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1、心电图初析心电图初析主要内容主要内容一、心脏的传导系统一、心脏的传导系统二、除极与复极理论二、除极与复极理论三、心电图初步识别三、心电图初步识别四、常见心率失常赏析四、常见心率失常赏析概 述 vv心心心心心心 肌肌肌肌肌肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌特殊心肌特殊心肌特殊心肌特殊心肌心房肌心房肌心房肌心房肌心室肌心室肌心室肌心室肌心传导心传导心传导心传导v心传导系统心传导系统心传导系统心传导系统: :窦房结窦房结窦房结窦房结结间束结间束结间束结间束房间束房间束房间束房间束房室结房室结房室结房室结房室束房室束房室束房室束(His(His束束束束) )左、右束支左、右束支左、右束支左、右束支及其
2、分支及其分支及其分支及其分支PurkinjePurkinje纤维网纤维网纤维网纤维网心传导系的组成心传导系的组成心脏的传导系统由以下几部分组成心脏的传导系统由以下几部分组成窦房结窦房结 SAnode结间束结间束 internodalatrialpathways房室结房室结 AVnode希氏束希氏束 AVbundle右束支右束支 rightbundlebranches左束支左束支 leftbundlebranchesPurkinje纤维网纤维网 Purkinjesystem4二、心肌的除极和复极过程 在在静静息息状状态态下下，心心肌肌细细胞胞内内外外各各种种离离子子的的浓浓度度有有很很大大差差别
3、别。细细胞胞内内钾钾离离子子（K K+ +）浓浓度度约约为为细细胞胞外外K K+ + 浓浓度度的的3030余余倍倍；与与此此相相反反，细细胞胞外外钠钠离离子子（NaNa+ +）浓浓度度则则远远高高于于细细胞胞内内Na+ Na+ 浓浓度度。至至于于阴阴离离子子，在在细细胞胞内内以以蛋蛋白白阴阴离离子子的的浓浓度度为为高高，而而在在细细胞胞外外液液以以氯氯离离子子（阴阴离离子子）的浓度为高。的浓度为高。三、心电图初步识别9 心电图记录纸是一种心电图记录纸是一种1mm1mm的方的方格坐标纸。格坐标纸。常规常规25mm/s走纸速度，每小横格为走纸速度，每小横格为1mm，表示，表示0.04s，每小格高，
4、每小格高1mm，表示表示0.1mV。正常心电图波形特点正常心电图波形特点P P波波反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。反映左右两心房去极过程电位和时间的变化。电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩电刺激由窦房结产生，经由节间传导通路而扩散至左右心房。散至左右心房。直立向上而顶端钝圆平滑，但直立向上而顶端钝圆平滑，但AVRAVR导联中的导联中的P P波波是倒置的。是倒置的。正常时长为正常时长为0.06-0.120.06-0.12秒秒. .电压小于电压小于0.220.220.25mv.0.25mv.P-RP-R间期间期指以指以P P波起点到波起点到QRSQRS波群起点的时间间隔。波群起点的时
5、间间隔。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。代表心房开始去极至心室开始去极的时间。正常时间为正常时间为0.120.120.20.2秒。秒。QRSQRS波群波群反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。反映左右两心室去极过程中电位和时间的变化。在在QRSQRS波群第一个向下的波形就是波群第一个向下的波形就是Q Q波，正常时间波，正常时间小于小于0.040.04秒。秒。R R波是一个高尖向上的波形。波是一个高尖向上的波形。S S波是在波是在r r波以后的向下的波形。波以后的向下的波形。正常正常QRSQRS波群时间为波群时间为0.06-0.10.06-0.1秒。秒。S-TS-T段段从从QRSQRS
6、波群终点到波群终点到T T波起点的间段，反映心室波起点的间段，反映心室复极早期的电位和时间变化。复极早期的电位和时间变化。正常的正常的STST段应该在水平基线，在任何导联其段应该在水平基线，在任何导联其向下偏移不超过向下偏移不超过0.05mv,0.05mv,向上偏移不超过向上偏移不超过0.1mv.0.1mv.T T波波反映心室复极后期的电位变化。反映心室复极后期的电位变化。正常时间为正常时间为0.1-0.250.1-0.25秒，电压为秒，电压为0.1-0.8mv.0.1-0.8mv.Q-TQ-T间期间期指从指从QRSQRS波群起点到波群起点到T T波终点的时间，反波终点的时间，反映心室去极与心
