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1、 腰部手腰部手术后猛烈疼痛的治后猛烈疼痛的治疗方法方法 脊髓脊髓电刺激刺激SCS 第四第四军医大学唐都医院功能神医大学唐都医院功能神经外科外科主主讲人：王学廉人：王学廉 开展Melzack and Wall 1965年年发发表的关于疼痛表的关于疼痛传导传导的的“闸门闸门学学说说构成脊髓构成脊髓电电刺激的刺激的实际实际根底；根底；Shealy1967年初次年初次经过经过椎板切除将椎板切除将电电极放于脊髓极放于脊髓蛛网膜下腔蛛网膜下腔进进展脊髓背展脊髓背侧侧柱柱电电刺激；刺激；Dooley1975年年 发发明了明了经经皮穿刺将皮穿刺将电电极放入硬脊极放入硬脊膜外腔的方法。膜外腔的方法。 实际根底疼
2、痛信息疼痛信息经过细纤维传入脊髓，入脊髓，终止于脊髓背角胶止于脊髓背角胶质，即，即脊髓的脊髓的“门同同时，其它，其它觉得信息，如触得信息，如触觉和振和振动觉，由粗由粗纤维传导，同，同样也会聚也会聚终止于脊髓的止于脊髓的这个个“门该实际的根本前提是机体的根本前提是机体对粗粗纤维信息，如触信息，如触觉和振和振动觉的接的接纳，将封，将封锁接接纳细纤维信息的信息的“门，即，即对脊髓后柱脊髓后柱粗粗纤维电刺激可逆行抑制被刺激的脊髓刺激可逆行抑制被刺激的脊髓节段段细纤维痛痛觉信信息的接受息的接受由于先期的胜利激发了该项技术的广泛运用，在由于先期的胜利激发了该项技术的广泛运用，在没有充分建立顺应症和患者挑选
3、原那么的情况下，没有充分建立顺应症和患者挑选原那么的情况下，医生将无论是任何疾病引起的顽固性疼痛患者都医生将无论是任何疾病引起的顽固性疼痛患者都置入电极进展治疗，结果导致令人悲痛的治疗效置入电极进展治疗，结果导致令人悲痛的治疗效果，所以，在果，所以，在1980年代早期阶段年代早期阶段SCS技术走入低技术走入低谷。谷。直到近年才构成多学科治疗的概念。少数神经外直到近年才构成多学科治疗的概念。少数神经外科医生和麻醉医生继续他们的科医生和麻醉医生继续他们的SCS任务，并且仔任务，并且仔细客观地分析他们的结果。曾经完成的多中心前细客观地分析他们的结果。曾经完成的多中心前瞻性研讨结果证明瞻性研讨结果证明
4、SCS对于经过恰当原那么仔细对于经过恰当原那么仔细选择的慢性顽固性疼痛患者是一种非常有效的治选择的慢性顽固性疼痛患者是一种非常有效的治疗手段。疗手段。SCS成为当今临床疼痛治疗领域里的一项重成为当今临床疼痛治疗领域里的一项重要镇痛技术。在全球范围要镇痛技术。在全球范围,目前每年有目前每年有5万以万以上脊髓电刺激治疗的病例，总有效率约上脊髓电刺激治疗的病例，总有效率约80。 脊髓电刺激系统SCSPercutaneous Leads 3487A Pisces Quad 3888 Pisces Quad Plus 3887 Pisces Quad Compact 3898 Octad 3628 Ve
5、rify Screening LeadSurgical Leads 3587A Resume II 3986 Resume TL 3987 On Point3628 Dual Screen Screener Test stimulation in Operating Theatre Trial Screening One or two leads3080/3886 SNS Lead3080 - fixed anchor3886 - separate anchors4 electrodes -3mm long, 3mm spacingDistance from last electrode to
