5W问题分析法

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1、5W问题分析法问题分析法哲理小故事哲理小故事妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所妈妈：因为我们的身体没有骨骼的支撑，只能爬，又爬不快，所以要这个壳的保护！以要这个壳的保护！小蜗牛：为什么我们从生下来，就要背负这个又重又硬的壳呢？妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。妈妈：因为毛虫姐姐能变成蝴蝶，天空会保护她啊。小蜗牛：毛虫姐姐没有骨头，也爬不快，为什么她不用背这壳呢？妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。妈妈：因为蚯蚓弟弟会钻土，大地会保护他啊。小蜗牛：可是蚯蚓弟弟没有骨头、爬不快，也不会变成蝴蝶，为什么他不用背这个又重又硬的壳呢？哲理小故事哲理小故事妈妈：所以

2、我们有壳啊。妈妈：所以我们有壳啊。我们不靠天，也不靠地，我们靠自己！小蜗牛哭着说：我们好可怜，天空不保护，大地也不保护！像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。像蜗牛妈妈一样：我们凡事要靠自己。像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！像小蜗牛一样：凡事多问几个为什么！内容提要二、5W问题分析法解决方式 三、5W问题分析法应用方法 四、5W问题分析法案例解析 一、5W问题分析法简介一、一、5W问题分析法简介问题分析法简介 5w即即5 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么- -为什么为什么”分分析。析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问续发问5次

3、，每一个次，每一个“原因原因”都会紧跟着另外一个都会紧跟着另外一个“为什么？为什么？”直到问题的根源被确定下来。直到问题的根源被确定下来。 5W 5W 分析法是精益管理中分析复杂问题，通过分析法是精益管理中分析复杂问题，通过不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，不断地对问题问为什么，找到问题的根本原因，建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得建立解决问题的信心，从而达成共识，使问题得以最终解决的管理工具以最终解决的管理工具“5 5个个WhyWhy分析分析”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，问法，最初由丰田公司提出并在丰田公

4、司广泛采用，因此也被称为丰田因此也被称为丰田5 5问法。问法。 5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问回答说：我碰到问题至少要问5 5个为什么。个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问个问题，问“为什么为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白

5、为止，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的这就是后来著名的“五个为什么五个为什么”。 5 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因抽象层面，直至找出原有问题的根本原因. .“5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国人的智慧也是中国人的智慧我们中国古代以来就有我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”的的习惯；习惯；“打破沙

6、锅问到底打破沙锅问到底”是一句俗语，形象是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个到了日本人手里就整出一个5why5why出来了出来了真理诞生于一百个问号之后真理诞生于一百个问号之后五个为什么 问五次为什么5现在现在看得到、可感觉、看得到、可感觉、 可测量可测量问题问题紧急处理紧急处理一次因一次因( (近因近因) )治标对策治标对策( (暂时暂时) )n n 次因次因( (远因远因) )治本对策治本对策( (永久永久) )真因真因真因真因真因真因真因真因真因真因why

7、whywhywhywhy过去过去現象現象二、5W问题分析法解决方式 治标不治本是大多数企业碰到问题以后的典型反应初步调查结果初步调查结果过载保险丝烧断更换保险丝，启动机器典型的反应典型的反应治疗症状的典型原因治疗症状的典型原因情况情况机器已经停止工作高层管理人员没有树立一致的榜样短期着重于维持生产不一致的业绩管理文化和纪律差距文化问题 “灭火能手”赢得“英雄”称号，一再被要求灭火而非找到火灾的根源示例只是治标将使问题变得更糟。问题很快会再次出现，因为根本原因没有得到解决经理和工人将他们的大部分时间用于灭火，而不是进行业绩对话和依据根本原因解决问题长此以往，不断灭火导致生产率低，业绩差不断灭火导

8、致员工士气低，因为员工失去信心治标不治本的严重影响表面问题表面问题潜在潜在原因原因问题的冰山性问题的冰山性现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因( (中间原因中间原因) )根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY掌握情况况5W2H5W2H5M1E5M1E原因所在Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? Why

