《最新老年人用药汪 PPT文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新老年人用药汪 PPT文档（57页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2024/9/191目前我国老年人已达一亿以上。目前我国老年人已达一亿以上。6060岁以上岁以上者在一些社区已超过人群者在一些社区已超过人群1414。根据几年前的资料，国内经卫生行政部门根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达批准使用的西药已达40004000余种、中药制剂余种、中药制剂50005000余种余种与此同时，外国药物也在陆续进入中国市与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至十多种药场。一个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见的情况已不少见近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱差混乱 2024/9/1
2、92老年人用药易倾向于过多老年人用药易倾向于过多主观原因：主观原因：传统观念（无病也需传统观念（无病也需“保健保健”）公费医疗影响（不关心价格）公费医疗影响（不关心价格）客观原因客观原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病医务人员的问题（、不询问、不查体）医务人员的问题（、不询问、不查体）2024/9/193某医院统计某医院统计500500例住院老年患者，平均每人用药例住院老年患者，平均每人用药8-98-9种种, ,1/31/31010种，最多的种，最多的2525种种2024/9/194l有关统计学资料：有关统计学资料：药物不良反应的发生率与药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有
3、明显的关系。如同时用药种类多少有明显的关系。如20082008年年报告了对近万病例的统计：报告了对近万病例的统计：l同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5 %3.5 % 6 6 10 10.0 %10 10.0 % 11 11 15 28.0 %15 28.0 % 16 16 54.0 % 54.0 %l年龄与发生率：年龄与发生率：606060岁岁 15.4%15.4%严峻现状严峻现状: :据统计据统计, ,老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以上种以上者占者占43.643.6，其中，其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。 此后年龄增加此后年龄增
4、加1010岁，不良反应增加岁，不良反应增加3.3%3.3%2024/9/195药物的相互作用十分复杂药物的相互作用十分复杂药物相互作用指在同一时间、或在有关药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上药物，其药物的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响中一种药会受另一或几种药的影响这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品相互作用包括：药相互作用包括：药- -药作用，药药作用，药- -机体作机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排
5、泄过程中发生的理化改变）及机体对排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应理效应2024/9/196一些表面上看来互不相关的药物或食品，一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果对它不了解，都会导致意外的不良后果2024/9/197一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确
6、，开得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药病人还有其他疾病，还在服用其他什么药病人还有其他疾病，还在服用其他什么药病人还有其他疾病，还在服用其他什么药例如：例如：例如：例如：因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时阻滞剂的人，可因临时阻滞剂的人，可因临时阻滞剂的人，可因临
7、时的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了药，致使血压升高；或因胃肠病而用了药，致使血压升高；或因胃肠病而用了药，致使血压升高；或因胃肠病而用了H H H H2 2 2 2受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增稳定在最佳状态的高血压患者，可能
8、因前列腺增稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等生服用多沙唑嗪等生服用多沙唑嗪等生服用多沙唑嗪等2 2 2 2受体阻滞剂而血压降得过低，受体阻滞剂而血压降得过低，受体阻滞剂而血压降得过低，受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒引起晕倒引起晕倒引起晕倒。2024/9/198例如：维生素例如：维生素Vit C,Vit C,成年人每日只需成年人每日只需50-75mg50-75mgVit BVit B1 1, ,成年人每日只需成年人每日只需1-2mg1-2mg一般饮食中已足够，过多反而失调一般饮食中已足够，过多反而失调适应证：适应证：适应证：适
