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1、骨与关节感染骨与关节感染炎症？炎症？inflammation 感染？感染？infection 炎症？炎症？inflammation 对机体的对机体的损伤的局损伤的局部组织所部组织所呈现的反呈现的反应称为炎应称为炎症症 变性变性渗出渗出增生增生炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性因子炎性因子胺类物质胺类物质组织胺、组织胺、5-羟色胺等羟色胺等多肽类多肽类舒缓激肽舒缓激肽赖氨酰舒缓激肽赖氨酰舒缓激肽甲硫氨酰甲硫氨酰-赖氨酰赖氨酰-舒缓激肽舒缓激肽蛋白酶蛋白酶血纤维溶解酶血纤维溶解酶激肽释放酶激肽释放酶球蛋白透性因子球蛋白透性因子以血管系统的反应为主以血管系统的反应为主 局部血管扩张，局部血管扩张，血液缓慢
2、血液缓慢血浆及中性白细胞等血液成分渗出到血浆及中性白细胞等血液成分渗出到组织内组织内 红红肿肿痛痛热热功能障碍功能障碍 炎症？炎症？inflammation 对机体的对机体的损伤的局损伤的局部组织所部组织所呈现的反呈现的反应称为炎应称为炎症症 变性变性渗出渗出增生增生炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性因子炎性因子胺类物质胺类物质组织胺、组织胺、5-羟色胺等羟色胺等多肽类多肽类舒缓激肽舒缓激肽赖氨酰舒缓激肽赖氨酰舒缓激肽甲硫氨酰甲硫氨酰-赖氨酰赖氨酰-舒缓激肽舒缓激肽蛋白酶蛋白酶血纤维溶解酶血纤维溶解酶激肽释放酶激肽释放酶球蛋白透性因子球蛋白透性因子以血管系统的反应为主以血管系统的反应为主 局部血管扩
3、张，局部血管扩张，血液缓慢血液缓慢血浆及中性白细胞等血液成分渗出到血浆及中性白细胞等血液成分渗出到组织内组织内 红红肿肿痛痛热热功能障碍功能障碍 感染？感染？infection 微生物（主要是细菌）微生物（主要是细菌）红红肿肿痛痛热热功能障碍功能障碍 感染？感染？infection 急性急性 慢性慢性 外伤外伤 局部蔓延局部蔓延血源性血源性 骨与关节感染骨与关节感染骨感染骨感染 （骨髓炎（骨髓炎 ）关节感染关节感染一般感染一般感染金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌特异性感染特异性感染结核杆菌、麻风杆菌，布氏杆菌结核杆菌、麻风杆菌，布氏杆菌螺旋体、寄生虫、霉菌、病毒
4、螺旋体、寄生虫、霉菌、病毒原发性感染原发性感染以血行性感染最为多见，如急性化脓性骨髓炎，急以血行性感染最为多见，如急性化脓性骨髓炎，急性化脓性关节炎，骨与关节结核等性化脓性关节炎，骨与关节结核等潜在性感染潜在性感染主要为开放性损伤引起的感染主要为开放性损伤引起的感染医源性感染医源性感染主要来自手术，污染，假体主要来自手术，污染，假体骨感染骨感染 （骨髓炎（骨髓炎 ）OsteomyelitisAn acute or chronic bone infection,usually caused by bacteria外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎
5、血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性根据症状持续时间根据症状持续时间急急 性性（亚急性）（亚急性）慢慢 性性时间？时间？外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性根据症状持续时间根据症状持续时间急急 性性（亚急性）（亚急性）慢慢 性性分类分类病程病程症状症状X线表现线表现既病史既病史急性2周有症状，可不具全身症状发病时可见无慢性迁延症状可有可无可见有外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童儿童儿童2岁岁812岁岁8 81212岁岁外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童
6、病理病理破坏破坏渗出渗出外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳急性慢性急性慢性急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当/处理不及时处理不及时致病菌毒力较低致病菌毒力较低死骨、死腔、窦道形成死骨、死腔、窦道形成局限性局限性硬化性硬化性外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳急性急性变性、坏死变性、坏