9、? 5 5纠正措施吸取教训原因调查 5Why5Why1How to fix1How to fix问题点纠正 5W2H5W2H预防措施 ErrorproofErrorproof FMEA FMEA 根本原因原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清二、5W问题分析法解决方式 5M1E指的是： 在制造过程中，产品的质量受到Man（人）、Machine（机）、Material（料）、Methods（法）、环（Environment）、测（Measurement）6个方面因素的影响，简称为“5M1E”。问题

10、点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why?

11、4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点识别（大的、模糊的、复杂的）问题点澄清问题点澄清原因所在原因所在原因点原因点Why? 1Why? 1原因原因1 1Why? 2Why? 2原因原因2 2Why? 3Why? 3原因原因3 3Why? 4Why? 4原因原因4 4Why? 5Why? 5根本原因根本原因纠正措施纠正措施吸取教训吸取教训原因点原因点原因点原因点掌握情况掌握情况 原因调查原因调查 问题点纠正问题点纠正 预防措施预防措施 系统解决问题5WHY5WHY为什么会

12、发生（失效链（失效链/ /技术层面）技术层面）为什么体系允许( (过程过程/ /流程流程/ /职责职责/ /资源资源) )为什么会流出（检验（检验/ /试验试验/ /探测）探测）角度角度人、机、料人、机、料为什么该特定问题会发生？为什么该特定问题会发生？ 角度角度环境环境为什么管理体系会允许该问题发生？为什么管理体系会允许该问题发生？角度角度方法方法为什么该问题没有被检测到？为什么该问题没有被检测到？通俗的表述：通俗的表述：二、5W问题分析法解决方式 不正常现象1Why?原因原因/ /影响关系影响关系直接原因 原因原因/ /影响关系影响关系原因 原因原因/ /影响关系影响关系原因 原因原因/

13、/影响关系影响关系原因 2Why?3Why?4Why?5Why?根本原因 问题原原因因调调查查- -建建立立根根因因关关系系链链二、5W问题分析法解决方式 提取问题提取问题提取问题提取问题澄清问题澄清问题分析问题分析问题查找原因要点查找原因要点把握问题趋势把握问题趋势识别识别/ /确认直接原因确认直接原因问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施；实施临时措施实施纠正措施；实施临时措施杜绝根本原因杜绝根本

14、原因吸取接受教训吸取接受教训问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤5Why5Why分析分析的的基基本本步驟步驟把握现状(5W2H)原因调查改善对策再发防止1.识别问题2.澄清问题3.分解问題4.查找原因采取明确的改善措施来解決问题。至少要求采取短期临时措施来保护顾客利益实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。跟踪并确认改善措施的结果運用5Why調查识別根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许发生Histograms直方图Scatter Diagrams散布图Control Chart管制图Cause & Effect鱼骨图Flow Chart(流程图)SOP,规范,

15、規格 Check Sheet 5Why 评估表5个为什么分析法问题解决方法的基本步骤步骤步骤1: 1: 识别问题识别问题在方法的第一步中，你开始了解一个可能大、模糊或复杂的问题。你掌握一些信息，但一定没有掌握详细事实。问：我知道什么?步骤步骤 2: 2: 澄清问题澄清问题方法中接下来的步骤是澄清问题。为得到更清楚的理解，问： 实际发生了什么？ 应该发生什么？步骤步骤 3: 3: 分解问题分解问题在这一步，如果必要，将问题分解为小的、独立的元素。 关于这个问题我还知道什么？ 还有其他子问题吗？第一部分：把握現状(5W2H)步骤步骤 4: 4: 查找原因要点查找原因要点 (PoC) (PoC)现在

