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1、会计学1机械通气临床机械通气临床(ln chun)进展进展第一页，共152页。内容内容(nirng)(nirng)包包括括qq “部部部部分分分分通通通通气气气气(tng (tng (tng (tng q)q)q)q)支支支支持持持持”策策策策略略略略与与与与通通通通气气气气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)模式模式模式模式 qq “ “ “ “协助自主呼吸协助自主呼吸协助自主呼吸协助自主呼吸”和人和人和人和人- - - -机协调机协调机协调机协调qq 机机机机械械械械相相相相关关关关性性性性肺肺肺肺损损损损失失失失与与与与保保保保护护护护性性性性通通通通气气气气(tng
2、 (tng (tng (tng q)q)q)q)策略策略策略策略第1页/共151页第二页，共152页。通通通通气气气气模模模模式式式式 压力预设压力预设压力预设压力预设(y sh)(y sh)通气通气通气通气 (PPV)(PPV)(pressure preset (pressure preset ventilation)ventilation)P-CMVP-CMVPC-SIMVPC-SIMVPSVPSVPC-SIMV+PSVPC-SIMV+PSVPC-IRVPC-IRVPRVC/APVPRVC/APVBiLevel/APRV/SPAPBiLevel/APRV/SPAPASVASVCPAPCPA
3、P容积预设容积预设(y sh)通气通气 (VPV)(volume preset ventilation)CMVSIMVCMV+AutoflowSIMV+Autoflow第2页/共151页第三页，共152页。机械通气的控制机械通气的控制机械通气的控制机械通气的控制(kngzh)(kngzh)(kngzh)(kngzh)原理原理原理原理可以可以可以可以(ky)(ky)(ky)(ky)说闭环控制已渗透到机械通气的各个部分说闭环控制已渗透到机械通气的各个部分说闭环控制已渗透到机械通气的各个部分说闭环控制已渗透到机械通气的各个部分开环控制开环控制(kngzh)(kngzh)闭环控制闭环控制根据一个输入信
4、息根据一个输入信息来来控制一个输出变量，控制一个输出变量，如如 VCV、PCV根据多个输入信息同时控制多个输出变量根据多个输入信息同时控制多个输出变量,从而达到近似生理呼吸的状态从而达到近似生理呼吸的状态,如双重控制型通气、适应性支持通气等。如双重控制型通气、适应性支持通气等。第3页/共151页第四页，共152页。“部分通气支持部分通气支持”策略策略保留保留(boli)自主自主呼吸呼吸第4页/共151页第五页，共152页。机械通气过程中保留机械通气过程中保留机械通气过程中保留机械通气过程中保留(boli)(boli)(boli)(boli)自主呼吸的优点自主呼吸的优点自主呼吸的优点自主呼吸的优
5、点第5页/共151页第六页，共152页。控制通气控制通气 支持支持(zhch)通通气气 自主通气自主通气第6页/共151页第七页，共152页。机械通气过程中保留自主机械通气过程中保留自主(zzh)呼吸的优点呼吸的优点第7页/共151页第八页，共152页。机械通气过程中保留自主呼吸机械通气过程中保留自主呼吸(hx)的优点的优点第8页/共151页第九页，共152页。机械机械(jxi)通气过程中保留自主呼吸的优点通气过程中保留自主呼吸的优点第9页/共151页第十页，共152页。 正正压压通通气气可可提提供供肺肺泡泡通通气气量量(VA)的的部部分分或或全全部部，在在供供应应VA的的全全部部时时，机机械
6、械(jxi)通通气气承承担担的的是是全全部部呼呼吸吸功功，据据此此可可让让呼呼吸吸肌休息，肌休息，完全通气完全通气(tng q)支持支持第10页/共151页第十一页，共152页。不不 可可 调调 性性 部部 分分 通通 气气 支支 持持(zhch) (zhch) 可调性部分通气支持可调性部分通气支持(zhch)(zhch)自自动动调调节节性性部部分分通通气气支支持持(zhch) (zhch) 部分部分通气通气(tng q)支持支持只用正压通气供应只用正压通气供应只用正压通气供应只用正压通气供应VAVAVAVA的一部分，的一部分，的一部分，的一部分，因此因此因此因此(ync)(ync)(ync)
7、(ync)只提供部分呼吸功，另一只提供部分呼吸功，另一只提供部分呼吸功，另一只提供部分呼吸功，另一部分呼吸功由病人自己承担部分呼吸功由病人自己承担部分呼吸功由病人自己承担部分呼吸功由病人自己承担第11页/共151页第十二页，共152页。应应用用 AVAV或或 A-CVA-CV时时，吸吸气气(x(xq)q)靠靠病病人人触触发发，因因此此消消耗耗病病人人触触发发所所需需的的功功，而而触触发发后后的的通通气气完完全全由由呼呼吸吸机机控控制制，不不需需病病人做功人做功病人承担的触发功大小由触发敏感度病人承担的触发功大小由触发敏感度( (取决于呼吸机取决于呼吸机) )和通气频率和通气频率( (取决于病人
8、的通气需要取决于病人的通气需要(xyo)(xyo)决定决定有学者有学者(xuzh)(xuzh)测定，测定，AVAV或或A-CVA-CV时病人所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的时病人所做的呼吸功约是完全自主呼吸时的60%60%近年来有些通气机应用的流量触发，可能会减少触发功。近年来有些通气机应用的流量触发，可能会减少触发功。部部分分通通气气支支持持不不可可调调性性第12页/共151页第十三页，共152页。SIMVSIMV、PSV PSV 或或 SIMV SIMVPSVPSV，属可调性部分，属可调性部分(b fen)(b fen)通气支持通气支持SIMVSIMV期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指
9、期间，理论上说，可简单地以改变每分钟指令通气的频率来调整病人的呼吸令通气的频率来调整病人的呼吸(hx)(hx)功，但呼吸功，但呼吸(hx)(hx)功的减功的减少与少与 SIMV SIMV 的增加并不成比例，呼吸的增加并不成比例，呼吸(hx)(hx)肌的休息程度肌的休息程度是远低于人们所期待的水平的是远低于人们所期待的水平的应用应用PSVPSV时，提供的通气辅助时，提供的通气辅助(fzh)(fzh)功随吸气压力的增加而增加。功随吸气压力的增加而增加。PSVPSV时所能达到的病人呼吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式时要理想时所能达到的病人呼吸肌休息程度，比应用其它常用部分通气支持模式时要
10、理想部部分分通通气气支支持持可可调调性性第13页/共151页第十四页，共152页。就是提高呼吸机根据患者的呼吸力学，就是提高呼吸机根据患者的呼吸力学，自动调节通气方式、吸气流量、吸气自动调节通气方式、吸气流量、吸气压力、吸气时间或通气频率的能力，压力、吸气时间或通气频率的能力，减少通气参数的设置数目和调整频度，减少通气参数的设置数目和调整频度，缩小使用者因操作水平的差异缩小使用者因操作水平的差异(chy)而造成而造成患者疗效不同的影响。患者疗效不同的影响。自动(zdng)调节性部分通气支持第14页/共151页第十五页，共152页。vv 双重控制型通气具有定容型和定压型通气的优点。双重控制型通气
11、具有定容型和定压型通气的优点。双重控制型通气具有定容型和定压型通气的优点。双重控制型通气具有定容型和定压型通气的优点。vv 此类通气是通过在呼吸机内建立起自动反馈功能此类通气是通过在呼吸机内建立起自动反馈功能此类通气是通过在呼吸机内建立起自动反馈功能此类通气是通过在呼吸机内建立起自动反馈功能, , , ,vv 在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时在患者的呼吸力学特性和吸气努力发生不断变化时, , , ,呼吸呼吸呼吸呼吸vv 机对通气压力和容积进行同步控制以达到预定的目标潮气机对通气压力和容积进行同步
12、控制以达到预定的目标潮气机对通气压力和容积进行同步控制以达到预定的目标潮气机对通气压力和容积进行同步控制以达到预定的目标潮气vv 量量量量(VTtarget) ,(VTtarget) ,(VTtarget) ,(VTtarget) ,且通气支持水平能适应患者的实际需要。且通气支持水平能适应患者的实际需要。且通气支持水平能适应患者的实际需要。且通气支持水平能适应患者的实际需要。vv 双重控制型通气能按照呼吸力学的监测指标自动调整双重控制型通气能按照呼吸力学的监测指标自动调整双重控制型通气能按照呼吸力学的监测指标自动调整双重控制型通气能按照呼吸力学的监测指标自动调整(tiozhng)(tiozhn