7、死骨破坏骨破坏渗出渗出化脓化脓慢性慢性死骨、死腔死骨、死腔窦道形成窦道形成增生增生骨形成（包壳）骨形成（包壳）急性慢性急性慢性急性骨髓炎处理不当急性骨髓炎处理不当/处理不及时处理不及时致病菌毒力较低致病菌毒力较低死骨、死腔、窦道形成死骨、死腔、窦道形成外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻急性急性发病急发病急全身症状：发热全身症状：发热红、肿、热、痛、功能障碍红、肿、热、痛、功能障碍慢性慢性病程迁延病程迁延可无全身症状可无全身症状局部无症状或轻度酸痛、窦道形
8、成、皮肤发暗局部无症状或轻度酸痛、窦道形成、皮肤发暗外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断实验室检查实验室检查血常规血常规白细胞增多白细胞增多红细胞沉降率（血沉，红细胞沉降率（血沉，ESRESR）血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。血沉是指红细胞在一定条件下沉降的速度。绝大多数急性或慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病，坏死性绝大多数急性或慢性感染、恶性肿瘤、结缔组织病，坏死性疾病（心肌梗塞）等血沉都可以加快，疾病（心肌梗塞）等血沉都可以加快，镰刀型红细
9、胞贫血症、镰刀型红细胞贫血症、 遗传性球形红细胞性贫血、冷凝集遗传性球形红细胞性贫血、冷凝集素病人的血沉可以假性变慢。素病人的血沉可以假性变慢。血沉是一种非特异性试验不能用来单独诊断任何疾病。血沉是一种非特异性试验不能用来单独诊断任何疾病。 对于一些已经明确的疾病，血沉是观察疾病活动情况的一项对于一些已经明确的疾病，血沉是观察疾病活动情况的一项重要指标重要指标。魏氏法（魏氏法（westergren methodwestergren method），男性），男性0 09mm/9mm/小时，女性小时，女性0 020mm/20mm/小时，一般男性大于小时，一般男性大于20mm/20mm/小时，女性大
10、于小时，女性大于30mm/30mm/小小时，显示血沉过快。时，显示血沉过快。C C反应蛋白（反应蛋白（C - Reative ProteinC - Reative Protein，CRPCRP）是一种能与肺炎球菌是一种能与肺炎球菌C C多糖体反应形成复合物的急性时相反多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，应蛋白，出现异常及恢复时间相对较快。出现异常及恢复时间相对较快。各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损各种急性炎症、组织损伤、心肌梗塞、手术创伤、放射性损伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。伤等疾病发作后数小时迅速升高，并有成倍增长之势。病变好转时，又迅速降至正常，
11、其升高幅度与感染的程度呈病变好转时，又迅速降至正常，其升高幅度与感染的程度呈正相关。一般正相关。一般 CRPCRP正常参考值为小于正常参考值为小于10mg/10mg/升。其敏感性和升。其敏感性和特异性皆为特异性皆为9090。外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断影像学检查影像学检查早期：两周内早期：两周内X线可显示阴性线可显示阴性外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦
12、道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断影像学检查影像学检查外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断同位素检查同位素检查同位素骨扫描（同位素骨扫描（Radioisotope ScanningRadioisotope Scanning）锝锝99m99m在未成熟骨和代谢活跃骨骼部位可以出现锝摄取增多。尤其是在在未成熟骨和代谢活跃骨骼部位可以出现锝摄取增多。尤其是在大量成骨细胞活跃的部位。在儿童，骨骺生长板可以显示大量成骨细胞活跃的部位