9、应证：1 1 1 1，消化吸收不良者。，消化吸收不良者。，消化吸收不良者。，消化吸收不良者。2 2 2 2，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。，慢性消耗性疾病（结核、肿瘤、糖尿病）。3 3 3 3，应用其他药影响，应用其他药影响，应用其他药影响，应用其他药影响Vit Vit Vit Vit 吸收者。吸收者。吸收者。吸收者。4 4 4 4，有，有，有，有VitVitVitVit缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎）缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎）缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神经炎）缺乏指征（口角炎、夜盲、末梢神
10、经炎）5 5 5 5，需某种，需某种，需某种，需某种VitVitVitVit协助治疗（巨幼贫协助治疗（巨幼贫协助治疗（巨幼贫协助治疗（巨幼贫- - - - VitBVitB1212 、叶、叶、叶、叶 酸；白细胞酸；白细胞酸；白细胞酸；白细胞- - - - VitVit B B6 6、4 4）2024/9/199服用头孢菌素类药物时服用头孢菌素类药物时服用头孢菌素类药物时服用头孢菌素类药物时, , , , 在服药期间及停药一周内不在服药期间及停药一周内不在服药期间及停药一周内不在服药期间及停药一周内不能饮酒能饮酒能饮酒能饮酒, , , ,以免产生以免产生以免产生以免产生/ / / /增强毒性反应
11、。果酸导致头孢菌素增强毒性反应。果酸导致头孢菌素增强毒性反应。果酸导致头孢菌素增强毒性反应。果酸导致头孢菌素提前分解或溶化提前分解或溶化提前分解或溶化提前分解或溶化, , , ,不利于药物在肠内吸收不利于药物在肠内吸收不利于药物在肠内吸收不利于药物在肠内吸收, , , ,降低药物疗降低药物疗降低药物疗降低药物疗效效效效, , , ,所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物所以最好不喝果汁或含果酸的清凉饮料及食物红霉素在碱性环境中红霉素在碱性环境中红霉素在碱性环境中红霉素在碱性环境中, , , ,抗菌功能会增强抗菌功
12、能会增强抗菌功能会增强抗菌功能会增强, , , ,在酸性溶液中在酸性溶液中在酸性溶液中在酸性溶液中易被破坏易被破坏易被破坏易被破坏, , , ,在在在在pHpHpHpH低于低于低于低于4 4 4 4时几乎完全失效时几乎完全失效时几乎完全失效时几乎完全失效, , , ,故服用红霉素时故服用红霉素时故服用红霉素时故服用红霉素时, , , ,不宜大量进食酸性食物及酸性饮料不宜大量进食酸性食物及酸性饮料不宜大量进食酸性食物及酸性饮料不宜大量进食酸性食物及酸性饮料服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时服用环丙沙星等氟喹诺酮类药物时, , , ,要少吃菠
13、菜、胡萝要少吃菠菜、胡萝要少吃菠菜、胡萝要少吃菠菜、胡萝卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物卜、黄瓜、苏打饼干等碱性食物, , , ,因这些食物能减少这因这些食物能减少这因这些食物能减少这因这些食物能减少这类药物的吸收类药物的吸收类药物的吸收类药物的吸收服磺胺类药物时少吃糖、果汁服磺胺类药物时少吃糖、果汁服磺胺类药物时少吃糖、果汁服磺胺类药物时少吃糖、果汁, , , ,它们可与磺胺类药物在它们可与磺胺类药物在它们可与磺胺类药物在它们可与磺胺类药物在泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮
14、水泌尿系统内形成结晶损害肾脏。多饮水2024/9/1910老年退行性改变老年退行性改变老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变增龄性改变增龄性改变增龄性改变解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实量减少，脂肪
15、含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加质细胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以出，这种下降基本上呈线性。若以出，这种下降基本上呈线
16、性。若以出，这种下降基本上呈线性。若以30303030岁为身体最岁为身体最岁为身体最岁为身体最佳功能状态的基点（佳功能状态的基点（佳功能状态的基点（佳功能状态的基点（100%100%100%100%），以），以），以），以60606060岁为老年，以岁为老年，以岁为老年，以岁为老年，以100100100100岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：2024/9/191160岁岁 100岁岁 基础代谢基础代谢 - 8% - 20%体液总量体液总量 -10% - 25%心输出量（休息时）心输出量
17、（休息时） - 20% - 45%肾血流量肾血流量 - 30% - 65%肺功能肺功能 - 30% - 70%肝血流量肝血流量 - 30% - 60%以以3030岁为岁为100%100%，随年龄增加，功能降低，随年龄增加，功能降低2024/9/1912一老年人生理功能特点二 老年人对药物敏感性的改变三老年状态下药效学的改变四老年人药代动力学特点六老年人用药的一般原则七老年人用药注意事项主要内容2024/9/1913一一 老年人生理功能特点老年人生理功能特点神经系统神经系统脑、脊髓重量减轻脑、脊髓细胞数减少；突触数量减少；神经递质改变；神经传导速度减慢；脑血流量减少、脑能量储备降低2024/9/