13、g)(tiozhng)(tiozhng)通气通气通气通气vv 参数参数参数参数, , , ,限制过高的肺泡压和过大的潮气量限制过高的肺泡压和过大的潮气量限制过高的肺泡压和过大的潮气量限制过高的肺泡压和过大的潮气量, , , ,改善人机协调性。改善人机协调性。改善人机协调性。改善人机协调性。vv 根据其采用的核心原理不同根据其采用的核心原理不同根据其采用的核心原理不同根据其采用的核心原理不同, , , ,又可分为以下二类。又可分为以下二类。又可分为以下二类。又可分为以下二类。自动调节性部分通气支持自动调节性部分通气支持双重双重(shungchng)控制型通气控制型通气第15页/共151页第十六页
14、，共152页。对一次通气内的双重控制对一次通气内的双重控制对一次通气内的双重控制对一次通气内的双重控制:典型代表典型代表典型代表典型代表 容积保障压力容积保障压力容积保障压力容积保障压力(yl)(yl)(yl)(yl)支持支持支持支持(VAPS)Bird8400Sti(VAPS)Bird8400Sti(VAPS)Bird8400Sti(VAPS)Bird8400Sti和和和和TbirTbirTbirTbir压力压力压力压力(yl)(yl)(yl)(yl)扩增扩增扩增扩增(PA)Bear(PA)Bear(PA)Bear(PA)Bear1000100010001000。自动自动(zdng)调节性部
15、分通气支持调节性部分通气支持双重控制型通气双重控制型通气连续多次通气的双重连续多次通气的双重(shungchng)(shungchng)控制控制: : 典型代表压力调节容积控制通气典型代表压力调节容积控制通气( PRVCV)Servo300/300A /Servo-i( PRVCV)Servo300/300A /Servo-i 适应性压力通气适应性压力通气(APV)Hamilton(APV)Hamilton伽利略伽利略 容积支持通气容积支持通气(VSV) Servo300/300A/Servo-i(VSV) Servo300/300A/Servo-i 可变式压力控制可变式压力控制(Variab
16、le pressure control)Venturi(Variable pressure control)Venturi 自动变流自动变流(autoflow)Drager Evita4(autoflow)Drager Evita4第16页/共151页第十七页，共152页。自动调节性部分通气支持自动调节性部分通气支持双重双重(shungchng)控制型通气控制型通气本质：本质：PSV PSV 与与 VCV VCV 的结合。的结合。 通气时呼吸机同时提供按需流速与通气时呼吸机同时提供按需流速与 VCV VCV的恒流速的恒流速, ,使气道压迅速升至预定使气道压迅速升至预定水平水平(shupng),
17、 (shupng), 此时呼吸机自动监测已输入的气量此时呼吸机自动监测已输入的气量, ,并与并与VTtarget VTtarget 比较比较, ,若实际输入气量若实际输入气量VTtarget ,VTtarget ,即转为呼气即转为呼气; ;若达到预设吸气压水平若达到预设吸气压水平(shupng)(shupng)后实际输入气量后实际输入气量 VTtarget , (Phigh - Plow) , PS (Phigh - Plow) , PS (Phigh - Plow) , PS (Phigh - Plow) , 且且且且 PS + Plow Phigh + 1.5 cm H2O PS + Pl
18、ow Phigh + 1.5 cm H2O PS + Plow Phigh + 1.5 cm H2O PS + Plow Phigh + 1.5 cm H2O 此时患者此时患者此时患者此时患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)在在在在Thigh Thigh Thigh Thigh 相内的自主呼吸就可得到一定的相内的自主呼吸就可得到一定的相内的自主呼吸就可得到一定的相内的自主呼吸就可得到一定的 PS PS PS PS 辅助辅助辅助辅助 PSset - PSset - PSset - PSset -(Phigh - Plow) (Phigh - Plow) (Phigh -
19、Plow) (Phigh - Plow) 。因而。因而。因而。因而BiLevel/ DuoPAP BiLevel/ DuoPAP BiLevel/ DuoPAP BiLevel/ DuoPAP 的人机协调性较的人机协调性较的人机协调性较的人机协调性较BiPAP BiPAP BiPAP BiPAP 更佳更佳更佳更佳缺点：缺点：缺点：缺点：BiPAP BiPAP BiPAP BiPAP 和和和和APRV APRV APRV APRV 虽然保留了患者的自主呼吸虽然保留了患者的自主呼吸虽然保留了患者的自主呼吸虽然保留了患者的自主呼吸, , , , 但在扶持自主呼吸方面尚存在不足但在扶持自主呼吸方面尚存
20、在不足但在扶持自主呼吸方面尚存在不足但在扶持自主呼吸方面尚存在不足, , , ,即在高气道压相内患者的自主即在高气道压相内患者的自主即在高气道压相内患者的自主即在高气道压相内患者的自主 呼吸不能得到呼吸机的有效辅助呼吸不能得到呼吸机的有效辅助呼吸不能得到呼吸机的有效辅助呼吸不能得到呼吸机的有效辅助, , , ,仅在低气道压相内呼吸机可提供仅在低气道压相内呼吸机可提供仅在低气道压相内呼吸机可提供仅在低气道压相内呼吸机可提供(tgng)(tgng)(tgng)(tgng) 有效的压力支持通气有效的压力支持通气有效的压力支持通气有效的压力支持通气(PSV)(PSV)(PSV)(PSV)第二代第二代B
21、iPAP BiPAP 模式模式(msh): BiLevel (msh): BiLevel 和和 DuoPAP DuoPAP第63页/共151页第六十四页，共152页。近期推出第三代近期推出第三代近期推出第三代近期推出第三代BiPAP BiPAP BiPAP BiPAP 模式模式模式模式智能正压通气智能正压通气智能正压通气智能正压通气( SPAP) ( SPAP) ( SPAP) ( SPAP) 。 SPAP SPAP SPAP SPAP 可在可在可在可在PhighPhighPhighPhigh、Plow Plow Plow Plow 相单独设置预提供的相单独设置预提供的相单独设置预提供的相单独
22、设置预提供的 PS PS PS PS 水平水平水平水平, , , ,而不再强求而不再强求而不再强求而不再强求PS PS PS PS 必须大于必须大于必须大于必须大于Phigh - PlowPhigh - PlowPhigh - PlowPhigh - Plow。SPAP SPAP SPAP SPAP 第一次允许患者能在机械通气支持的全过第一次允许患者能在机械通气支持的全过第一次允许患者能在机械通气支持的全过第一次允许患者能在机械通气支持的全过程内均能得到足够水平的程内均能得到足够水平的程内均能得到足够水平的程内均能得到足够水平的 PS PS PS PS 辅助。辅助。辅助。辅助。 SPAP SP
23、AP SPAP SPAP 时在高、低气道压水平上均可单独设置时在高、低气道压水平上均可单独设置时在高、低气道压水平上均可单独设置时在高、低气道压水平上均可单独设置 PSV , PSV , PSV , PSV ,便于便于便于便于(biny)(biny)(biny)(biny)肺肺肺肺泡在二个不同开放程度的前提下提供不同的泡在二个不同开放程度的前提下提供不同的泡在二个不同开放程度的前提下提供不同的泡在二个不同开放程度的前提下提供不同的 PS PS PS PS 辅助。当高低水平气道辅助。当高低水平气道辅助。当高低水平气道辅助。当高低水平气道压调节为一致时压调节为一致时压调节为一致时压调节为一致时,
24、, , ,由于可设置不同水平的由于可设置不同水平的由于可设置不同水平的由于可设置不同水平的PS ,PS ,PS ,PS ,故此时可实现故此时可实现故此时可实现故此时可实现 间歇性间歇性间歇性间歇性PS PS PS PS 支支支支持。持。持。持。302010 0cmH20 Pressure压力支持压力支持第64页/共151页第六十五页，共152页。SPAP 两个两个(lin )通气策略的整通气策略的整合合n n常规吸呼比用于保护容量、流速需求变化的病人常规吸呼比用于保护容量、流速需求变化的病人常规吸呼比用于保护容量、流速需求变化的病人常规吸呼比用于保护容量、流速需求变化的病人(bngrn)(bn