6、 fixed anchor - 7mm28cm total lengthIPG and Patient ProgrammerInterStim TherapySacral Nerve Stimulation for Urinary Control顺应症腰脊柱外科失败后病症腰脊柱外科失败后病症Failed Back Surgery Syndrome, FBSS复杂性局灶性疼痛综合征复杂性局灶性疼痛综合征末梢血运循环妨碍性病变致肢体疼痛末梢血运循环妨碍性病变致肢体疼痛幻肢残肢痛幻肢残肢痛癌性疼痛癌性疼痛顽固性心绞痛顽固性心绞痛带状疱疹致顽固性肋间神经痛带状疱疹致顽固性肋间神经痛运用前景顺应症广泛顺
7、应症广泛疗效可靠疗效可靠提高患者生存质量提高患者生存质量降低吗啡类药物的滥用和依赖降低吗啡类药物的滥用和依赖西北地域首家开展西北地域首家开展术前预备术前预备必要的辅助检查: 血常规, 凝血功能 X线, CT, MRI等疼痛, 心思, 功能评价病人教育: 合理的期望值 对治疗的了解和配合技术方案 疼痛部位与电极位置脊髓节段神经分布电极植入位置与相应脊髓节段的神经分布硬膜外穿刺 俯卧位,选取适当的穿刺部位 做好标志 选择适宜的位置穿刺置入电极将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻觅患者主诉整个疼痛区都出现异常觉得的电极位置双电极植入插入第二根穿刺针将电极tip的位置放到对侧相应的位置术中测试
8、电极经过暂时导线与暂时刺激器相连参数选择调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激觉得称心外科电极植入体外测试挑选测试期: 不超越十天胜利的测试: -刺激覆盖了疼痛区域。 -患者情愿接受刺激的觉得。 -到达预期的治疗目的: 50%以上的疼痛缓 解、功能的改善、生活质量的提高。测试刺激测试刺激挑选器的预备1. 医生医生 将电极与屏幕电缆衔接起来将电极与屏幕电缆衔接起来 将插头传送到无菌区域以外将插头传送到无菌区域以外2. 现场代表屏幕操作者现场代表屏幕操作者 选择中央电极：选择中央电极：CH1： 1 负负, 2 正正 设置程序参数：设置程序参数： 脉冲宽度脉冲宽度 210-240微秒微秒 频率频率 3
9、0赫兹赫兹 幅度幅度 0.0伏伏测试期间的要点1.将电压调至 0.0 V: 在更改电极触点之前 在衔接暂时挑选器之前 在翻开暂时挑选器之前 一点一点添加电压2.双电极: 首先, 测试 & 调整每一个电极的设置 然后, 调理刺激参数测试期间的患者教育提示患者防止做一些能够导致电极移位的动作:假设能让家属也知道的话，他们能一同提示患者留意.扭腰，转身都能够呵斥电极移位.术后患者指点: 以下事宜必需防止 - 提超越5斤的重物. - 伸展运动 - 扭曲 - 改动 - 举手超越头顶永久植入将电极固定于脊上韧带 supraspinous ligament永久植入皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的预备永久植入
10、经过导线衔接电极和刺激器, 封锁切口第四军医大学唐都医院首例疼痛患者病历资料第四军医大学唐都医院首例疼痛患者病历资料病史：病史： 患者王某患者王某2，男性，男性，53岁，于岁，于1993年年4月月1日骑摩托车与汽车相撞，日骑摩托车与汽车相撞，当时昏迷，脾破裂，在当地医院保守治疗，抢救当时昏迷，脾破裂，在当地医院保守治疗，抢救10天后清醒，行脊柱天后清醒，行脊柱内固定手术铁丝捆绑。手术后内固定手术铁丝捆绑。手术后3个月开场出现双下肢疼痛，左偏个月开场出现双下肢疼痛，左偏重于右侧，当时以急性针刺痛为主，疼痛频率重于右侧，当时以急性针刺痛为主，疼痛频率2次次/天，当时服用芬必天，当时服用芬必得得1片