7、室复极的总时间。映心室去极与心室复极的总时间。正常一般在正常一般在0.36-0.440.36-0.44秒之间。秒之间。U U波波代表心室肌的激后电位代表心室肌的激后电位. .在在T T波之后波之后0.02-0.040.02-0.04秒出现，方向与秒出现，方向与T T波一致。波一致。心电图分析基本步骤心电图分析基本步骤步骤一步骤一: :分析节律（心室与心房）分析节律（心室与心房）比较数个周期的比较数个周期的P-PP-P间段和间段和R-RR-R间段是否规间段是否规则。则。如果如果P-PP-P（R-RR-R）间段都是一致，代表心室）间段都是一致，代表心室（心房）节律是规则。（心房）节律是规则。如果如
8、果P-PP-P（R-RR-R）间段都是不一致，代表心）间段都是不一致，代表心室（心房）节律是不规则。室（心房）节律是不规则。步骤二：步骤二：计计算心率（心室率与心房率）算心率（心室率与心房率）在心电图上，心跳速率的测量从在心电图上，心跳速率的测量从R R波到波到R R波波（R-RR-R间期）来决定心室速率，从间期）来决定心室速率，从P P波到波到P P波波（P-PP-P间期）来决定心房速率。在正常节律间期）来决定心房速率。在正常节律下，心房和心室率是相同的。计算方法有下，心房和心室率是相同的。计算方法有几种，有适合用于节律规则下或不规则下：几种，有适合用于节律规则下或不规则下：节律规则节律规则
9、算出算出R-RR-R（P-PP-P）间期距离多少个小格）间期距离多少个小格15001500除以小格的数目或除以小格的数目或算出算出R-RR-R（P-PP-P）间期距离多少个大格）间期距离多少个大格300300除以大格的数目除以大格的数目节律不规则节律不规则算出一条六秒时段的心电图有多少个算出一条六秒时段的心电图有多少个R R波，波，然后乘以然后乘以1010或算出一条三秒时段的心电图或算出一条三秒时段的心电图有多少个有多少个R R波，然后乘以波，然后乘以2020。步骤三步骤三：分析分析P P波波有没有有没有P P波？波？P P波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直立）？波型态是否正常（顶端钝圆平滑，直
10、立）？是否所有是否所有P P波的大小和型态都是一样？波的大小和型态都是一样？P P波和波和QRSQRS波群是否一比一关系？波群是否一比一关系？步骤四：步骤四：分析分析P-RP-R间段，评估心房至心室间的传导速度间段，评估心房至心室间的传导速度P-RP-R间段是否正常？间段是否正常？P-RP-R间段是否固定？间段是否固定？步骤五：步骤五：分析分析QRSQRS波群波群QRSQRS波群的时间是否正常？波群的时间是否正常？是否所有的是否所有的QRSQRS波群的大小型态都是一样？波群的大小型态都是一样？是否每一个是否每一个P P波后，都有一个波后，都有一个QRSQRS波群？波群？步骤六：步骤六：分析分析
11、S-TS-T段和段和T T波波S-TS-T段是否正常？段是否正常？T T波的时间和电压是否正常？波的时间和电压是否正常？T T波的波形是否向上？波的波形是否向上？问题1.简述心脏传导途径。2.冲动形成异常时，心电图表现有哪些？3.冲动传导异常时，心电图表现有哪些？心律失常分类心律失常分类窦性心动过速 （#） 窦房结性 窦性心动过缓 （#） 冲动形 心律失常 窦性心律不齐（#） 成异常 窦性停搏（#） 被动性异 逸搏 房性、交界区性、室性心 位心律 逸搏心律 房、室性、交界区律 异位心律 早搏（#）失 主动性异 阵发性心动过速（#）常 位心律 心房扑动、颤动（#） 生理性 冲动传 病理性导异常
12、房室间传导途径异常 四、常见心率失常赏析心电图描记心电图描记V1：胸骨右缘第胸骨右缘第4 4肋间；肋间； V2：胸骨左缘第胸骨左缘第4 4肋间；肋间； V3：在在V2与与V4连线之中点；连线之中点； V4：左第五肋间锁骨中线处；左第五肋间锁骨中线处； V5：左腋前线上与左腋前线上与V4同一水平；同一水平； V6：左腋中线上与左腋中线上与V4同一水平；同一水平；V3R：右胸前与右胸前与V3相对应处；相对应处；V7：左腋后线上与左腋后线上与V4同一水平；同一水平；V4R：右胸前与右胸前与V4相对应处；相对应处；V8：左肩胛线上与左肩胛线上与V4同一水平；同一水平；V5R：右胸前与右胸前与V5相对应