18、1914心血管系统心血管系统心脏重量增加，心肌细胞数减少心输出量减少；心室收缩速度减慢室上性早搏增多；心脏顺应性减退血管弹性减弱；外周阻力增大血流速度减慢；脏器血流减少收缩压升高；反射性调节能力降低高血压、心力衰竭、冠状动脉硬化2024/9/1915呼吸系统呼吸系统肺容量减少；肺血管硬化肺泡面积减少；肺血流量减少消化系统消化系统唾液分泌减少；胃粘膜萎缩胃酸、胃蛋白酶分泌减少胃排空速度减慢；胃肠血流量减少胆石症增多；胆汁排出不畅2024/9/1916泌尿系统泌尿系统肾单位减少；滤过率降低；肾血流减少；排泄功能降低前列腺增生内分泌系统内分泌系统多种内分泌激素减少（雌激素、胰岛素、褪黑激素）免疫系统
19、免疫系统细胞免疫功能降低；B细胞功能异常；粒细胞、巨噬细胞减少天然抗体减少；自身抗体增加2024/9/19171.中枢抑制剂作用增强、兴奋剂减弱巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状2.耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感氨基糖苷类、呋塞米等易导致听力损害二二 老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变2024/9/19183.心血管顺应性下降、受体数量减少，对受体敏感；对缺氧、受体药物的刺激反应性下降血管扩张药、抗高血压药、利尿药等易引起体位性低血压对受体激动药和受体阻断药的反应性均降低2024/9/1919其他方面对糖皮质激素的反应性降低对葡萄糖耐量均降低大脑对低血糖
20、的耐受性降低2024/9/1920老年状态下药物吸收的变化胃酸分泌减少，胃pH值升高弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低青霉素G的吸收增加，作用增强胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟小肠吸收面积减少，胃肠内液体减少老年人肌肉萎缩，局部循环差，应避免皮下、肌肉给药2024/9/1921胃肠及肝血流量减少药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)药物的首过消除减少(普萘洛尔)2024/9/1922老年状态下药物分布的改变老年状态下药物分布的改变(体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少(乙醇、吗啡、哌替啶等)脂溶性药物的分布容积增大，t1/2延长(地西泮、利多卡因
21、、氯氮卓等)2024/9/1923_血浆白蛋白含量降低游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强华法林、呋塞米、地西泮、普萘洛尔、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加，t1/2缩短增龄后，血红蛋白量减少酸性糖蛋白2024/9/1924老年状态下药物代谢的改变老年状态下药物代谢的改变 1肝细胞数减少，血流量减少，微粒体酶活性降低、药物t1/2延长微粒体酶的诱导能力减弱，较少发生耐受性2024/9/1925因第一关卡代谢降低，出现血清药物浓度增高,生物利用度提高(普萘洛尔，维拉帕米)，该类药物初始剂量应当减少30%老年状态下药物代谢的改变老年状态下药物代谢的改变 2
22、2024/9/1926分步代谢的药物，肝脏清除率(地西泮，阿米替林)对于相对简单的结合反应，药物清除率影响小，例如与葡萄糖醛酸的结合反应(劳拉西泮，地昔帕米，奥沙西泮)老年状态下药物代谢的改变老年状态下药物代谢的改变 32024/9/1927多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄解毒），以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用1 1、“酶诱导酶诱导”- - 耐药耐药有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-32-3周内），酶活性升高使药浓度及药效下周内），酶活性升高使药浓度及药效
23、下降，临床表现为降，临床表现为“耐药耐药”2024/9/1928“酶诱导酶诱导”举例举例某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍药的避孕效果大大降低，虽坚持
24、服用避孕药，但仍可能怀孕。可能怀孕。常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等烟、酒、环境污染也有烟、酒、环境污染也有烟、酒、环境污染也有烟、酒、环境污染也有酶诱导酶诱导作用作用作用作用2024/9/19292.2. “酶抑制酶抑制” 有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间会
25、相对增强合用药物的作用，延长其作用时间会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU5FU5FU（5-5-5-5-氟脲嘧啶）代谢，使其作氟脲嘧啶）代谢，使其作氟脲嘧啶）代谢，使其作氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢，苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢，苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马西平代谢，苯妥因代谢；异烟肼、红霉素抑制卡马
26、西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒结果均可使药浓度升高，致中毒结果均可使药浓度升高，致中毒结果均可使药浓度升高，致中毒酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需5 5 5 5个半衰期个半衰期个半衰期个半衰期常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、甲甲甲甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等苯磺丁脲、对氨水杨酸、华法林等2024/9/19303.3.3