11、片/日，镇痛效果差。日，镇痛效果差。1994年疼痛转为慢性烧灼痛，频率年疼痛转为慢性烧灼痛，频率4次次/天，天，偶有针刺样疼痛，自服盐酸曲马多偶有针刺样疼痛，自服盐酸曲马多1片片/日，疼痛缓解明显。之后疼痛日，疼痛缓解明显。之后疼痛程度、频率逐渐加重，曲马多药量渐增，药效减退，疼痛影响睡眠，程度、频率逐渐加重，曲马多药量渐增，药效减退，疼痛影响睡眠，靠服用安定片入睡。于靠服用安定片入睡。于2019年在西安某医院植入钛板脊柱内固定系统，年在西安某医院植入钛板脊柱内固定系统，术后疼痛较前无改善，自诉有加重，呈继续性烧灼样痛。术后疼痛较前无改善，自诉有加重，呈继续性烧灼样痛。2019年动能年动能锻炼
12、时摔倒导致右股骨干骨折，卧床休憩。现患者每日疼痛时间约锻炼时摔倒导致右股骨干骨折，卧床休憩。现患者每日疼痛时间约18小时，以慢性继续性烧灼痛为主，严重影响睡眠。服用安定片入睡后小时，以慢性继续性烧灼痛为主，严重影响睡眠。服用安定片入睡后疼痛消逝、留意力完全转移疼痛减轻。现服用曲马多疼痛消逝、留意力完全转移疼痛减轻。现服用曲马多8片片/次，次，3次次/日，日，根本对疼痛缓解无效，患者对疼痛紧张、恐惧，心情对疼痛发生有影根本对疼痛缓解无效，患者对疼痛紧张、恐惧，心情对疼痛发生有影响。响。体格检查：体格检查：普通情况：普通情况：体温体温37.2，脉搏，脉搏18次次/分，呼吸分，呼吸16次次/分，血分
13、，血压130/80mmHg，神，神志清楚，志清楚，查体体协作。作。专科情况：科情况：颈部无抵抗，躯干肌无生硬，部无抵抗，躯干肌无生硬，耸肩有力。双上肢肌容量正常，肌肩有力。双上肢肌容量正常，肌力力级，肌，肌张力正常，双下肢肌肉萎力正常，双下肢肌肉萎缩，尤以小腿明，尤以小腿明显，双下肢，双下肢不等不等长，右下肢，右下肢缩短。左下肢肌力短。左下肢肌力级，肌，肌张力增高，痛温触力增高，痛温触压觉消逝，消逝，觉得平面位于得平面位于髂前上棘前上棘连线，右下肢肌力，右下肢肌力级，肌肌张力增高，痛温触力增高，痛温触压觉消逝，消逝，觉得平面位于膝关得平面位于膝关节上上3cm，不，不能行走。双下肢位置能行走。双
14、下肢位置觉、震、震动觉消逝。双下肢疼痛平面：前面位消逝。双下肢疼痛平面：前面位于大腿上于大腿上1/3，后面位于坐骨，后面位于坐骨结节连线，双，双侧跟、膝腱反射消逝，跟、膝腱反射消逝，双双侧上腹壁反射存在，中、下腹壁反射消逝，双上腹壁反射存在，中、下腹壁反射消逝，双侧提睾反射消逝，提睾反射消逝，双双侧巴彬斯基征阴性，巴彬斯基征阴性，经功能功能训练，大小便功能可控制。，大小便功能可控制。患者身体情况：患者身体情况：患者体位资料后面觉得平面患者体位资料后面觉得平面辅助检查：辅助检查：胸、腰椎正侧位片示：腰胸、腰椎正侧位片示：腰2椎体紧缩性骨折，腰椎体紧缩性骨折，腰1/腰腰3 椎体金属内固定良好，余胸
15、、腰椎骨质未见常。椎体金属内固定良好，余胸、腰椎骨质未见常。初步诊断：腰部外伤后双下肢顽固性疼痛初步诊断：腰部外伤后双下肢顽固性疼痛 疼痛疼痛VAS评分：评分：7-8分分重度疼痛综合医院焦虑综合医院焦虑/抑郁抑郁(HAD)心情测定表：焦虑总分心情测定表：焦虑总分 17分分 重度重度 抑郁总分抑郁总分 13分分 中度中度疼痛失能指数：疼痛失能指数：50分分 由正常到完全失能由正常到完全失能 共共70分分王学廉主任医师为其行脊髓电刺激手术王学廉主任医师为其行脊髓电刺激手术SCS患者影像资料患者影像资料2019年年11月月14日日 西京医院西京医院患者影像资料患者影像资料2019年年1月月24日日 唐都医院唐都医院有手术顺应症；有手术顺应症；家属知情赞同，积极配合；家属知情赞同，积极配合；术前影像检查，疼痛评价检查已完成；术前影像检查，疼痛评价检查已完成；术者：王学廉主任医师，李楠主治医师。术者：王学廉主任医师，李楠主治医师。 因疼痛平面位于脊髓腰节段，拟行胸胸椎间因疼痛平面位于脊髓腰节段，拟行胸胸椎间隙穿刺，置入刺激系统，给予长期刺激；隙穿刺，置入刺激系统，给予长期刺激；术后：手术顺利完成，开机后疼痛病症完全得到控制，患者反术后：手术顺利完成，开机后疼痛病症完全得到控制，患者反映效果极其称心。映效果极其称心。 治疗方案治疗方案风险风险低于普通椎管外科手术风险低于普通椎管外科手术风险