25、grn)(bngrn)(bngrn)的的的的肺，避免压力过高。肺，避免压力过高。肺，避免压力过高。肺，避免压力过高。n n此时类似使用此时类似使用此时类似使用此时类似使用P-SIMVP-SIMVP-SIMVP-SIMVn n象在象在象在象在PCVPCVPCVPCV、PSPSPSPS时那样，调节触发灵敏度、压力上升梯度、呼气时那样，调节触发灵敏度、压力上升梯度、呼气时那样，调节触发灵敏度、压力上升梯度、呼气时那样，调节触发灵敏度、压力上升梯度、呼气灵敏度。灵敏度。灵敏度。灵敏度。302010 0cmH20 Pressure自主呼吸自主呼吸第65页/共151页第六十六页，共152页。闭合闭合闭合闭
26、合(bh)(bh)(bh)(bh)压压压压P0.1(P0.1(P0.1(P0.1(正常值：正常值：正常值：正常值：3-4cmH2O)3-4cmH2O)3-4cmH2O)3-4cmH2O)第66页/共151页第六十七页，共152页。 气道闭合压气道闭合压(P0.1) (P0.1) 主要反映了机体呼吸中枢驱动力主要反映了机体呼吸中枢驱动力及神经及神经2 2肌肉功能状况肌肉功能状况, ,目前多作为一个撤机监测指标。目前多作为一个撤机监测指标。20 20 世纪世纪90 90 年代中期以后年代中期以后(yhu),(yhu),国外开始研制通过监测国外开始研制通过监测P0.1P0.1来控制来控制PSV PS
27、V 支持水平的新型通气技术支持水平的新型通气技术, P0.1/VA , P0.1/VA 并已并已开始在临床上试用开始在临床上试用, , 还开展了将模糊逻辑还开展了将模糊逻辑(fuzzy logic) (fuzzy logic) 控制原理应用于控制原理应用于机械通气的研究机械通气的研究, ,并发展成为一种新的通气型式并发展成为一种新的通气型式生生物可变性通气物可变性通气(BVV) (BVV) 。未来未来(wili)的的模式模式第67页/共151页第六十八页，共152页。 “协协助助自自主主(zzh)呼呼吸吸”和人和人-机协调机协调n n 第68页/共151页第六十九页，共152页。协助自主呼吸协
28、助自主呼吸(hx)(hx)的好处的好处降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的降低胸内压，使血流动力学较少受正压通气的影响，增加各重要脏器功能的灌注影响，增加各重要脏器功能的灌注影响，增加各重要脏器功能的灌注影响，增加各重要脏器功能的灌注改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率改善和促使萎陷的肺泡复张，自主呼吸的效率较高较高较高较高便于病人便于病人便于病人便于病人(bngrn)(bngrn)(bngrn)(bngrn)活动，主动咳嗽来改
29、善气活动，主动咳嗽来改善气活动，主动咳嗽来改善气活动，主动咳嗽来改善气道分泌物的廓清道分泌物的廓清道分泌物的廓清道分泌物的廓清有较好的有较好的有较好的有较好的比值比值比值比值便于撤机便于撤机便于撤机便于撤机第69页/共151页第七十页，共152页。协协协协助助助助( (x xi i z zh h ) )自自自自主主主主呼呼呼呼吸吸吸吸的的的的方方方方法法法法调整潮气量（调整潮气量（调整潮气量（调整潮气量（V VTT） 调整调整调整调整V VEE 联合通气支持模式联合通气支持模式 调整每分呼气量（调整每分呼气量（调整每分呼气量（调整每分呼气量（V VEE）每次呼吸都给予机械协助：如每次呼吸都给予
30、机械协助：如A-CV、PSV、PAV、ATC等等通过间歇机械呼吸辅助通过间歇机械呼吸辅助调整调整VE：如：如IMV、MMV病人完全自主呼吸基础上，病人完全自主呼吸基础上，通过两个气道压水平之间通过两个气道压水平之间的转换，调整的转换，调整VE如如 APRV、BIPAPSIMVPSV，SIMVATC、IMPRV（间歇指令压力释放（间歇指令压力释放通气）、通气）、BIPAPPSV、BIPAPATC、PAVATC第70页/共151页第七十一页，共152页。呼吸机性能呼吸机性能呼吸机性能呼吸机性能(xngnng)(xngnng)(xngnng)(xngnng)在人在人在人在人- - - -机协调方面的
31、机协调方面的机协调方面的机协调方面的改进改进改进改进o o改进触发方式，节约触发功改进触发方式，节约触发功改进触发方式，节约触发功改进触发方式，节约触发功o o压力上升时间可调压力上升时间可调压力上升时间可调压力上升时间可调o o呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（呼气触发敏感度（ETSETSETSETS）可调）可调）可调）可调o oPEEPiPEEPiPEEPiPEEPi的自动监测和处理的自动监测和处理的自动监测和处理的自动监测和处理o o自动导管补偿自动导管补偿自动导管补偿自动导管补偿o o以以以以CPAPCPAPCPAPCPAP、PSVPSVPSVPSV模模模模式式式式为为为
32、为基基基基础础础础(jch)(jch)(jch)(jch)，发发发发展展展展各各各各种种种种自自自自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节动反馈调节新模式；吸气压力自动调节动反馈调节新模式；吸气压力自动调节动反馈调节新模式；吸气压力自动调节PAVPAVPAVPAVo o容量预置通气加容量预置通气加容量预置通气加容量预置通气加AutoflowAutoflowAutoflowAutoflow第71页/共151页第七十二页，共152页。压压压压力力力力( (y y l l ) )触触触触发发发发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触发管道内存水，管道漏气影响触
33、发需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功需关闭吸气和呼气阀，额外做功触发后按需阀的开放及其反应时间触发后按需阀的开放及其反应时间触发后按需阀的开放及其反应时间触发后按需阀的开放及其反应时间影响人影响人影响人影响人- - - -机协调机协调机协调机协调呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功能第72页/共151页第七十三页，共152页。压力(yl)触发第73页/共151页第七十四页，共152页。流流量量(liling)触触发发触发触发(chf)流量可调流量可调触发触发(chf)流量（可调）流量（可调）持续流量持续流量flow-by（不可调）（不可调）
34、触发触发(chf)流量（可调）流量（可调）flow-by（可调）（可调）流量触发时，吸气和呼气阀流量触发时，吸气和呼气阀均保持均保持(boch)开放开放好处好处节约触发功节约触发功缩短反应时间缩短反应时间可迅速发现管路可迅速发现管路内的流量改变内的流量改变呼吸机的触发功能呼吸机的触发功能第74页/共151页第七十五页，共152页。流量(liling)触发第75页/共151页第七十六页，共152页。n nAslanianAslanian等等等等：流流流流量量量量触触触触发发发发所所所所需需需需时时时时间间间间(shjin)(shjin)比比比比压压压压力力力力触触触触发发发发减减减减少少少少43
35、%43%，流流流流量量量量触触触触发发发发用用用用力力力力比比比比压压压压力力力力触触触触发发发发减减减减少少少少62%62%。但但但但触触触触发发发发后后后后用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。用力两者相同，结果对患者总的用力影响很少。n n无论压力或流量触发，无论压力或流量触发，无论压力或流量触发，无论压力或流量触发，PEEPiPEEPi的存在均增加触发功。的存在均增加触发功。的存在均增加触发功。的存在均增加触发功。呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功能第76页/共151页第七十七页，共152页。
36、呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功能压力触发压力触发压力触发压力触发(ch(ch(ch(ch f)f)f)f)和和和和持续流量持续流量持续流量持续流量（flow-byflow-byflow-byflow-by）o 如如Siemens 300/300A，Newport 200，持持续续流量可调范围流量可调范围130L/min，o 加加持持续续流流量量主主要要是是为为了了减减少少触触发发后后的的反反应应时间时间o flow-by的流量增大，触发敏感度减低的流量增大，触发敏感度减低o 有有的的呼呼吸吸机机压压力力和和流流量量触触发发同同时时应应用用(yngyng)，哪种敏感就自动选择哪种，哪种