27、.3.首过效应首过效应首过效应首过效应（First Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass Effect）口服药物在胃）口服药物在胃）口服药物在胃）口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减
28、少，药效降被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低低低低如如如如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%30%30%30%进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少故可减少故可减少故可减少阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其阻滞剂和利多卡因
29、的首过效应，使其阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降的肝脏代谢增加，药效下降的肝脏代谢增加，药效下降的肝脏代谢增加，药效下降非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下/ / / /皮肤皮肤皮肤皮肤/ / / /肛门肛门肛门肛门/ / / /静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。为什么？为什么？为什么？为什么？2024/9/1931排泄过程的药物相互作用排泄过程的
30、药物相互作用4大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。物自肾排除。物自肾排除。物自肾排除。老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降老年人肾重量、血流量、肾小球滤过再吸收功能下降肝胆功能下降肝胆功能下降肝胆功能下降肝胆功能下降1 1 1 1尿尿尿尿pHpHpHpH改变改变改变改变 许多弱酸性药在高许多弱酸性药在高许多弱酸性药在高许多弱酸性药在高p
31、HpHpHpH时为离子化和不溶时为离子化和不溶时为离子化和不溶时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机碱在低流排出）。反之，弱有机碱在低流排出）。反之，弱有机碱在低流排出）。反之，弱有机碱在低pHpHpHpH尿中为离子化，尿中为离子化，尿中为离子化，尿中为离子化，故均排泄快故均排泄快故均排泄快故均排泄快2024/9/19322 2肾小管主动分泌肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减
32、少，药效增与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样后果共用，也引起同样后果3 3肾血流量改变肾血流量改变4 4胆汁排泄改变胆汁排泄改变 2024/9/1933案例案例1女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 qdqd 2w2w，出现病窦。，出现病窦。收入院，停药观察收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量1 1，胺碘酮半衰期长胺碘酮半衰期长
33、2 2，老年人肝血流量，老年人肝血流量2024/9/1934案例案例2 2男性男性7777岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫毫克克/ /日维持良好日维持良好因呼吸道感染用红霉素因呼吸道感染用红霉素3 3天出现严重心律失天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？为什么？2024/9/1935案例案例3 3女性女性7575岁岁 胆囊炎胆囊炎 发热发热3939 C C 连续用头孢吡连续用头孢吡圬（圬（4 4代头孢）代头孢）iviv 5 5日后，体温正常，但出日后，体温正常，但出现腹泻，现腹泻，1010多次多次/ /
34、日，蛋花样便。经治医生日，蛋花样便。经治医生仍不停药仍不停药对吗？对吗？该药特性：极广谱（该药特性：极广谱（G G）肾排泄）肾排泄问题：问题：1 1，是否必须用？，是否必须用？ 2 2，不良反应性质？，不良反应性质？2024/9/1936老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药名药名药名药名 半衰期（小时）半衰期（小时）半衰期（小时）半衰期（小时） 肾清除率（肾清除率（肾清除率（肾清除率（ml/min/kgml/min/kgml/min/kgml/min/kg）美托洛尔美托洛尔美托洛尔
35、美托洛尔 3.5 3.5 3.5 3.5 （5.05.05.05.0）地高辛地高辛地高辛地高辛 51 51 51 51 （73737373） 1.111.111.111.11（0.830.830.830.83）头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 1.571.571.571.57（3.133.133.133.13） 1.111.111.111.11（0.570.570.570.57）头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 0.530.530.530.53（1.21.21.21.2） 5.045.045.045.04（2.032.032.032.03）四环素四环素四环素四环素 3.5 3.5 3.5 3.