13、处；相对应处；V9：左脊柱旁线与左脊柱旁线与V4同一水平同一水平；2930常见心律失常心电图常见心律失常心电图窦性心律及窦性心律失常 一、正常窦性心律：一、正常窦性心律：1.1.窦性窦性P波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑，波规律出现，呈拱形、圆钝、较光滑，2.2.P-R间期间期0.120.200.120.20秒。秒。3.3.P-P频率（频率（R-R频率）在频率）在6010060100次次/ /分。分。4.4.各各P-P间距相差间距相差0.120.12秒。秒。5.5.QRS时间时间0.110.11秒。秒。 正常心电图正常心电图3132二、窦性心律不齐：二、窦性心律不齐：1.1.窦性窦性P P波。
14、波。2.2.P-RP-R间期正常。间期正常。3.3. P-PP-P间距不规律，同一导联间距不规律，同一导联P-PP-P间距相差间距相差0.120.12秒。秒。三、窦性心动过速：三、窦性心动过速：1.1.窦性窦性P P波。波。2.2.P-RP-R间期正常。间期正常。3.3. P-PP-P频率频率100100次次/ /分。分。4.4.P-PP-P间距可略不齐，但间距可略不齐，但P-PP-P间距差间距差0.120.12秒。秒。四、窦性心动过缓：四、窦性心动过缓：1.1.窦性窦性P P波。波。2.2.P-RP-R间期正常。间期正常。3.3.P-PP-P频率频率600.040.04秒。秒。42I 度房室
15、阻滞43 二、二、度房室传导阻滞度房室传导阻滞（ 一）一）度度型型AVB（文氏现象、莫氏文氏现象、莫氏型）型）1.1.P-RP-R间期依次逐渐延长，直至发生一个间期依次逐渐延长，直至发生一个P P波未下传，心室搏脱落，波未下传，心室搏脱落，以后再次周期性重复。以后再次周期性重复。2.2.脱落后的脱落后的R-RR-R间期最长，以后间期最长，以后R-RR-R间期逐渐缩短。间期逐渐缩短。3.3.长长R-RR-R间期小于两个短间期小于两个短R RR R间期之和。间期之和。4.4.P-PP-P间期规则相等。间期规则相等。4445（二）（二）度度型房室传导阻滞（莫氏型房室传导阻滞（莫氏型）型）1.1.P-
16、RP-R间期固定不变，周期性出现间期固定不变，周期性出现P P波未下传，心室搏脱波未下传，心室搏脱落现象。落现象。2.2.P-RP-R间期可在正常范围，也可延长或缩短。间期可在正常范围，也可延长或缩短。3.3.房室传导比例房室传导比例2:12:1、3:23:2或或4 4：3 34.4.R-RR-R间距规则，长间距规则，长R-RR-R间期等于短间期等于短R-RR-R间期的两倍。间期的两倍。464748三、高度房室传导阻滞三、高度房室传导阻滞1.1.符合符合度度型房室传导阻滞特点。型房室传导阻滞特点。2.2.半数以上半数以上P波未下传。波未下传。四、四、度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）度房室传
17、导阻滞（完全性房室传导阻滞）1.1.P波与波与QRS波群完全失去固定关系。波群完全失去固定关系。2.2.P-P间期固定，间期固定，RR间期固定，心房率间期固定，心房率 心室率。心室率。3.3.心室率在心室率在30304545次分。次分。QRS波群可以是室上性的，也可以是室性的。波群可以是室上性的，也可以是室性的。49III度房室阻滞度房室阻滞5051 室性早搏室性早搏1.1.提前发生的提前发生的QRSQRS波群，其前无相关的波群，其前无相关的P P波。波。2.2.QRSQRS波群宽大畸形，时间波群宽大畸形，时间0.120.12秒，其后的秒，其后的T T波常与波常与QRSQRS主波相反。主波相反
18、。3.3.完全性代偿间歇完全性代偿间歇。4.VPS4.VPS可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。可以是间位性的，也可形成二联律、三联律。室性心率失常室性心率失常5253三、心室扑动三、心室扑动1.1.QRSQRS波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型波群和基线消失，出现连续、规则的扑动波，呈正弦型2.2.频率频率180180250250次分次分四、心室颤动四、心室颤动1. 1. QRSQRS波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的波群和基线消失，代之以连续、及不规则、高低不等的 颤动波。颤动波。2.2.颤动波频率颤动波频率250250500500次分。次分。54心室扑动