16、，焦点集中在查找问题原因的实际要点上。你需要追溯来了解第一手的原因要点。问： 我需要去哪里？ 我需要看什么？ 谁可能掌握有关问题的信息？步骤步骤5: 5: 把握问题的倾向把握问题的倾向要把握问题的倾向，问：为什么（Why）；做什么（What）；何人做（Who）；何时（When）；何地（Where）；如何（How ）；多少（How much)这也就是掌握情况的5w2h在问为什么之前，问这些问题是很重要的。步骤步骤 6: 6: 识别并确认异常现象的直接原因。识别并确认异常现象的直接原因。如果原因是可见的，验证它。如果原因是不可见的，考虑潜在原因并核实最可能的原因。依据事实确认直接原因。问： 这个问

17、题为什么发生？ 我能看见问题的直接原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是潜在原因呢？ 我怎么核实最可能的潜在原因呢？ 我怎么确认直接原因？第二部分：原因调查步骤步骤 7: 7: 使用使用“5 5个为什么个为什么”调查方法来建立一个通调查方法来建立一个通向根本原因的原因向根本原因的原因/ /效果关系链。效果关系链。问： 处理直接原因会防止再发生吗？ 如果不能，我能发现下一级原因吗？ 如果不能，我怀疑什么是下一级原因呢？ 我怎么才能核实和确认下一级有原因呢？ 处理这一级原因会防止再发生吗？如果不能，继续问“为什么”直到找到根本原因。在必须处理以防止再发生的原因处停止，问： 我已经找到问题的根本原因了吗？

18、 我能通过处理这个原因来防止再发生吗？ 这个原因能通过以事实为依据的原因/效果关系链与问题联系起来吗？ 这个链通过了“因此”检验了吗？ 如果我再问“为什么”会进入另一个问题吗？确认你已经使用“个为什么”调查方法来回答这些问题。 为什么我们有了这个问题？ 为什么问题会到达顾客处？ 为什么我们的系统允许问题发生？步骤步骤 8: 采取明确的措施来处理问题采取明确的措施来处理问题使用临时措施来去除异常现象直到根本原因能够被处理掉。问： 临时措施会遏止问题直到永久解决措施能被实施吗？实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生。问： 纠正措施会防止问题发生吗？跟踪并核实结果。问： 解决方案有效吗？ 我如何确认

19、？为什么一为什么分析法检查清单为确认你已经按照问题解决模型操作，当你完成问题解决过程时，使用这个检查清单。第三部分：改善对策28第四部分：再发防止u实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问：实施纠正措施来处理根本原因以防止再发生，问： 纠正措施会防止问题发生吗？纠正措施会防止问题发生吗？u跟踪并核实结果，问：跟踪并核实结果，问： 解决方案有效吗？解决方案有效吗？ 我如何确认？我如何确认？ 使用使用5Why分析法检查清单。分析法检查清单。步骤步骤9 9：实施改善措施来处理根本原因以防止：实施改善措施来处理根本原因以防止再发生；跟踪并确认改善措施的结果。再发生；跟踪并确认改善措施的结果。5Why

20、应用指导原则：应用指导原则：总的指导方针要绝对的客观，确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测，可以的话，使用数据进行说明；不要认为答案是显而易见的；如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析；三、5W问题分析法应用方法 鱼骨图分析法1. 1953年日本管理大师石川馨先生总结的一种极方便又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图因果图”。鱼骨图广泛应用于质量管理。 3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。4.鱼骨图有四大原则：严禁批

21、评、自由奔放、多多益善、搭便车。鱼骨图使用步骤鱼骨图使用步骤 查找要解决的问题； 把问题写在鱼骨的头上； 召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； 把相同的问题分组，在鱼骨上标出； 根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； 拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ 针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； 当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。 鱼骨图分析法鱼骨图分析法“5Why分析分析”研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策

22、源流对策一个错误使用一个错误使用5why的案例：的案例：一个人摔了一跤一个人摔了一跤5why5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，脱离了这个方向，5why5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？ -因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ -因为喝水水洒了4、为什么水洒了？ -因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没