36、5 （4.54.54.54.5）青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（iviviviv） 0.550.550.550.55（1.01.01.01.0）氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 1.5 1.5 1.5 1.5 （2.672.672.672.67）链霉素链霉素链霉素链霉素 5.2 5.2 5.2 5.2 （8.48.48.48.4）地西泮地西泮地西泮地西泮 32 32 32 32 （74747474）苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥 71 71 71 71 （107107107107）2024/9/1937三三 老年状态下药效学的改变老年状态下药效学的改变多种药物合并使用，不良反应发生率
37、增多合并用药的耐受性降低具镇静作用的药物可引起中枢抑制抗胆碱药物可引起记忆力损害抗精神病药可引起精神失常2024/9/1938四老年人用药的一般原则1.用药种类不能过多，治疗方案尽量简化，个体化2.由低剂量开始治疗，避免长期用药3.不易服用缓释制剂4.定期检查肝肾功能2024/9/1939五五 老年人用药注意事项老年人用药注意事项抗高血压药物老年高血压以高外周阻力、低肾素、低排心血量为主易应用作用较为温和的受体阻断剂、钙通道阻断剂、利尿剂温和降压药物联合用药受体阻断剂可减少心输出血量中枢性降压药易引起中枢过度抑制、或停药后的反跳现象心血管系统药物2024/9/1940纠正充血性心力衰竭的药物纠
38、正充血性心力衰竭的药物(老年人对强心苷敏感，易发生中毒且症状不典型：表现为精神系统症状或急腹症等(药物排泄速度慢，血药浓度高，钾的丢失多，中毒后果较严重(利尿剂注意电解质紊乱(ACEI能改善预后心血管系统药物2024/9/1941治疗心绞痛的药物(硝酸甘油(防止脑供血不足)(维拉帕米与地尓硫卓有传导阻滞作用(维拉帕米的t1/2延长(阿司匹林、受体阻断剂和硝酸酯类效果稳定心血管系统药物2024/9/1942治疗哮喘的药物(病因以药物因素引起者多见(治疗以拟交感药（沙丁胺醇）和茶碱类药物为主药物可增加心肌耗氧量，以吸入方式给药可减轻2024/9/1943治疗甲减的药物老年人血浆T3水平降低，但总甲
39、状腺素水平基本正常，即T4转化为T3减少。提示，需要补充治疗时，应使用较低剂量、短期应用，避免心脏负荷加重抗甲状腺药物治疗甲亢时，首选放射性碘，配合丙硫氧嘧啶和非选择性受体阻断剂内分泌系统药物2024/9/1944镇静催眠抗焦虑药物巴比妥类催眠药易引起精神症状苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大地西泮抗焦虑t1/2延长(128h)常用短效替马西泮抗精神失常药物氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压中枢神经系统药物中枢神经系统药物2024/9/1945抗抑郁症药物四环类的马普替林为首选三环类的多塞平对血压和心脏影响小抗帕金森病药物左旋多巴与卡比多巴合用抗胆碱药物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神错乱中
40、枢神经系统药物2024/9/1946降糖药注意从小剂量开始胰岛素使用注意低血糖反应消化系统药物溃疡最好选用雷尼替丁，与抗菌药同时使用泻药的使用2024/9/1947利利 尿尿 药药 物物建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶)中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全袢利尿药易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置2024/9/1948易致老年人产生严重不良反应的药物药物不良反应巴比妥类*神智模糊氯丙嗪*体位性低血压，低温苯海索视听幻觉倍他尼定严重的体位性低血压胍乙啶体位性低血压甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸钠体液潴留，心衰强心苷*行为异常，腹痛氯磺丙