19、当心室率达到150-250 bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形心室扑动心室扑动55电解质电解质电解质电解质与与与与心电图关系心电图关系心电图关系心电图关系高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症hyperkalaemia and hypokalaemia4.05.5mmol/L5.5mmol/L7.5mmol/L高钾血症与低钾血症体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。体液的钾浓度与心肌的应激性呈负相关。血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，
20、心律缓慢，血钾浓度增高对心肌有抑制作用，心律缓慢，出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、心室颤动以至室颤动以至室颤动以至室颤动以至心搏骤停。心搏骤停。心搏骤停。心搏骤停。血钾浓度过低亦可产生血钾浓度过低亦可产生血钾浓度过低亦可产生血钾浓度过低亦可产生心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早心律失常，早期出现心率增快，房性或室性早搏，以后出现多源性或搏，以后出现多源性或搏，以后出现多源性或搏，以后出
21、现多源性或室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速，严重者，严重者，严重者，严重者出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收出现心室扑动、心室颤动，以至心搏骤停于收缩期。缩期。缩期。缩期。高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症血钾血钾血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L时，时，时，时，T T波波波波高耸而高耸而高耸而高耸而尖。尖。尖。尖。V V5 5 V V6 6V V3 3 V V4 4V V1 1 V V2 2 aVRaVRaVLaVLaVFaVF 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症血钾血钾血钾血钾7.5
22、7.58.0mmol/L8.0mmol/L时，时，时，时，P P波消失，波消失，波消失，波消失，QRSQRS波波波波变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达变形；血钾达10mmol/L10mmol/L时，时，时，时，QRSQRS波增宽。波增宽。波增宽。波增宽。室性心动过速室性心动过速室性心动过速室性心动过速高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高，血钾进一步升高，S ST T段与段与段与段与T T波融合，波融合，波融合，波融合，T T波波波波增宽，与增宽，与增宽，与增宽，与QRSQRS波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。波形正弦波。最后
23、出现心室纤颤。波形正弦波。最后出现心室纤颤。室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤室性心动过速心室纤颤低钾血症低钾血症低钾血症低钾血症血钾血钾血钾血钾3.0mmol/L3.0mmol/L时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，时，可出现心动过速，T T波平坦、倒置，出现波平坦、倒置，出现波平坦、倒置，出现波平坦、倒置，出现u u波或波或波或波或u u波明显，波明显，波明显，波明显，S ST T段下段下段下段下降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动降。血钾进一步降低，可出现多源性或室性心动过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤过速；严重者亦可出现心室扑动或颤动，心跳骤停。停。停。停。aVRaVLaVFaVRaVLaVFV V1 1VV33V V5 5V V6 6