37、敏感就自动选择哪种第77页/共151页第七十八页，共152页。容积触发（容积触发（Respironics Viston，Drager Babylog等）等）气管压力触发（气道近端触发）气管压力触发（气道近端触发）食管压力触发食管压力触发呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴呼吸阻抗触发（新生儿，胸壁贴ECG电极感知扩张时的阻抗改变电极感知扩张时的阻抗改变(gibin)运动触发（如运动触发（如NPB infrasonics）应用运动传感器感知腹壁的运动应用运动传感器感知腹壁的运动膈肌电图触发膈肌电图触发其他其他其他其他(qt)(qt)触发方式触发方式触发方式触发方式呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功
38、能任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式任何与呼吸有关的信号均可用作触发方式第78页/共151页第七十九页，共152页。无效触发无效触发无效触发无效触发压力、流量波形的广泛应用，经常压力、流量波形的广泛应用，经常可发现可发现“无效触发无效触发”现象，尤其是应现象，尤其是应用高水平用高水平PSV或或A-CV时，有时，有1/41/3患者出现无效触发（触发波后没有患者出现无效触发（触发波后没有压力和流量波）压力和流量波）原原因因是是由由于于PEEPiPEEPi较较高高，与与弹弹性性回回缩缩压压增增加加或或呼呼气气肌肌收收缩缩有有关关(yugun)(yugun)加用适当的加用适当的PEEPPEEP可能有
39、用可能有用呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功能第79页/共151页第八十页，共152页。无效(wxio)触发第80页/共151页第八十一页，共152页。重复重复重复重复(chngf)(chngf)触发触发触发触发指指同同一一吸吸气气用用力力触触发发2次次或或2次以上呼吸机送气次以上呼吸机送气延延长长呼呼吸吸机机吸吸气气时时间间可避免此现象发生可避免此现象发生通常发生于患者吸气用力很强通常发生于患者吸气用力很强且持续时间较长，而呼吸机设且持续时间较长，而呼吸机设置的吸气时间很短，在呼吸机置的吸气时间很短，在呼吸机完成送气以后，遇患者强有力完成送气以后，遇患者强有力吸气产生的气道压达触发阈值
40、，吸气产生的气道压达触发阈值，又产生一次触发呼吸机送气，又产生一次触发呼吸机送气，导致输送于患者的导致输送于患者的VT和通气频和通气频率分别是预置率分别是预置VT和患者自主呼和患者自主呼吸频率的吸频率的2倍倍呼吸机的触发呼吸机的触发(chf)功能功能第81页/共151页第八十二页，共152页。重复(chngf)触发第82页/共151页第八十三页，共152页。 吸气上升时间吸气上升时间流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平流量的增加如果与患者的需要不相称，压力可以超过设置的水平（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增加太慢），（流量增加太快），或增加患者的吸气用力（流量增
41、加太慢），导致人导致人-机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让机不协调。现在有许多新一代呼吸机在压力通气时可让医生选择医生选择(xunz)压力上升时间以适应患者的吸气需要压力上升时间以适应患者的吸气需要如西门子，如西门子， BearBear，NPBNPB，HamiltonHamilton，BirdBird和和DragerDrager等可手控等可手控“rise time %”“rise time %”，“pressure slope”“pressure slope”或或“acceleration %”“acceleration %”，但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因
42、此但要恰当的调整需根据患者的吸气流量需要和呼吸力学，因此(ync)(ync)是很难做到的。是很难做到的。 C500C500纽帮可自动调节吸气上升时间纽帮可自动调节吸气上升时间调节调节调节调节(tioji)(tioji)吸气吸气吸气吸气上升时间上升时间上升时间上升时间第83页/共151页第八十四页，共152页。 Pramp 压力上升时间 Pramp 概 念 : 调整达到呼吸机设定的供气压力值所需的时间。 有时在治疗(zhlio)ARDS患者使用PCV时设置较低的Pramp值可快速升高压力而产生较高的流速，与病人较强的通气需求相协调。 有时设置较高的Pramp值可令气道压缓慢上升,而不至于使大多数
43、顺应性好的肺组织快速膨胀而与顺应性差的组织产生应力。Pramp压力压力(yl)上升上升时间时间50200低低Pramp高高Pramp第84页/共151页第八十五页，共152页。改变改变改变改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)呼气触发敏感性呼气触发敏感性呼气触发敏感性呼气触发敏感性（ETSETSETSETS）vv在在在在容容容容量量量量切切切切换换换换通通通通气气气气模模模模式式式式，吸吸吸吸气气气气时时时时间间间间是是是是预预预预定定定定的的的的。而而而而在在在在PSVPSVPSVPSV时时时时，吸吸吸吸气气气气与与与与呼呼呼呼气气气气的的的的切换是与患者的吸气相关的。
44、切换是与患者的吸气相关的。切换是与患者的吸气相关的。切换是与患者的吸气相关的。vv不不不不同同同同品品品品牌牌牌牌呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机之之之之间间间间存存存存在在在在差差差差异异异异，如如如如900C900C900C900C，ETSETSETSETS定定定定为为为为峰峰峰峰流流流流量量量量的的的的25%25%25%25%（固固固固定定定定），PBPBPBPB7200720072007200定定定定为为为为5L/min5L/min5L/min5L/min。这这这这种种种种固固固固定定定定ETSETSETSETS可可可可导导导导致致致致某某某某些些些些患患患患者者者者的的的的呼呼呼呼气气气气的
45、的的的人人人人- - - -机机机机不不不不协调。协调。协调。协调。vv如如如如COPDCOPDCOPDCOPD患患患患者者者者，因因因因阻阻阻阻力力力力和和和和顺顺顺顺应应应应性性性性增增增增加加加加 慢慢慢慢时时时时间间间间常常常常数数数数（RCRCRCRC） ，流流流流量量量量降降降降至至至至ETSETSETSETS水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。水平的时间很长，导致机械吸气持续到患者的神经呼气。vv如如如如JubranJubranJubranJubran等等等等测测测测
46、定定定定，COPDCOPDCOPDCOPD患患患患者者者者PSV PSV PSV PSV 20cmH2O20cmH2O20cmH2O20cmH2O，5 5 5 5例例例例呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机还还还还在在在在送送送送气气气气时时时时，患患患患者者者者已呼气肌收缩已呼气肌收缩已呼气肌收缩已呼气肌收缩(shu su)(shu su)(shu su)(shu su)，宛如反比通气。，宛如反比通气。，宛如反比通气。，宛如反比通气。第85页/共151页第八十六页，共152页。患者的呼气时间常数患者的呼气时间常数患者的呼气时间常数患者的呼气时间常数(sh jin chn sh)(sh jin chn s
47、h)长的（如长的（如长的（如长的（如COPDCOPD），），），），ETSETS应选较高值；呼气时间常数应选较高值；呼气时间常数应选较高值；呼气时间常数应选较高值；呼气时间常数(sh jin chn sh)(sh jin chn sh)短的短的短的短的（如（如（如（如ARDSARDS，肺纤维化），超平台压越，肺纤维化），超平台压越，肺纤维化），超平台压越，肺纤维化），超平台压越高，选择的高，选择的高，选择的高，选择的ETSETS也越高。也越高。也越高。也越高。选择选择ETS的的原则原则ETSETS第86页/共151页第八十七页，共152页。吸气吸气吸气吸气(xq)(xq)(xq)(xq)时间人