41、脲血糖过低2024/9/1949易致老年人产生重不良反应的药物药物不良反应依他尼酸耳聋异烟肼*肝脏损害呋喃妥因周围神经炎四环素非蛋白氮增加吲哚美辛再障保泰松*再障雌激素体液潴留，心衰喷他佐辛*神智模糊2024/9/1950关于洋地黄使用剂量问题关于洋地黄使用剂量问题比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.250.2
42、50.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天3-43-43-43-4次，一般估计次，一般估计次，一般估计次，一般估计3-43-43-43-4天达天达天达天达“ “负荷量负荷量负荷量负荷量” ” ，继以每天继以每天继以每天继以每天0.25-0.50.25-0.50.25-0.50.25-0.5毫克维持毫克维持毫克维持毫克维持但这种用法对老年人是危险的但这种用法对老年人是危险的但这种用法对老年人是危险的但这种用法对老年人是危险的 老年人口服该药老年人口服该药老年人口服该药老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的后，吸收虽较缓慢，但生物
43、利用度（反映吸收的后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾
44、血流量失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒是血药浓度增高，引起中毒是血药浓度增高，引起中毒是血药浓度增高，引起中毒 通常其剂量约仅年轻人的通常其剂量约仅年轻人的通常其剂量约仅年轻人的通常其剂量约仅年轻人的1/2-2/31/2-2/31/2-2/31/2-2/32024/9/1951老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量
45、老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低就比年轻人约低35%35%，相对缺血。加上心肌，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高反应的出现率必将进一步增高 2024/9/1952 老年人的疾病特征老年人的疾病特征1.发生在各年
46、龄组的疾病发生在各年龄组的疾病(胃炎、心律失常胃炎、心律失常)2.中年起病的延续中年起病的延续(慢支、慢性肾炎慢支、慢性肾炎)3.老年期易患疾病老年期易患疾病(糖尿病、痛风糖尿病、痛风)4.老年期起病老年期起病(动粥、老年性痴呆动粥、老年性痴呆)5.偶见儿童期常见疾病偶见儿童期常见疾病(麻疹、水痘麻疹、水痘)2024/9/1953 老年人患病特点老年人患病特点1.起病隐袭，症状多变起病隐袭，症状多变(肺炎无高热肺炎无高热)2.病情进展快，易风险病情进展快，易风险(溃疡病的大出血溃疡病的大出血)3.多种疾病集于一身多种疾病集于一身(糖尿病、冠心病糖尿病、冠心病)4.意识障碍，诊断困难意识障碍，诊
47、断困难5.此起彼伏，并发症多此起彼伏，并发症多2024/9/1954 老年人用药安全性分析老年人用药安全性分析1.多种疾病，多处医治多种疾病，多处医治2.迷信新药贵药迷信新药贵药(包括复方制剂包括复方制剂)3.滥用补药滥用补药4.迷信广告宣传迷信广告宣传2024/9/1955 老年人不合理用药举例老年人不合理用药举例1.口服酮康唑与西米替丁口服酮康唑与西米替丁2.呋塞米与丁胺卡那霉素呋塞米与丁胺卡那霉素(不同医生开出不同医生开出)3.氨茶碱与西米替丁氨茶碱与西米替丁(医生开具为法莫替丁医生开具为法莫替丁)4.卡马西平与红霉素卡马西平与红霉素5.将尼莫地平更换为尼群地平将尼莫地平更换为尼群地平6
48、.服用优降宁时食用服用优降宁时食用含酪胺的食物含酪胺的食物2024/9/1956含酪胺较多的食物含酪胺较多的食物 扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、奶酪、酸扁豆、蘑菇、腌肉、腌鱼、奶酪、酸牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒牛奶、香蕉、葡萄干、啤酒、红葡萄酒 酪胺可促使去甲肾上腺素大量释放，酪胺可促使去甲肾上腺素大量释放，使血压急剧升高使血压急剧升高2024/9/19571.熟悉老年人生理功能特点2.老年状态下药动学和药效学特点3.掌握老年人用药的一般原则4.举例说明老年人应用脂溶性高和脂溶性低的药物时，主要药动学参数的变化5.举例说明老年人应用血浆蛋白结合率高的药物时，药物在体内分布的特点和主要药动学参数的变化