23、拿出来7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。上述分析错在何处？上述分析错在何处？找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.2.为

24、什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3 3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？. 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。可控的原因。1 1、问到第二个、问到第二个W W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2 2、第一个至第四个、第一个至第四个W W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水

25、，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。他完全可以一步跨过或者绕道走。3 3、第五个、第五个W W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。 A A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？“5Why5Why”原原因因追究例子追究例子-1 -1好的好的分析分析WhyWhy螺栓螺栓松了松了螺栓螺栓的的直径直径变变更更M8-M12M8-M12WhyWhyWhyWhy螺栓螺栓的的直直径径太太小小螺栓螺栓松了松了系紧系紧扭扭力太少力太少加強加強系紧系紧螺栓螺栓对策对策不好的不好的 分析分析現象現

26、象设备盖设备盖子子落掉了落掉了设备盖设备盖子子落掉了落掉了 沒沒有有清扫清扫現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒沒有有清清扫扫对策对策加強清掃加強清掃制制制制定定定定清扫规划清扫规划清扫规划清扫规划设备构造改设备构造改设备构造改设备构造改变变变变不不容易清扫容易清扫不不容易摘容易摘下下机机器外器外壳壳沒沒有有清扫规划清扫规划好的好的好的好的例子例子例子例子“5Why5Why”原原因因追究例子追究例子-2 -2 Why3Why3訂單增加訂單增加現象現象Clean RoomClean Room（无尘室）（无尘室）內內的的灰尘灰尘量量規規定以定以上上Why1Why1发发生生灰尘

27、灰尘原原因是因是设备设备來來的的设备设备的的稼動稼動很很多多Why2Why2工作工作量量很很多多这样这样原原因的因的話話，公司公司的的经营经营就不要就不要进行了进行了“5Why5Why”原原因因追究例子追究例子-3 -3 “5Why5Why”原原因因追究例子追究例子-4 -4現象現象 小小朋友朋友在在 商场商场 受受伤伤Why2Why2迷迷糊糊迷迷糊糊地地Why1Why1撞到商场固定撞到商场固定玻璃门玻璃门 受受伤伤沒沒有有注意注意到到前面前面對對策策注意前面注意前面不不再再迷迷糊糊迷迷糊糊1. 1.设置设置保护保护栏杆栏杆2. 2.貼警示語貼警示語 或標示或標示商场固定玻璃商场固定玻璃门没有

28、门没有保护处理保护处理 机器不能运转了机器不能运转了几个著名的案例几个著名的案例案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）（丰田公司的大野奈一）Y Ye es s keeps a promise keeps a promise 问为什么，直到你弄清问题的真相问为什么，直到你弄清问题的真相1. 为什么为什么机器停了？过载保险丝烧断2. 为什么为什么过载保险丝烧断？轴上没有足够的油3. 为什么为什么油不够？因为轴磨损，油泵没有泵出足够的油没有进行预防性保养或每周清洗5. 为什么为什么滤网堵塞？因为油滤网被金属屑堵塞4. 为什么为什么油泵不能正常工作？短期内解决根本原

29、因可能需要更多的时间，但这个投资会短期内解决根本原因可能需要更多的时间，但这个投资会很快得到回报，因为问题不会复发很快得到回报，因为问题不会复发形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局形成依据根本原因解决问题这样的文化会带来更高的全局设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力设备效率、更高的生产率，以及充满活力的劳动力示例资料来源：麦肯锡 美美国国华华盛盛顿顿广广场场的的杰杰弗弗逊逊纪纪念念馆馆大大厦厦年年久久失失修修，表表面面斑斑驳驳陈陈旧旧，政政府府非非常常担担心心，派派专专家家调调查查原原因。因。案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀1