48、机不同步时间人机不同步时间人机不同步时间人机不同步PflowToo late switchoverProper switchoverToo early switchoverETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths第87页/共151页第八十八页，共152页。qq 研研究究表表明明：PSVPSV时时呼呼气气的的不不协协调调受受许许多多因因素素影影响响，如如设设置置的的PSVPSV水水平平，设设置置的的压压力力上上升升时时间间，患患者者用用力力(yng (yng l)l)的的大大小小，患患者者的的呼呼气气时时间间常常
49、数数，患患者者的的神神经吸气时间等。经吸气时间等。qq这这些些因因素素的的任任何何一一种种改改变变，均均可可引引起起呼呼气气不不协协调调。故有必要研究和发展自动调整故有必要研究和发展自动调整ETSETS功能。功能。ETSETS第88页/共151页第八十九页，共152页。Flow原吸气(x q)时间ETS=25%吸气(x q)提前结束ETS=40%Time ETS 概概 念念 ：PSV压力支持通气时压力支持通气时,呼吸机需保持压力恒定呼吸机需保持压力恒定, 若若ETS=25%当病人吸气流速减少到最高流速的当病人吸气流速减少到最高流速的25%时吸气停止时吸气停止,呼气开始。呼气开始。ETS决定病人
50、决定病人吸气与呼气间的切换。吸气与呼气间的切换。 临临 床床 ： 降低降低ETS值将延长吸气时间值将延长吸气时间,获得获得(hud)较大的潮气量较大的潮气量,例如某病人需要例如某病人需要更多的供气或较长的吸气时间更多的供气或较长的吸气时间, 常规常规ETS 设在设在25%可能会造成吸气时间提前结可能会造成吸气时间提前结束束,在这种情形下在这种情形下,较低的较低的ETS如如15%能使病人更舒适些；能使病人更舒适些；COPD病人则相反病人则相反,其其ETS设定值可能要大于设定值可能要大于25%,让病人较早开始呼气。让病人较早开始呼气。ETS设置值设置值(10%,15%,20%, 25%,30%,4
51、0%) E T S 呼气触发灵敏度呼气触发灵敏度Expiratory Trigger Sensitivity第89页/共151页第九十页，共152页。表表表表1111常用呼吸机的呼气常用呼吸机的呼气常用呼吸机的呼气常用呼吸机的呼气(hq)(hq)(hq)(hq)触发敏感度触发敏感度触发敏感度触发敏感度（ETSETSETSETS）n n 呼吸机品牌呼气触发敏感度（ETS）成人之星（Adult Star）峰流量的25%熊100（Bear 100）峰流量的30%鸟8400（Bird 8400）峰流量的25%Drager Evita 4峰流量的25%（成人）峰流量的6%（儿童和新生儿）PB 72005
52、L/min纽帮E 200自动选择西门子300峰流量的5%西门子900 C峰流量的25%Versa Med iVent峰流量的25%第90页/共151页第九十一页，共152页。表表表表2222可选择可选择可选择可选择(xunz)ETS(xunz)ETS(xunz)ETS(xunz)ETS的呼吸机及其选择的呼吸机及其选择的呼吸机及其选择的呼吸机及其选择(xunz)(xunz)(xunz)(xunz)范围范围范围范围n n n n 呼吸机品牌ETS的选择范围Hami lton伽俐略峰流量的10%40%PB 8400峰流量的 1%45%Cardiopulmonary Corp-Venturi峰流量的
53、5%80%Taema Horus030L/min第91页/共151页第九十二页，共152页。n n纽纽帮帮E500E500已已设设计计了了自自动动调调节节ETSETS功功能能。此此功功能能基基于于闭闭合合环环技技术术，依依靠靠公公式式推推导导(tudo)(tudo)设设计计，在在峰峰流流量量的的10%55%10%55%的的范范围内进行调整。围内进行调整。n n研研究究显显示示：ETSETS的的自自动动调调节节确确能能改改善善人人- -机机协调，节约患者呼吸功。协调，节约患者呼吸功。ETSETS第92页/共151页第九十三页，共152页。选择部分或完全通气支持的主要依据，除选择部分或完全通气支持
54、的主要依据，除了根据病人的呼吸能力和通气需要，究竟了根据病人的呼吸能力和通气需要，究竟想为病人提供多少呼吸功以外，也要同时想为病人提供多少呼吸功以外，也要同时考虑到所采用的机械通气支持水平对其它考虑到所采用的机械通气支持水平对其它生理学参数的各种生理学参数的各种( zhn)影响影响完全或部分完全或部分完全或部分完全或部分通气支持通气支持通气支持通气支持(zhch)(zhch)的选择的选择的选择的选择在病人呼吸肌疲劳有了恢在病人呼吸肌疲劳有了恢复，已具备部分自主呼吸复，已具备部分自主呼吸能力能力(nngl)时，应及时时，应及时改用部分通气支持。有些改用部分通气支持。有些病人也许在开始建立机械病人
55、也许在开始建立机械通气时就可应用部分通气通气时就可应用部分通气支持的方法。部分通气支支持的方法。部分通气支持也常应用于撤机过程持也常应用于撤机过程在严重呼吸衰竭应用机在严重呼吸衰竭应用机械通气的初始阶段，呼械通气的初始阶段，呼吸肌疲劳或衰竭，或当吸肌疲劳或衰竭，或当病人的中枢通气驱动缺病人的中枢通气驱动缺乏或不可靠时，通常应乏或不可靠时，通常应用完全通气支持用完全通气支持第93页/共151页第九十四页，共152页。 自主呼吸和机械通气自主呼吸和机械通气( (部分或完全通气支持部分或完全通气支持) )对重要生理学参数的不同对重要生理学参数的不同影响。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流
56、影响。随着通气支持的比例增加，胸腔压增高，静脉血回流(hu li)(hu li)减少，减少，V/QV/Q比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。比例轻度减小，左室后负荷减轻，病人自主呼吸功减少。胸腔胸腔(xingqing)压压静脉静脉(jngmi)回流回流呼吸功呼吸功左室后负荷左室后负荷V/Q比例比例完全自主呼吸完全自主呼吸部分通气支持部分通气支持完全通气支持完全通气支持0作用增加作用增加第94页/共151页第九十五页，共152页。应应用用IMV和和SIMV通通气气(tng q)模模 式式 ； 或或SIMV和低水平的和低水平的PSV(510cmH2O的的吸吸气气压压)模式模式应用应用
57、PSV模模式，逐渐式，逐渐(zhjin)降降低压力支持低压力支持水平水平撤机撤机应用伺服应用伺服- -控制的各种控制的各种 ( zhn) zhn)通气模式通气模式完全或部分通气支持的选择完全或部分通气支持的选择完全或部分通气支持的选择完全或部分通气支持的选择间歇应用自主呼吸间歇应用自主呼吸和完全通气支持和完全通气支持(T-型管试验型管试验) )第95页/共151页第九十六页，共152页。监测病人对部分监测病人对部分监测病人对部分监测病人对部分(bfen)(bfen)(bfen)(bfen)通气支持忍受性的指标通气支持忍受性的指标通气支持忍受性的指标通气支持忍受性的指标呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼
58、吸频率动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气呼吸功呼吸功呼吸功呼吸功( ( ( (正常正常正常正常51051051050mmHg50mmHg50mmHg50mmHg。n n实实实实施施施施对对对对象象象象 主主主主要要要要是是是是VALIVALIVALIVALI的的的的高高高高危危危危人人人人群群群群，如如如如ARDSARDSARDSARDS的的的的早早早早期期期期( ( ( (发发发发病病病病约约约约710710710710天天天天) ) ) )，严严严严重重重重气气气气流流流流阻阻阻阻塞塞塞塞( ( ( (如如如如危危危危重重重重型型型型哮哮哮哮喘喘喘喘) ) ) )，坏坏坏坏死死死死性性性性肺
59、肺肺肺 炎炎炎炎 等等等等 。 PHCPHCPHCPHC时时时时 ， PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2大大大大 多多多多 在在在在 50100mmHg50100mmHg50100mmHg50100mmHg， 最最最最 好好好好7080mmHg7080mmHg7080mmHg7080mmHg以以以以内内内内。 PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2以以以以5mmHg/h5mmHg/h5mmHg/h5mmHg/h的的的的速速速速度度度度增增增增加加加加，病病病病人人人人耐耐耐耐受性好。受性好。受性好。受性好。n n副副副副作作作作用用用用 取取取取决决决决于于于于PaCO2PaCO2Pa