13、。在儿童，骨骺生长板可以显示“热区热区”。在成人，骨关节的退化也会形成。在成人，骨关节的退化也会形成“热区热区”。单纯的锝单纯的锝99m99m骨扫描对于局部骨感染诊断意义不大。骨扫描对于局部骨感染诊断意义不大。核素三相骨显相核素三相骨显相 放射性核素血流相放射性核素血流相( (第一相第一相) )，显示病灶的血液灌注情况；，显示病灶的血液灌注情况；放射性核素血池相放射性核素血池相( (第二相第二相) )，注射后，注射后5 5分钟内的静态像；分钟内的静态像；放射性核素延迟相或代谢相放射性核素延迟相或代谢相( (第三相第三相) )，即在注射后，即在注射后2-3h2-3h的静态显的静态显像，此时放射性
14、核素主要与骨结合。像，此时放射性核素主要与骨结合。骨髓炎骨髓炎在三相中皆显示局部放射性核素浓聚。在三相中皆显示局部放射性核素浓聚。软组织感染软组织感染在前两相因局部毛细血管充盈，可以显示核素浓聚，在前两相因局部毛细血管充盈，可以显示核素浓聚，而在第三相时可以显示正常。而在第三相时可以显示正常。关节的退行性变、愈合中的骨折以及非感染的假体松动关节的退行性变、愈合中的骨折以及非感染的假体松动，在早期，在早期的一、二相时，只显示轻度的核素摄取增加，而在第三相时显示的一、二相时，只显示轻度的核素摄取增加，而在第三相时显示核素摄取明显浓聚。核素摄取明显浓聚。而新生儿，对于核素三相骨显相敏感性降低。有而新
15、生儿，对于核素三相骨显相敏感性降低。有22226868的新生的新生儿骨髓炎患儿在三相中不显示核素摄取增加。儿骨髓炎患儿在三相中不显示核素摄取增加。对于骨膜下脓肿，第三相可以显示对于骨膜下脓肿，第三相可以显示“冷区冷区”。同位素镓骨扫描同位素镓骨扫描镓镓6767被认为对发现儿童骨与关节感染比锝更为敏感。被认为对发现儿童骨与关节感染比锝更为敏感。铟铟111111用锝用锝99m99m结合铟结合铟111111标记白细胞的骨扫描检查不含骨髓的骨骼。用标记白细胞的骨扫描检查不含骨髓的骨骼。用铟铟111111标记白细胞并用锝标记白细胞并用锝99m99m进行骨扫描检查。可以提高诊断特异进行骨扫描检查。可以提高
16、诊断特异性。性。外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断穿刺穿刺鉴别鉴别诊断诊断软组织炎症软组织炎症肿瘤肿瘤病理检查病理检查肿瘤肿瘤分层穿刺分层穿刺软组织炎症软组织炎症外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断早期早期X分层穿刺分层穿刺鉴别鉴别诊断诊断软组织炎症软组织炎症肿瘤肿瘤治疗治疗抗菌抗菌引流引流固定固定急
17、性急性早期诊断和治疗对预后有决定性意义早期诊断和治疗对预后有决定性意义目的：尽早控制炎症目的：尽早控制炎症早期联合应用大剂量有效抗生素早期联合应用大剂量有效抗生素局部引流局部引流局部固定局部固定以利修复以利修复防止畸形、病理骨折固定防止畸形、病理骨折固定2 23 3月月辅助治疗辅助治疗指征指征方法方法抗生素治疗无效抗生素治疗无效（2 23 3天）天）局部脓肿形成局部脓肿形成切开、钻孔、开窗切开、钻孔、开窗脓液多脓液多脓液少脓液少冲洗冲洗1500-2000ml/D1500-2000ml/D抗生素量：抗生素量：1 12 2倍倍持续时间：持续时间：2 2周周闭合引流闭合引流外源性骨髓炎外源性骨髓炎血
18、源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断早期早期X分层穿刺分层穿刺鉴别鉴别诊断诊断软组织炎症软组织炎症肿瘤肿瘤治疗治疗抗菌抗菌引流引流固定固定外源性骨髓炎外源性骨髓炎血源性骨髓炎血源性骨髓炎病程病程急性急性慢性慢性年龄年龄儿童儿童病理病理破坏破坏渗出渗出死骨死骨窦道窦道包壳包壳临床临床表现表现急骤急骤重重迁延迁延轻轻诊断诊断早期早期X分层穿刺分层穿刺鉴别鉴别诊断诊断软组织炎症软组织炎症肿瘤肿瘤治疗治疗抗菌抗菌引流引流固定固定开窗开窗截肢截肢慢性慢性手术指征手术指征分离清楚的死骨
19、、死腔分离清楚的死骨、死腔窦道形成窦道形成包壳充分形成，能保持骨的稳定性包壳充分形成，能保持骨的稳定性手术反指征手术反指征急性发作，按急性骨髓炎处理，引流术急性发作，按急性骨髓炎处理，引流术包壳未充分形成包壳未充分形成开放性骨折感染，急性期彻底清洗，在骨折未开放性骨折感染，急性期彻底清洗，在骨折未愈合前不摘除死骨愈合前不摘除死骨开窗开窗敞开换药敞开换药（蝶形手术）（蝶形手术）肌瓣充填肌瓣充填闭式引流闭式引流500050006000ml/D6000ml/D3D3D3000ml/D3000ml/D2-42-4周周拔管指征：拔管指征：体温正常体温正常局部无炎症表现局部无炎症表现流出液清晰流出液清晰先拔进水管，先拔进水管，1 12 2天后拔出水管天后拔出水管截肢术截肢术
