肩胛骨,后 胸 廓,气管 主支气管 支气管 主动脉弓 心脏 胸膜腔,胸 腔,胸部体表标志及分区,骨骼标志,胸骨、胸骨角、肋骨及肋间、腹上角,成人为直角70-110 矮胖-钝角 瘦高-锐角 横膈的穹隆部,腹上角（胸骨下角）,气管分叉 主动脉弓和第四胸椎的水平 与第二肋软骨相接 计算肋骨的重要标志,胸骨角,骨骼标志,平第七肋骨水平 或第七肋间隙水平 或相当于第八胸 椎水平 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,骨骼标志,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,骨骼标志,胸骨上窝：气管居中
2、 锁骨上窝（左右）：相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）：相当于双肺上叶肺尖的下部,三 陷 窝,肩胛上区（左右）：肩胛冈以上的区域，上叶肺尖的下部 肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域 肩胛区（左右）：肩胛冈至两肩胛下角连线 肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域,四 区,前正中线 锁骨中线 （左右）,七 线,3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）,七 线,6.后正中线 7.肩胛线,七 线,胸廓检查,正 常 胸 廓,有弹性和活动性，支持、保护胸腔及腹腔器官的作用 圆锥形，两侧大致对称 成人：前后径与横径之比1：1.5 小儿、老人前后径略小于或等于横
3、径,胸廓前后径明显小于左右径 瘦长体型者,异 常 胸 廓扁平胸,胸廓前后径加大与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD,异 常 胸 廓桶状胸,异常胸廓脊柱侧弯,异常前后径 脊柱后凸,异常胸廓驼背,胸廓前后径略大于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,异常胸廓鸡胸（佝偻病胸）,胸骨剑突下明显凹陷,异常胸廓漏斗胸,见于佝偻病,各类体格畸形,肺和胸膜检查,胸廓形状(Shape of the chest wall) 呼吸频率(Respiratory rate) 呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory) 呼吸运动(breathing movem
4、ent),视 诊,12-22次/分，R：P为1：4 T1，R 增加4次/分,呼吸频率,呼吸增快 22次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 12次/分 见于镇静剂过量，颅内压升高等,异常呼吸频率,呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹,呼吸深度变浅,生理：剧烈运动，情绪紧张 病理：严重代酸，如尿毒症 糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,呼吸深度变深,呼吸，呼/吸 2：1,呼 吸 节 律,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸 （Cheyne-stokes）,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有
5、规则，呼吸 每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前,间停呼吸 （Biots呼吸）,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹息样呼吸,触 诊,胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感,触诊内容,两手置胸廓下方前侧胸壁 拇指指向剑突,前胸廓扩张度 （Thoracic expansion）,两手置背部 约第十肋水平 拇指与中线平行,后胸廓扩张度,呼吸动度减弱：一侧减弱见于单侧大量胸腔积液、气胸、肺不张，双侧减弱见于COPD或双侧气胸、胸腔积液等 呼吸动度增强：一侧增强见于健侧的代偿性肺气肿，双侧增强见于库斯莫尔呼吸、剧烈运动,机
6、制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 传导条件：气道通畅，脏层与壁 层胸膜接近 正常：成儿，瘦胖 右上左上，后胸下上,语 颤 （Tactle fremitus）,方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧,语 颤 （Tactle fremitus）,顺 序 上 下 内 外,语 颤 （Tactle fremitus）,语颤：1.肺实变 如大叶性肺炎 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤：1.阻塞性肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）,语颤的病理变化,机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及
7、，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）,胸膜摩擦感,叩 诊,叩诊音 肺界 肺底活动度,叩 诊,直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖,叩诊手法,叩诊板：中指第一、二指关节 叩诊锤：中指指端,间接叩诊,上 下 内 外,顺 序,间接叩诊,清音 浊音 实音 过清音 鼓音,叩 诊 音 分 类,清音（Resonance）： Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach,正常叩诊音分布-前胸,清音（Resonance）:
8、Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula,正常叩诊音分布-背部,特点： 呈中低音调，具有良好的持久性,清 音,特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变：肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变：水肿、肿瘤等,浊 音,浊音的极端表现 胸腔积液,实 音,空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿,鼓 音,较清音音调为低，有较深的回响，声音相 对较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子
9、的声响 见于肺气肿,过 清 音,肺下界,右肺下界：右锁骨中线，自上而下，先清后浊再实，浊音与实音的交界即肺下界；同样方法在腋中线、肩胛线上叩出肺下界；正常第6、8、10肋 左肺下界：除在左锁骨中线上变动较大（胃泡鼓音区）外，余与右侧大致相同,肺底活动度,肩胛线上先叩出肺下界，嘱深吸气后屏息，重叩出肺下界，标记；再嘱深呼气时屏息，叩出肺下界，标记。两个标记之间的距离即肺下界移动度,测量记号之间的距离 正常值：6-8cm,肺底活动度,双侧下降见于： 支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 一侧下降见于： 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿,
10、肺底活动度异常,听 诊,呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音,听 诊 内 容,Right,听诊部位及方法,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,正常呼吸音,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,前 胸,正常呼吸音的分布,后部,支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管细支气管及肺叶处,正常呼吸音的分布,细支气管及肺泡产生的 柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短,肺泡呼吸音,产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导
11、障碍 影响胸廓或肺的扩张 通气动力不足 通气阻力增加,肺泡呼吸音减弱或消失,机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒,肺泡呼吸音增强,胸水 气胸,一侧肺泡呼吸音减弱或消失,吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。 “哈！” 呼气音调高，响些，比吸气相长。 正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。 病理性： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔,支气管呼吸音,支气管肺泡呼吸音（混合性）,呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平肺尖部 病理： 肺组织实变区域较小且与正常肺组织
12、参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期,定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale),啰 音,机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞,干啰音,持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性,干啰音特点,哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管,干啰音的分类,双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤,临 床 意 义,机
13、制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿 罗 音,断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失,湿啰音的特点,按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为: 捻发音 细湿啰音 中湿啰音 粗湿啰音,湿啰音的分类,大水泡音,产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等,中水泡音,发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎,小水泡音,发生在细小
14、支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎,捻 发 音,极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音 特征: 音调高，大小一致，深吸气末听及咳嗽后不消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全，肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎,细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音,捻发音的机制,满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿罗音-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿罗音-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿罗音-支气管炎或细支气管炎,湿罗音的临床意义,机制： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上
15、病理： 1. 语音传导-肺内有实变或空洞 2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病,语音传导（语音共振，听觉语音）,分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分,产生机制： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 特点： 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛,胸膜摩擦音,见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水,临 床 意 义,常见呼吸系统病变体征,正常胸片,肺实变,视诊：呼吸动度局限性减弱或消失 触诊：触觉语颤增强 叩诊：呈浊音 听诊：病理性支气管呼吸音、湿啰音、听觉语颤增强。,肺不张,视诊：患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸动度减弱或消失 触诊：气管移向患侧，语颤减弱或消失 叩诊：浊音或实音 听诊：呼吸音消失，听觉语音减弱或消失,肺水肿,视诊：端坐呼吸，发绀，粉红色泡沫痰 触诊：气管居中，呼吸动度减弱，语颤减弱 叩诊：正常或浊音 听诊：双肺满布湿啰音，可有哮鸣音，听觉语音减弱或正常,支气管哮喘,视诊：呼气性呼吸困难，唇指发绀 触诊：气管居中，语颤减弱，呼吸动度减弱 叩诊：过清音，肺下界移动度减小 听诊：哮鸣音
