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1、手术室不良事件分组讨论 第四组（案例4） 引流袋盖帽遗失分析,案例4内容（引流袋盖帽遗失）,2015年9月26日晨会交班内容“手术室不良事件分析”。我们第四组分到的案例4内容如下： 夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签字关腹。,引流袋盖帽遗失案例讨论 组长：陆遥 组员：王慧
2、慧、赵慧慧、芦翠玲、熊亚楠,讨论： 原因分析1： 关闭体腔伤口前后器械台上物品完整性被疏忽，巡回护士器械护士对于器械台上物品清点不认真，不仔细，导致心中无数。,引流袋盖帽遗失案例讨论,原因分析2： 未与医生做好沟通解释工作，在关闭体腔 前后未告知医生物品清点工作准备开始， 并且未与手术医师共同清点物品，导致术 中物品保护不当，寻找困难延误手术。,引流袋盖帽遗失案例讨论,原因分析3： 关闭体腔前，一次性物品一次性到位，加重 清点工作难度和清点数量难度。,引流袋盖帽遗失防范措施,防范措施1： 加强责任心，术前、术中、术后 洗手护士与巡回护士、手术第二助手严格 清点手术器械、纱布、缝针和器械台上所有
3、 物品的衔接装置，保证物品的完整性，尤其 是在大手术关闭体腔前后，因清点物品种类 数目繁多，洗手巡回护士更应该管理好台上 一切物品，做到心中有数，忙而不乱，按原 则去做，并做好台上人员沟通配合工作，台 上一切物品，没经洗手护士与巡回护士同 意，不得擅自挪用和外借。引流袋等一次性 物品可等关完体腔后，在不影响手术的情况 下再上，并做好核对记录工作。,引流管盖帽遗失防范措施,防范措施2： 加强三基培训，掌握各项操作要领，以防发生由于手术技术不过关而造成的失误。,引流袋盖帽遗失防范措施,防范措施3： 加强思想教育，对工作要有积极认 真的态度。,引流袋盖帽遗失责任分析,责任分析1 医生直接拿走手术用物
4、，洗手护士没 有来得及查看及清点，双方都有责任 作为手术医生，对于物品清点的重要 性应该有很清楚的意识，而洗手护士 在手术台上应该尽量避免差错的发生。,引流袋盖帽遗失责任分析,责任分析2： 虽然护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责手术切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但是实际工作中物品不齐往往认为是护士的责任。虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。,引流袋盖帽遗失所想到的,对于引流袋盖帽这等没有显影装置的细小物品，在我们的手术工作中还有很多，比如电刀清洁片、吸引器头、一次性空针帽、赛必妥帽等等。在平时的护理工作中确实存在着不好管理和清点的安全隐患。对于以
5、上隐患，我们第四小组一起商讨并结合我们本科室的人员和工作特点得出以下几点建议： 1、在清点物品时一定要严肃认真，保持手术间肃静，清除闲杂人员，以免干扰正常手术物品的清点工作。,引流袋感冒遗失所想到的,2、引流袋盖帽等一次性物品在摘除时洗手护士一定大声唱点，固定地点放置，并由巡回护士记录在手术间自留单子的背面，毕竟好记性不如烂笔头，工作繁忙难免忘事，记到可以有痕迹的纸张上，不为一种简便易行的“笨办法”。,引流袋盖帽遗失所想到的,3、一旦发生物品找寻不到，一定不要慌张，也不要大声宣扬，和医生沟通好在保证病人安全的前提下暂停手术，要有宁等三分不抢一秒的精神，由巡回护士有条不紊的围绕手术床和器械车附近
6、地面及角落，洗手护士和手术医生共同配合从手术刀口附近敷料遵循无菌原则由内侧向外侧地毯式查找，并与巡回护士再次仔细检查器械车，不漏查、不错查。,引流袋盖帽遗失所想到的,4、对于物品确实遗失，由医生签字后关闭体腔，该台洗手护士和巡回护士，与该台手术主刀医生勤沟通勤联系跟踪观察该病人术后体温和术后复查情况。警钟长鸣，以此为戒！,结束语,要知道，一台成功的手术需要护士和医生的密切配合，病人的生命和我们的手术技能以及配合工作是悠悠相关的，病人躺到手术床上就是把命交到了咱们手中，信任之重、责任之重！ 毕竟谁都愿意手术安全顺利的完成，责任划分的再清楚，病人的安全和生命得不到保障也是空谈。一切以病人为中心，想病人所想，严格操作流程和规章制度，为病人的生命安全保驾护航！,结束语,谢谢大家！,