60、CO2PaCO2的的的的增增增增加加加加速速速速度度度度和和和和伴伴伴伴随随随随的的的的pHpHpHpH降降降降低低低低程程程程度度度度。主主主主要要要要副副副副作作作作用用用用是是是是对对对对病病病病人人人人心心心心脑脑脑脑血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的影影影影响响响响，如如如如意意意意识识识识改改改改变变变变，头头头头痛痛痛痛、视视视视乳乳乳乳头头头头水水水水肿肿肿肿、高高高高血血血血压压压压、心心心心律律律律失失失失常常常常、肺肺肺肺血血血血管管管管阻阻阻阻力力力力增增增增加等。加等。加等。加等。PHC第114页/共151页第一百一十五页，共152页。 PHCPHCPHCPHC
61、是是是是否否否否能能能能降降降降低低低低ARDSARDSARDSARDS病病病病人人人人的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率则则则则文文文文献献献献报报报报道道道道结结结结果果果果不不不不一一一一, , , ,国国国国内内内内外学者也存在较大争议。外学者也存在较大争议。外学者也存在较大争议。外学者也存在较大争议。 2000200020002000年年年年 由由由由 美美美美 国国国国 心心心心 肺肺肺肺 血血血血 液液液液 研研研研 究究究究 所所所所 组组组组 织织织织 和和和和 资资资资 助助助助 的的的的 多多多多 中中中中 心心心心(zhngxn)(zhngxn)(zhngxn)(zhng
62、xn)随随随随机机机机对对对对照照照照研研研研究究究究结结结结果果果果：841841841841例例例例年年年年龄龄龄龄18181818岁岁岁岁的的的的ARDSARDSARDSARDS病病病病人人人人中中中中, , , ,小小小小潮潮潮潮气气气气量量量量(6ml/kg)(6ml/kg)(6ml/kg)(6ml/kg)通通通通气气气气组组组组的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率为为为为31.0%,31.0%,31.0%,31.0%,大大大大潮潮潮潮气气气气量量量量(12ml/kg)(12ml/kg)(12ml/kg)(12ml/kg)组组组组的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率为为为为39.8%39.8
63、%39.8%39.8%，小小小小潮潮潮潮气气气气量量量量组组组组的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率比比比比大大大大潮潮潮潮气量组降低气量组降低气量组降低气量组降低22%22%22%22%。小潮气量组的用机时间也显著缩短。小潮气量组的用机时间也显著缩短。小潮气量组的用机时间也显著缩短。小潮气量组的用机时间也显著缩短。PHC第115页/共151页第一百一十六页，共152页。n n弃用弃用弃用弃用12ml/kg12ml/kg12ml/kg12ml/kg的大的大的大的大VTVTVTVT，意见一致，意见一致，意见一致，意见一致n n采用采用采用采用6ml/kg6ml/kg6ml/kg6ml/kg的的的的V
64、TVTVTVT，意见不一，意见不一，意见不一，意见不一n n EisnerEisnerEisnerEisner等等等等的的的的研研研研究究究究：不不不不同同同同危危危危险险险险因因因因素素素素的的的的ARDSARDSARDSARDS，6ml/kg6ml/kg6ml/kg6ml/kg的的的的VTVTVTVT都都都都同样有效。主张同样有效。主张同样有效。主张同样有效。主张6ml/kg6ml/kg6ml/kg6ml/kg的的的的VTVTVTVT常规常规常规常规(chnggu)(chnggu)(chnggu)(chnggu)用于用于用于用于ARDSARDSARDSARDS患者。患者。患者。患者。PHC
65、首次证明首次证明(zhngmng)(zhngmng)：改变通气策略可降低：改变通气策略可降低ARDSARDS的死亡率，影响深远的死亡率，影响深远今后今后(jnhu)第116页/共151页第一百一十七页，共152页。PHCPHC中小潮气量的值？中小潮气量的值？中小潮气量的值？中小潮气量的值？近年来不断有学者提出质疑近年来不断有学者提出质疑近年来不断有学者提出质疑近年来不断有学者提出质疑, , , , Eichacker Eichacker Eichacker Eichacker 等通过荟萃分析等方式对等通过荟萃分析等方式对等通过荟萃分析等方式对等通过荟萃分析等方式对ARDS networkARD
66、S networkARDS networkARDS network的结果进的结果进的结果进的结果进行研究行研究行研究行研究, , , ,并结合其他学者的临床多中心研究结果并结合其他学者的临床多中心研究结果并结合其他学者的临床多中心研究结果并结合其他学者的临床多中心研究结果, , , ,得出不能将得出不能将得出不能将得出不能将VT 5VT 5VT 5VT 57 7 7 7 ml/ kg ml/ kg ml/ kg ml/ kg 作为作为作为作为ARDS ARDS ARDS ARDS 的通气标准的通气标准的通气标准的通气标准, , , ,作者认为过低的作者认为过低的作者认为过低的作者认为过低的VT
67、 VT VT VT 和过高的和过高的和过高的和过高的VT VT VT VT 一样一样一样一样会增加会增加会增加会增加ARDS ARDS ARDS ARDS 患者的死亡率。患者的死亡率。患者的死亡率。患者的死亡率。 2003 2003 2003 2003 年年年年6 6 6 6 月月月月 ATS ATS ATS ATS 第第第第99 99 99 99 届年会届年会届年会届年会, , , ,有关专家激烈讨论有关专家激烈讨论有关专家激烈讨论有关专家激烈讨论, , , ,认为认为认为认为ARDS network ARDS network ARDS network ARDS network 组织的临床研
68、究中对照组的组织的临床研究中对照组的组织的临床研究中对照组的组织的临床研究中对照组的VT VT VT VT 为为为为(11.8 0.8) ml/ kg (11.8 0.8) ml/ kg (11.8 0.8) ml/ kg (11.8 0.8) ml/ kg , , , ,没有选择临床通常没有选择临床通常没有选择临床通常没有选择临床通常(tngchng)(tngchng)(tngchng)(tngchng)应用的应用的应用的应用的8 8 8 810 ml/ kg10 ml/ kg10 ml/ kg10 ml/ kg进行对照进行对照进行对照进行对照, , , ,因因因因而研究得出的结论对临床并不
69、具有很好的参考意义而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义, , , ,而且另外三组有而且另外三组有而且另外三组有而且另外三组有关小关小关小关小VT (7 ml/ kg) VT (7 ml/ kg) VT (7 ml/ kg) VT (7 ml/ kg) 和常规和常规和常规和常规VT(10 ml/ kg) VT(10 ml/ kg) VT(10 ml/ kg) VT(10 ml/ kg) 通气比较也并没有得出小通气比较也并没有得出小通气比较也并没有得出小通气比较也并没有得出小VT VT VT VT 可以
70、有效降低死亡率的结论。可以有效降低死亡率的结论。可以有效降低死亡率的结论。可以有效降低死亡率的结论。第117页/共151页第一百一十八页，共152页。n nAmatoAmatoAmatoAmato方法：方法：方法：方法：n n 减少器械死腔：短管代替长管节省减少器械死腔：短管代替长管节省减少器械死腔：短管代替长管节省减少器械死腔：短管代替长管节省2025ml2025ml2025ml2025ml；n n 停用停用停用停用CO2CO2CO2CO2图节省图节省图节省图节省 812ml 812ml 812ml 812ml；n n 改用加热湿化器节省改用加热湿化器节省改用加热湿化器节省改用加热湿化器节省
71、4090ml4090ml4090ml4090ml；n n 剪剪剪剪 短短短短 气气气气 管管管管 插插插插 管管管管 节节节节 省省省省 48ml48ml48ml48ml； 共共共共 减减减减 少少少少 70140ml70140ml70140ml70140ml， 即即即即12ml/kg12ml/kg12ml/kg12ml/kg。n n 增增增增加加加加通通通通气气气气频频频频率率率率25-30/min25-30/min25-30/min25-30/min，甚甚甚甚至至至至更更更更高高高高，直直直直至至至至(zhzh)(zhzh)(zhzh)(zhzh)产产产产生生生生PEEPiPEEPiPEE
