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1、主要内容解读亚洲HAP协作组专家共识了解全国及地方细菌耐药现状理解贯彻卫生部48号令探讨合适的HAP抗感染治疗方案亚洲HAP专家共识要点HAP分类及病原特点初始经验治疗考虑因素HAP推荐治疗方案对MDR病原体的特殊考虑疗程抗生素控制和轮替使用无无MDRMDR已知危险因素、早发性、任何严重度已知危险因素、早发性、任何严重度HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗的最初经验型治疗可能病原体可能病原体可能病原体可能病原体推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物推荐抗菌药物肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左
2、氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、头孢曲松、或左氧沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、莫西沙星、环丙沙星、或氨苄西林或氨苄西林或氨苄西林或氨苄西林/ / / /舒巴坦，或舒巴坦，或舒巴坦，或舒巴坦，或厄他培南厄他培南厄他培南厄他培南流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSAMSSAMSSA敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道敏感的肠道GNBGNBGNBGNB 大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 变形杆菌变形杆菌变形杆菌变形杆菌 沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属沙雷菌属AJRCCM 2005；171：388
3、晚发、晚发、MDRMDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗危险因素和所有重症肺炎经验治疗MDRMDRMDRMDR 铜绿（铜绿（铜绿（铜绿（PAPAPAPA） 产产产产ESBLESBLESBLESBL肺克肺克肺克肺克 不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌抗抗抗抗PAPA头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他头孢类（头孢吡肟、头孢他啶），或抗啶），或抗啶），或抗啶），或抗PAPA碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或培南，美罗培南），或-lact/-lact/酶酶酶酶抑制剂（哌拉西林抑制
4、剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林抑制剂（哌拉西林/ /他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）他唑巴坦）+ +抗抗抗抗PA-FQsPA-FQs（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或（环丙、左氧），或AMGAMG（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布）（阿米卡星、庆大、妥布） MRS MRS MRS MRS利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素军团菌军团菌军团菌军团菌MALMAL或或或或FQsFQsAJRCCM 2005；171：388美国和日本的医院获得性肺炎的不同点几乎均为重症，以几乎均为重症，以VAPVAP为主，为主，（死
5、亡率（死亡率:40%:40%）重症、重症、VAPVAP（高死亡率）（高死亡率）以轻到中度患者居多以轻到中度患者居多（死亡率（死亡率:20%:20%）吸入性肺炎较多吸入性肺炎较多其中混杂有窄谱其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗抗菌素即可治疗的病例的病例？确立简单而明确的分类方法很重确立简单而明确的分类方法很重要要（为了合理应用抗菌药）（为了合理应用抗菌药）必须应用强效抗菌药物必须应用强效抗菌药物（降阶梯治疗）（降阶梯治疗）美国的医院获得性肺炎美国的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本的医院获得性肺炎日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南院内
6、肺炎治療院内肺炎治療肺炎重症度 危険因子群別抗菌薬選択群群群群ABC好中球減少D細胞性免疫低下E液性免疫低下FGH免疫能低下人工呼吸管理下誤嚥特殊病態下重症中 等 症軽症成人院内肺炎診療基本的考方日本呼吸器学会:2002年3月旧预后预测因素预后预测因素肺炎重症度因素肺炎重症度因素轻症组轻症组（A组组）中度组（中度组（B组组）重症组（重症组（C组组）CTRXSBT/ABPCPAPM/BPTAZ/PIPCIPM/CSMEPMCFPMCLDMCAZCLDM或或CPFXSBT/ABPC替代药物替代药物：CTX替代药物替代药物：BIPM、DRPM替代药物替代药物：CPR、CZOP替代药物替代药物：AZT
7、、SBT/CPZ、PZFX、CLDMB组组AMKCPFX替代药物替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP不符合不符合符合符合3項目以上該当項目以上該当該当項目該当項目2項目以下項目以下重症度分类及抗菌药物选择由“日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南”一部分改编而来I （免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下（免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能）：为保持（呼吸功能）：为保持SpO290，应使，应使FiO235。O（意识状态）：意识水平的下降（意识状态）：意识水平的下降A（年龄）：男性大于（年龄）：男性大于70岁，女性大于岁，女性大于75岁岁D（脱水）：少尿或脱水（脱水
8、）：少尿或脱水CRP 20 mg/dL胸部胸部X线阴影部分超过一侧肺的线阴影部分超过一侧肺的2/3阶梯治疗阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗怀疑与绿脓菌相关时，归于怀疑与绿脓菌相关时，归于B组组降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗降阶梯治疗JRS和ATS/IDSA各指南的分类关系A组组晚发性晚发性晚发性晚发性有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素有多重耐药的危险因素早发性早发性早发性早发性无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素无多重耐药的危险因素B组组C组组升阶梯治疗升阶梯治疗升阶梯治疗升阶梯治疗JRS指南指南ATS/IDSA指南指南社内研修用作図社内研修用作図