30、）为什么大厦表面班驳陈旧？）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专专家家发发现现，冲冲洗洗墙墙壁壁所所用用的的清清洁洁剂剂对对建建筑筑物物有有腐腐蚀蚀作作用用，该该大大厦厦墙墙壁壁每每年年被被冲冲洗洗的的次次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，因为燕子喜欢聚集到这里，案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？）

31、为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因因为为尘尘埃埃在在从从窗窗外外射射进进来来的的强强光光作作用用下下，形形成成了了刺刺激激飞飞虫生长的温床。虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀杰斐逊纪

32、念堂（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口）避免不符合逻辑的推论，避免找借口 5why5why的分析不是随意进行的，必须是的分析不是随意进行的，必须是朝解朝解决问题的方向进行分析决问题的方向进行分析。找原因要找可控的原找原因要找可控的原因因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。千万不能去找不可控的（比如顾客的原因）。千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么。用类似借口的内容回答所提出的为什么。2 2、5W5W的要点的要点推论要理性、客观，千万要避免借口类答案推论要理性、客观，千万要避免借口类答案推论要理性、客观，千万要避免

33、借口类答案推论要理性、客观，千万要避免借口类答案作业方法没有明确作业方法没有明确很少进行该作业很少进行该作业要做的事情太多了要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了铅笔芯断了用的是用的是2B2B的铅笔的铅笔没有修理设备没有修理设备设备全负荷运作设备全负荷运作生产量多生产量多接了很多定单接了很多定单公司要赚钱公司要赚钱（1）避免不符合逻辑的推论，避免找借口）避免不符合逻辑的推论，避免找借口牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策.为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情（2）避免

34、对原因的追求牵涉到了人的心理）避免对原因的追求牵涉到了人的心理3、注意层和层间的相关性、注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步两个为什么间必须紧密相关，不要跳步484、对分析的结果进行确认、对分析的结

35、果进行确认澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰2米高的篱笆墙米高的篱笆墙2.5米高的篱笆墙米高的篱笆墙4910米高的篱笆墙米高的篱笆墙50“三现原则三现原则”，现场确认分析改善的结果。，现场确认分析改善的结果。现场现场现物现物现实现实亲自到现场亲自到现场。亲自看实物、亲自看实物、接触实物。接触实物。亲自去了解现实情亲自去了解现实情况，分析原因。况，分析原因。案例分析案例分析公园里的一张长凳上面全是鸟粪公园里的一张长凳上面全是鸟粪次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1 1长凳上有较多鸟粪长凳上有较多鸟粪1 1、找人清洁鸟粪、找人清洁鸟粪2 2为什么这个

36、长凳上有较为什么这个长凳上有较多鸟粪？多鸟粪？因为长凳旁边有树，鸟落因为长凳旁边有树，鸟落在树上，所以会产生鸟粪。在树上，所以会产生鸟粪。2 2、把树砍掉；、把树砍掉；3 3找人赶鸟。找人赶鸟。3 3别的长凳旁边也有树，别的长凳旁边也有树，为什么鸟总落在这颗树为什么鸟总落在这颗树上，而不落在别的树上上，而不落在别的树上呢呢? ?因为这颗树上的有很多虫因为这颗树上的有很多虫子，别的树上虫子很少！子，别的树上虫子很少！4 4、喷洒杀虫剂。、喷洒杀虫剂。4 4为什么这颗树上的虫为什么这颗树上的虫子多，别的树上的虫子子多，别的树上的虫子少呢？少呢？因为这颗树旁有个路因为这颗树旁有个路灯晚上会吸来很多虫灯晚上会吸来很多虫子。子。 5 5、移开路灯（椅子）。、移开路灯（椅子）。作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？作为公园管理员的您，会选择哪一种方案呢？答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采答案很明显：第一种到第四种方案都没有找到问题的根本原因，所采取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，取的方案不能持久地解决问题，而第五种方案找到了问题的根本原因，能够使问题得到长期解决。能够使问题得到长期解决。结束语结束语打破沙锅问到底打破沙锅问到底锲而不舍追根因锲而不舍追根因