72、PiPEEPi。n n另另另另 有有有有 人人人人 主主主主 张张张张 ： 加加加加 用用用用 气气气气 管管管管 内内内内 吹吹吹吹 气气气气 ， 死死死死 腔腔腔腔 内内内内 气气气气 体体体体 吸吸吸吸 出出出出（ASPIDSASPIDSASPIDSASPIDS）PHC遇遇遇遇PaCO2PaCO2和和和和pHpH下降下降下降下降(xijing)(xijing)过快，颅内高压，过快，颅内高压，过快，颅内高压，过快，颅内高压，肺高压，心衰等怎么办？肺高压，心衰等怎么办？肺高压，心衰等怎么办？肺高压，心衰等怎么办？?第118页/共151页第一百一十九页，共152页。Gattinoni等等 ：
73、中中 等等 潮潮 气气 量量（810ml/kg）是是可可以以(ky)应应用用的的PHC对对对对ALI/ARDSALI/ARDS的随机对照研究：的随机对照研究：的随机对照研究：的随机对照研究：V VTT12ml/kg150 200 mmHg 时才发生时才发生3. 心功能抑制：心功能抑制： (1)、诱发系统性心血管扩张、诱发系统性心血管扩张(kuzhng)，心排减少，心排减少， (2)、抑制心肌收缩、抑制心肌收缩 取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、取决于心功能被原有心脏疾病、低血容量、 受体阻滞剂受体阻滞剂 或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。此时应优或其他心功能抑制药物、交感神经受损所
74、抑制。此时应优 先改善组织灌注，减轻先改善组织灌注，减轻PHC程度。程度。第121页/共151页第一百二十二页，共152页。4、心律失常：轻重不一的各种、心律失常：轻重不一的各种( zhn)心律失常，心律失常， 取决于心律失常的性质和实施取决于心律失常的性质和实施PHC的需要程度的需要程度5、增加肺血管阻力：、增加肺血管阻力： 急性急性PaCO2 可增加肺血管阻力、可增加肺血管阻力、跨肺压跨肺压 对原有肺高压者，对原有肺高压者，PHC可使肺高压加重，可使肺高压加重， 可能诱发右心功能失代偿。可能诱发右心功能失代偿。PHCPHC的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用 ？
75、第122页/共151页第一百二十三页，共152页。6、呼吸急促和呼吸功增加：实施、呼吸急促和呼吸功增加：实施(shsh)PHC可发生，致呼吸肌氧耗可发生，致呼吸肌氧耗 理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。理论上增加心脏负担，实际上无确切的临床证据。 7、呼吸困难：不是、呼吸困难：不是PHC的禁忌症，逐渐实施的禁忌症，逐渐实施(shsh)PHC适度镇静。适度镇静。8、生化紊乱：高钾血症、生化紊乱：高钾血症、Hb摄氧摄氧 、改变药物的药代动力学、改变药物的药代动力学 不是不是PHC的禁忌症的禁忌症 了解这些，并不限制了解这些，并不限制PHC使用，注意治疗措施上的调整。使用，注意治疗措施上的
76、调整。PHCPHC的禁忌症和副作用的禁忌症和副作用 ？第123页/共151页第一百二十四页，共152页。开开 放放 (kifng)(kifng)肺肺 （ OpenOpenlunglung）策略）策略n n 第124页/共151页第一百二十五页，共152页。n n 所谓“开放肺”，就是让有萎陷趋势的肺复张并在整个呼吸周期保持复张状态。n n 开放肺以理想的气体交换为特征。以肺内分流450mmHg，同时能在较低气道压情况(qngkung)下保证适当的气体交换，并减少对血流动力学的不良影响。定定定定定定 义义义义义义第125页/共151页第一百二十六页，共152页。“开开放放(kifng)肺肺”时时
77、关关键键参参数数的选择的选择n n1 1萎陷的肺泡萎陷的肺泡(fipo)(fipo)需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其需应用较高的压力并持续一定的时间才能使其复张复张, , 此压力称为开放压此压力称为开放压n n2 2复张后的肺泡复张后的肺泡(fipo)(fipo)要维持开放，必须加一持续的正压，但此压要维持开放，必须加一持续的正压，但此压力可以比开放压明显的低，因为肺泡力可以比开放压明显的低，因为肺泡(fipo)(fipo)复张成功后肺顺应性马复张成功后肺顺应性马上改善，此为闭合压上改善，此为闭合压n n3 3“ “打开肺打开肺” ”让萎陷肺泡让萎陷肺泡(fipo)(fipo)复张是吸
78、气压的作用，因此开放压就复张是吸气压的作用，因此开放压就是吸气末压是吸气末压(PIE)(PIE)，而维持肺泡，而维持肺泡(fipo)(fipo)开放的压力是呼气末压开放的压力是呼气末压 (PEE) (PEE)，也就是呼气末正压，也就是呼气末正压(PEEP)(PEEP)的作用。的作用。n n两者之差即为驱动压两者之差即为驱动压, ,即是用于产生潮气量的压力即是用于产生潮气量的压力“开放压开放压”“闭合压闭合压”和和“驱动驱动(q dn)压压”的概念的概念第126页/共151页第一百二十七页，共152页。开开开开 放放放放 (kifng)(kifng)压的选择压的选择压的选择压的选择 vv“ “打
79、打打打开开开开肺肺肺肺” ”和和和和“ “保保保保护护护护肺肺肺肺开开开开放放放放” ”应应应应该该该该是是是是两两两两个个个个不不不不同同同同的的的的概概概概念念念念，但但但但目目目目前大多数文献都混淆了。前大多数文献都混淆了。前大多数文献都混淆了。前大多数文献都混淆了。vv“ “打打打打开开开开肺肺肺肺” ”动动动动作作作作时时时时要要要要用用用用较较较较高高高高的的的的PIEPIE和和和和PEEPPEEP，持持持持续续续续时时时时间间间间短短短短，“ “维持肺开放维持肺开放维持肺开放维持肺开放” ”时可用较低的时可用较低的时可用较低的时可用较低的PIEPIE和和和和PEEPPEEP，维持
80、时间长。，维持时间长。，维持时间长。，维持时间长。vv动动动动物物物物研研研研究究究究的的的的结结结结果果果果表表表表明明明明：以以以以压压压压力力力力控控控控制制制制通通通通气气气气模模模模式式式式来来来来使使使使部部部部分分分分萎萎萎萎陷陷陷陷的的的的肺肺肺肺扩扩扩扩张张张张时时时时，PIP(PIP(开开开开放放放放压压压压) )需需需需达达达达到到到到4070cmH2O4070cmH2O，持持持持续续续续应应应应用用用用 510510分分分分钟钟钟钟，并并并并和和和和 15cmH2O15cmH2O左左左左右右右右的的的的PEEP PEEP 相相相相结结结结合合合合才才才才能能能能“ “打
81、打打打开开开开肺肺肺肺” ”，当当当当然然然然也也也也与与与与肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤的的的的严严严严重重重重程程程程度度度度密密密密切切切切相关相关相关相关vv应应应应用用用用曾曾曾曾一一一一度度度度提提提提倡倡倡倡的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸机机机机的的的的叹叹叹叹气气气气(tn (tn q)(Sigh)q)(Sigh)功功功功能能能能是是是是否能否能否能否能“ “打开肺打开肺打开肺打开肺” ”，各学者的意见不一，各学者的意见不一，各学者的意见不一，各学者的意见不一“开放开放(kifng)肺肺”时关键参数时关键参数的选择的选择第127页/共151页第一百二十八页，共152页。 许多研究表明，高
82、于许多研究表明，高于3540cmH2O的的PIP已具有致伤性已具有致伤性目目前前采采用用的的25分分钟钟高高PIP肺肺复复张张方方法法是是否否增增加加VALI的的发发生生率率则则缺缺乏研究，时间短，加用较高乏研究，时间短，加用较高PEEP后导致后导致VALI的可能小。的可能小。应应用用曾曾一一度度提提倡倡的的呼呼吸吸机机的的叹叹气气(Sigh)功功能能是是否否能能“打打开开肺肺”，各各学学者者(xuzh)的意见不一的意见不一每每100次次潮潮气气呼呼吸吸后后给给一一次次叹叹气气，每每次次叹叹气气量量为为1.52倍倍VT的的方方法法认认为不能打开肺。为不能打开肺。利用间歇增加利用间歇增加PEEP
83、的方式可能有效。的方式可能有效。第128页/共151页第一百二十九页，共152页。第129页/共151页第一百三十页，共152页。n n研研研研究究究究显显显显示示示示：肺肺肺肺泡泡泡泡(fipo)(fipo)(fipo)(fipo)复复复复张张张张后后后后维维维维持持持持其其其其通通通通气气气气所所所所需需需需的的的的压压压压力力力力为为为为 1530cmH2O1530cmH2O1530cmH2O1530cmH2On n20202020多多多多年年年年前前前前Mead Mead Mead Mead 就就就就指指指指出出出出：以以以以30cmH2O30cmH2O30cmH2O30cmH2O的的