9、HAP分类及病原特点.45.45.肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSAMSSA或或 MRSAMRSA肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌, ,大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）住院时间（天）IDSA/ATSHAP治疗指南治疗指南MRSAMRSA革兰阴性肠杆菌，如革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠肺炎克雷伯菌及大肠杆菌杆菌亚洲亚洲HAP治疗共识治疗共识与与 IDSA /ATS 指南不同，亚指南不同，亚洲国家早发洲国家早发HAP即存在即存在对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感
10、的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌MRSA主要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐药菌株检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出早发早发HAP/早发早发VAP晚发晚发HAP/晚发晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌* * *常见于常见于常见于常见于VAPVAP患者患者患者患者ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J
11、 Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92初始经验治疗考虑因素MDR病原体感染的危险因素发病时间（早发或迟发）当地微生物学资料和耐药模式患者状态下呼吸道样本革兰染色结果药物过敏潜在疾病处方限制治疗成本HAP微生物学及治疗推荐可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS 亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌阴性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形
12、杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，左氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢曲松，头孢曲松，头孢噻肟头孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉维酸钾，克拉维酸钾，氨苄氨苄西林西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代头孢三代头孢+大环内酯类大环内酯类 或或单酰胺菌素单酰胺菌素+克林霉素克林霉素（对（对 -内酰胺酶过敏患者内酰胺酶过敏患者）亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J Respir Cr
13、it Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处早发VAP微生物学及治疗推荐IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐
14、药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆
15、菌MRSA头孢曲松头孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,，氧氟沙星，氧氟沙星，环丙沙星环丙沙星 或或氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南头孢吡肟头孢吡肟 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发治疗早发VAP推荐意见比较推荐意见比较注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处ATS Am J Resp
16、ir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92晚发HAP微生物学及治疗推荐可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亚洲亚洲HAP共识共识肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴性对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎
17、克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 + 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑
18、巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氟喹诺酮类或或氨基糖苷类或氨基糖苷类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类 +利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 +阿奇霉素或氟喹诺酮类阿奇霉素或氟喹诺酮类亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发HAP推荐意见比较推荐意见比较ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416.ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,
19、171:388-416.Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92注：黄色标注为亚洲注：黄色标注为亚洲HAP共识与共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处指南致病菌不同之处晚发VAP微生物学及治疗推荐亚洲共识与亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发治疗晚发VAP推荐意见比较推荐意见比较IDSA/ATS可能的致病菌可能的致病菌亚洲亚洲HAP共识共识可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS推荐药物推荐药物亚洲亚洲HAP共识共识推荐药物推荐药物
20、肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌MSSA对抗菌药物敏感的革兰阴对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌性肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 肠杆菌属肠杆菌属 变形杆菌变形杆菌 粘质沙雷菌粘质沙雷菌MRSA多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯菌）肺炎克雷伯菌 不动杆菌不动杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌多重耐药菌株多重耐药菌株 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 产（产（ESBL+）肺炎克雷伯）肺炎克雷伯菌菌 不动杆菌不动杆菌MRSA头孢吡肟，头孢他啶头孢吡肟，头孢他啶 或或亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑
21、巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 +万古霉素，利奈唑胺万古霉素，利奈唑胺亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星环丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，妥布霉素妥布霉素 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹诺酮类或氨基糖苷氟喹诺酮类或氨基糖苷类类+氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉素 或或环丙沙星环丙沙星+氨基糖苷类氨基糖苷类 ,利奈唑胺，万古霉素利奈唑胺，万古霉
22、素ATS Am J Respir Crit Care Med, 2005,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92对特殊耐药病原体的抗生素选择Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92致病菌致病菌推荐级别推荐级别 推荐抗菌药物推荐抗菌药物多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌1哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 或碳青酶烯类或碳青酶烯类 氨基糖苷
23、类或氟喹诺酮类（环丙沙星）氨基糖苷类或氟喹诺酮类（环丙沙星）2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素 环丙沙星环丙沙星MRSA1万古霉素或替考拉宁万古霉素或替考拉宁2利奈唑胺或替加环素利奈唑胺或替加环素多重耐药不动杆菌多重耐药不动杆菌1头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 与与/或或 替加环素替加环素2多粘菌素多粘菌素b或粘菌素或粘菌素产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦产产ESBL大肠埃希菌大肠埃希菌1碳青酶烯类碳青酶烯类 或或 替加环素替加环素2哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦疗程存在争议、721天亚洲共识建议：初始
24、经验治疗持续714天如果检出MDR（MRSA/铜绿/不动杆菌/ESBL+革兰阴性菌等，治疗最长持续14天根据疗效考虑降阶梯治疗有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92抗生素控制和轮替使用背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，制定定
25、期轮替政策Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92亚洲抗菌药物控制和轮替实践菲律宾：过去23年，部分医院禁用3代头孢以抑制ESBL+阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为MRSA的保留治疗药物巴基斯坦：头孢他啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用台湾：将内酰胺/酶抑制剂复合剂或四代头孢做为ICU感染的的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和
26、铜绿假单胞菌、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92Song JH, et al . Am J Infect Control 2008;36:S83-92小结综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的治疗药物强调经验与实际情况结合强调经验与实际情况结合考虑短期治疗利益的同时兼顾长远考虑短期治疗利益的同时兼顾长远北京大学临床药理研究所北京大学临床药理研究所我国目前的细菌耐药现状我国目前的细菌耐药现状2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果目 的建立我国国家水平的细菌耐药监测网掌握我国细菌
27、耐药流行情况为我国抗生素合理使用提供科学指导建立相关国际领域交流合作平台 方 案全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生部全国细菌耐药中心监测网成员。每家医院选取2-4个有条件的病房作为研究病房。但普通呼吸病房和呼吸ICU不能同时选择，所选研究病房中最多只能含1个ICU。 方 案对研究病房内所有细菌感染患者都应做细菌学检查并收集标本，送中心实验室。由中心实验室统一进行细菌最低抑菌浓度（MIC）测定。 方 案每位患者分离出的同一种细菌只收集一株（不收集厌氧菌与真菌）；当一位患者收集到来自不同部位的分离菌时，选择收集通常无菌部位的菌株（如：血，胸腔积液，脑脊液）；如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，
28、每种细菌均应保留一株。 方 案研究病房的临床医生应对每一位细菌感染患者做出院内感染或社区感染的诊断。 耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者临床资料，本研究设计统一表格，由细菌室人员和临床医生分别填写。 研究单位分布2004-2005：17家 2007-2008：20家参研病房2004-20052007-2008内科系统内科系统25个个33个个外科系统外科系统12个个19个个ICU12个个12个个合计合计49个个64个个菌株收集情况大肠埃希菌 18.0% 18.2%铜绿假单胞菌 13.6% 13.2% 肺炎克雷伯菌 10.7% 10.9%鲍曼不动杆菌 10.1% 9.1%金黄色葡萄球菌 6.8%
29、 7.6%2004-20052007-2008肠杆菌科肠杆菌科1702（54%）2176（56%）非发酵菌非发酵菌1316 （42%）1426（37%）合计合计31503886大肠埃希菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌产气肠杆菌沙门菌属沙门菌属志贺菌属志贺菌属铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医发200848号背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细 菌耐药菌耐药内容：加强手术预防用药的管理内容：加强手术预防用药的管理加强对氟喹诺酮类药物应用的管
30、理加强对氟喹诺酮类药物应用的管理建立抗菌药物分级管理制度，预防和纠正不建立抗菌药物分级管理制度，预防和纠正不 合理用药合理用药建立预警机制，干预临床应用建立预警机制，干预临床应用卫生部卫生部4848号令解读号令解读一非限制使用二限制使用三特殊使用（需经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方）：（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）
31、抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。卫生部48号令解读抗菌药物的分级（一）对细菌耐药率超过（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将的抗菌药物，应将预警预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，的抗菌药物，应该慎重应该慎重经验用药经验用药。（三）对细菌耐药率超过（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，的抗菌药物，应该参照应该参照药敏试验结果用药药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，的抗菌
32、药物，应该暂停应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用决定是否恢复临床应用。卫生部48号令解读干预措施细菌耐药性与哪些抗菌药物相关MRSAVRE产ESBLs 菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素四代头孢菌素( (头孢吡肟头孢吡肟) )碳青霉烯类碳青霉烯类( (亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南) )三三代代头头孢孢菌菌素素喹喹诺诺酮酮极少数文献报道哌拉极少数文献报道哌拉/ /他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关三代头孢菌素与MRSA的相关性一项
33、病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素Washio M,Public Health. 1997 May;111(3):187-90.三代头孢菌素与VRE的相关性作者作者出版时间出版时间病例组病例组(n)对照组对照组(n)患者患者类型类型ORP值值Dahms RA,et al19983220外科病房外科病房/P=.05Ostrowsky BE,et
34、al199935255ICU6.00.0001Loeb M,et al19992060综合综合13.8= 0.01病例病例对照研究对照研究三代头孢菌素是产生三代头孢菌素是产生VREVRE的风险因素的风险因素三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性一项病例对照研究结果:结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性三代三代头孢菌素头孢菌素产产ESBLs菌株菌株(n=78)非产非产ESBLs菌株菌株(n=175)风险率风险率头孢噻肟头孢噻肟33.366.71.1头孢曲松头孢曲松85.714.33.31头孢他啶头孢他啶66.733.32.26任何三代头孢任何三代头孢75.225.82.
35、99Paterson DL,et al. Ann Intern Med. 2004 Jan 6;140(1):26-32. 三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例-对照研究针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究：CDAD组：33例（A组）同病房患者：32例（B组）非CDAD的院内获得性腹泻：34例（C组）结果显示：A：B的OR=8.3A：C的OR=9.6Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol. 1994 Feb;15(2):88-94三代头孢菌素的使用是导致三代头孢菌素的使用是导致CDADCDAD的危险因素的危险因素四代头孢菌
36、素与VRE的相关性一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究抗菌药物消费量的变化:头孢他啶:9600g99g头孢噻肟:6314g732g头孢吡肟:0g5396g结果：VRE的检出率:19%26%P0。05结论：VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关KM. Empey,et al. Pharmacotherapy 2002 ,22(1):81-87. 喹诺酮与MRSA的相关性一项病例-对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物的使用结果显示：结论：喹诺酮类药物是MRSA产生的危险因素抗菌药物抗菌药物MRSA(%) (n=121)MSSA(%) (n=123)ORP值值左氧氟沙星左氧氟沙星4
37、1.35.77.30.001Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002 Jun;49(6):999-1005. 喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素抗菌药物抗菌药物ESBLs+ (n=49)ESBLs- (n=98)ORP值值氟喹诺酮氟喹诺酮41512.80.001Jesus Rodrguez-Bano,et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2004, p.
38、 10891094.喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性一项病例-对照研究，分析CDAD的危险因素,结果：加拿大一项大型的定群追踪研究，调查了7421例住院病例，其中CDAD293例，结果显示，接受过喹诺酮治疗是CDAD产生的危险因素，其调整后的风险比为3.44（P0.001）结论：喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素6周内使用过周内使用过的抗菌药物的抗菌药物CDAD组组(n=30)非非CDAD组组 (n=60)P值值氟喹诺酮氟喹诺酮22150.01ME.McCusker,et al. Emerging Infectious Diseases ,Vol. 9, No. 6, June 2
39、003：P730-3.Pepin J,et al. Clin Infect Dis. 2005 Nov 1;41(9):1254-60.碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关1.Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 29202925.碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞
40、菌的相关性P P值值OROR值值OROR的的95%95%可信区间可信区间年龄（岁）年龄（岁）0.3740.3741.0101.0100.980.981.051.05ICU/RCUICU/RCU0.560.560.6570.6570.160.162.702.70COPD/COPD/支扩支扩0.1820.1822.962.960.6020.60214.5614.56APACHE IIAPACHE II0.9770.9771.0011.0010.9160.9161.0951.095机械通气机械通气0.0100.0108.198.191.651.6540.740.7HAPHAP0.7310.7311.
41、2921.2920.30.35.565.56混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5220.5222.9362.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1880.1882.7492.7490.610.6112.412.4亚胺培南亚胺培南/ /美罗培南美罗培南0.00010.000144448 89 91616219219曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧. 中华呼吸结核杂志， 2004年1月底27卷第1期， P31-35.CaoB,WangH,etal.JHospInfect,2004,209(2):碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不动杆菌的危险因素，结果发
42、现：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现：结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. 使用过的抗菌使用过的抗菌药物药物病例病例组组(n=30)对照组对照组 (n=31)ORP值值碳青霉烯类碳青霉烯类19316.120.001如何选择合适的抗菌药物发病时间严重程度革兰染色结果初步判断病原菌类型微生物学数据、耐药模式MDR风险
43、治疗成本远期效益选择合理的初始经验治疗（敏感、安全、经济的药物）达满意临床疗效更换治疗药物（敏感性更高、窄谱）根据培养和药敏结果显效效果不好哌拉西林三唑巴坦HAP初始经验治疗的合适选择可覆盖绝大多数阴性菌、阳性菌（非MRSA）、厌氧菌国内外数据显示哌拉西林三唑巴坦对主要阴性杆菌如铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（包括ESBLs）等一贯保持较高的敏感率安全性好，不良反应少，肝功能不全、轻中度肾功能不全无需调整剂量不易诱导耐药，较少引起CDAD的发生存在下列因素时：病原菌不明、有MDR、混合感染风险、患者病情重、伴发其他基础疾病等，哌拉西林三唑巴坦是合适的经验治疗药物哌拉西林三唑巴坦疗效确切
44、、不良反应少百分比n=250周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志2009年1月，8（1）哌拉西林三唑巴坦的代谢途经和剂量调整哌拉西林三唑巴坦策略性换药的合适之选使用哌拉西林三唑巴坦替代三代头孢，可减少:ESBL+MRSAVRECDAD哌拉西林/三唑巴坦干预研究荟瘁（一）年年作者作者药物药物% 头孢菌素被头孢菌素被替换替换替换的药物替换的药物ESBLs减少减少1996Rice头孢他啶头孢他啶50%哌拉哌拉/三唑巴坦三唑巴坦30%10%1996Pea三代头孢菌素三代头孢菌素83%哌拉哌拉/三唑巴坦三唑巴坦亚胺培南亚胺培南40%0%1999Landman头孢噻肟头孢噻肟头孢他啶头孢他
45、啶89%66%氨苄西林氨苄西林/舒巴舒巴哌拉哌拉/三唑巴坦三唑巴坦34%12%2000Patterson头孢他啶头孢他啶医院医院. A-71%医院医院. B-27%哌拉哌拉/三唑巴坦三唑巴坦A-22%15%B-105%2003Lan CK头孢他啶头孢他啶96.43%哌拉哌拉/三唑巴坦三唑巴坦41%22%哌拉西林/三唑巴坦干预研究荟瘁（二）年年作者作者药物药物替换的药物替换的药物VRE减少减少1999Bradley头孢他啶头孢他啶哌拉哌拉/三唑巴三唑巴坦坦VRE显著减少显著减少1999Smith头孢菌素头孢菌素哌拉哌拉/三唑巴三唑巴坦坦VRE 16% 5%MRSA35% 23%2000May头孢
46、菌素头孢菌素哌拉哌拉/三唑巴三唑巴坦坦VRE 感染消除感染消除2004Winston LG替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸哌拉哌拉/三唑巴三唑巴坦坦11.5%7.6%哌拉西林/三唑巴坦不易引起ESBL耐药在为期在为期6 6个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，产产ESBLESBL大肠杆菌发生率明显下降大肠杆菌发生率明显下降赵宗珉等，中华内科杂志2007年9月第46卷第9期哌拉西林三唑巴坦替代三代头孢可降低CDAD发生率MARKH.WILCOXetal.J.AC2004(54):168-172解释：英国一家综合医院老年科，根据不同时期处方政策调整抗生素种类和用量以及解释：英国一家综合医院老年科，根据不同时期处方政策调整抗生素种类和用量以及CDAD发生率变化发生率变化的调查结果：的调查结果：2001年根据医院抗生素管理政策，减少头孢噻肟用量，增加特治星用量，年根据医院抗生素管理政策，减少头孢噻肟用量，增加特治星用量，CDAD发生率明发生率明显降低；显降低；2002年，因哌拉西林他唑巴坦断供，头孢噻肟用量增加，年，因哌拉西林他唑巴坦断供，头孢噻肟用量增加，CDAD发生率明显增加。发生率明显增加。