84、的的跨跨跨跨肺肺肺肺压压压压来来来来复复复复张张张张肺肺肺肺可可可可在在在在萎萎萎萎陷陷陷陷区区区区周周周周围围围围产产产产生生生生140cmH2O140cmH2O140cmH2O140cmH2O的的的的剪剪剪剪切切切切力力力力。为为为为避避避避免免免免巨巨巨巨大大大大剪剪剪剪切切切切力力力力的的的的损损损损伤伤伤伤，应尽量减少应尽量减少应尽量减少应尽量减少PIPPIPPIPPIP与与与与PEEPPEEPPEEPPEEP的压力差的压力差的压力差的压力差n n同同同同时时时时要要要要考考考考虑虑虑虑VTVTVTVT的的的的大大大大小小小小（取取取取决决决决于于于于顺顺顺顺应应应应性性性性），需需
85、需需避避避避免免免免因因因因 VTVTVTVT太太太太小小小小而而而而使使使使PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2增加过快和增加过快和增加过快和增加过快和pHpHpHpH过低过低过低过低驱驱驱驱动动动动(q (q dn)dn)压的选择压的选择压的选择压的选择 “开开放放(kifng)肺肺”时时关关键键参参数数的的选择选择第130页/共151页第一百三十一页，共152页。n n研研研研究究究究表表表表明明明明，ARDSARDSARDSARDS肺肺肺肺在在在在静静静静水水水水压压压压力力力力的的的的作作作作用用用用下下下下形形形形成成成成压压压压迫迫迫迫性性性性肺肺肺肺不不不不张张张张，为为为
86、为预预预预防防防防呼呼呼呼气气气气末末末末时时时时某某某某肺肺肺肺单单单单位位位位的的的的萎萎萎萎陷陷陷陷，加加加加于于于于该该该该肺肺肺肺单单单单位位位位的的的的PEEPPEEPPEEPPEEP必必必必须须须须 该该该该肺肺肺肺单单单单位的静水压位的静水压位的静水压位的静水压n n静水压密度静水压密度静水压密度静水压密度高度高度高度高度n nARDSARDSARDSARDS肺肺肺肺的的的的密密密密度度度度为为为为0.50.8g/ml0.50.8g/ml0.50.8g/ml0.50.8g/ml，成成成成年年年年病病病病人人人人胸胸胸胸廓廓廓廓前前前前后后后后径径径径1225cm1225cm12
87、25cm1225cm，故故故故仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位时时时时所所所所需需需需PEEPPEEPPEEPPEEP为为为为6cmH2O6cmH2O6cmH2O6cmH2O至至至至严严严严重重重重病病病病变变变变大大大大体体体体积积积积病病病病人人人人的的的的20cmH2O20cmH2O20cmH2O20cmH2O，大大大大多多多多数数数数病人加用病人加用病人加用病人加用15cmH2OPEEP15cmH2OPEEP15cmH2OPEEP15cmH2OPEEPn n理理理理想想想想的的的的PEEPPEEPPEEPPEEP应应应应随随随随静静静静水水水水压压压压沿沿沿沿胸胸胸胸骨骨骨骨(xingg)(x
88、ingg)(xingg)(xingg)至至至至椎椎椎椎骨骨骨骨侧侧侧侧( ( ( (仰仰仰仰卧卧卧卧位位位位时时时时) ) ) )的的的的增增增增加加加加而逐渐增加而逐渐增加而逐渐增加而逐渐增加最最佳佳(zu ji)PEEP的的选择选择 “开开放放肺肺”时时关关键键(gunjin)参参数的选择数的选择第131页/共151页第一百三十二页，共152页。 n n为为为为保保保保持持持持呼呼呼呼气气气气(h(h(h(hq)q)q)q)末末末末时时时时肺肺肺肺泡泡泡泡的的的的“开开开开放放放放”，可可可可以以以以凭凭凭凭外外外外加加加加PEEPPEEPPEEPPEEP或或或或内内内内源源源源性性性性P
89、EEP(auto-PEEP)PEEP(auto-PEEP)PEEP(auto-PEEP)PEEP(auto-PEEP)来实现来实现来实现来实现n nARDSARDSARDSARDS各各各各肺肺肺肺单单单单位位位位的的的的时时时时间间间间常常常常数数数数严严严严重重重重不不不不等等等等，有有有有学学学学者者者者提提提提出出出出，以以以以外外外外源源源源性性性性PEEP(PEEP(PEEP(PEEP(保保保保持持持持快快快快时时时时间间间间常常常常数数数数的的的的肺肺肺肺单单单单位位位位开开开开放放放放) ) ) )和和和和恰恰恰恰当当当当的的的的auto-PEEP(auto-PEEP(auto-
90、PEEP(auto-PEEP(让让让让慢慢慢慢时时时时间间间间常常常常数数数数的的的的肺肺肺肺单单单单位位位位保保保保持持持持开开开开放放放放) ) ) )来来来来保保保保持持持持呼呼呼呼气气气气(h(h(h(hq)q)q)q)末末末末肺肺肺肺泡泡泡泡开开开开放放放放是是是是较较较较理理理理想想想想的的的的方方方方法法法法，而而而而auto-PEEPauto-PEEPauto-PEEPauto-PEEP可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发可以靠延长吸气时间或反比通气来诱发n n不不不不少少少少学学学学者者者者力力力力荐荐荐荐对对
91、对对ARDSARDSARDSARDS病病病病人人人人, , , ,以以以以压压压压力力力力控控控控制制制制通通通通气气气气加加加加适适适适当当当当的的的的PEEP,PEEP,PEEP,PEEP,并并并并延延延延长长长长吸吸吸吸气气气气时间来实施肺开放策略时间来实施肺开放策略时间来实施肺开放策略时间来实施肺开放策略“开开放放肺肺”时时关关键键参参数数(cnsh)的选择的选择第132页/共151页第一百三十三页，共152页。Ventilation Between the inflection PointsMarini & AmatoChoice of PEEP depends on choice
92、of the LIP and inflation or deflation limb第134页/共151页第一百三十五页，共152页。肺开发肺开发肺开发肺开发(Openlung)(Openlung)(Openlung)(Openlung)策略：策略：策略：策略：目的：目的：目的：目的：ARDSARDSARDSARDS肺泡损伤的肺泡损伤的肺泡损伤的肺泡损伤的“不均一性不均一性不均一性不均一性”的特点所决定的特点所决定的特点所决定的特点所决定对上肺区对上肺区对上肺区对上肺区( ( ( (又称又称又称又称BABYBABYBABYBABY肺肺肺肺) ) ) )实行保护性肺通气策略，实行保护性肺通气策略
93、，实行保护性肺通气策略，实行保护性肺通气策略，对于中肺区可复性肺泡萎陷区域对于中肺区可复性肺泡萎陷区域对于中肺区可复性肺泡萎陷区域对于中肺区可复性肺泡萎陷区域下肺区肺实变区域要实行肺开放下肺区肺实变区域要实行肺开放下肺区肺实变区域要实行肺开放下肺区肺实变区域要实行肺开放(kifng)(open(kifng)(open(kifng)(open(kifng)(openlung)lung)lung)lung)策略，策略，策略，策略，是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应是指应用一定的理想压力，使尽可能多的顺应性性性性差
94、的肺泡开放差的肺泡开放差的肺泡开放差的肺泡开放(kifng)(kifng)(kifng)(kifng)，又避免顺应性好的肺泡过，又避免顺应性好的肺泡过，又避免顺应性好的肺泡过，又避免顺应性好的肺泡过度膨胀。度膨胀。度膨胀。度膨胀。 VILI防治防治(fngzh)策略策略 第135页/共151页第一百三十六页，共152页。 实实实实施施施施肺肺肺肺复复复复张张张张动动动动作作作作时时时时，密密密密切切切切监监监监测测测测心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能，必必必必要要要要时给予补液和血管活性药物时给予补液和血管活性药物时给予补液和血管活性药物时给予补液和血管活性药物 如何判断如何判断如何判
95、断如何判断“肺开放肺开放肺开放肺开放”是否理想的问题也很重要，是否理想的问题也很重要，是否理想的问题也很重要，是否理想的问题也很重要， 很多专家都推荐很多专家都推荐很多专家都推荐很多专家都推荐 压力压力压力压力(yl)(P)-(yl)(P)-(yl)(P)-(yl)(P)-容量容量容量容量(V)(V)(V)(V)曲线曲线曲线曲线 为选择为选择为选择为选择PIPPIPPIPPIP和和和和 PEEP PEEP PEEP PEEP， 评价评价评价评价“肺开放肺开放肺开放肺开放”程度的工具。程度的工具。程度的工具。程度的工具。“ “开放开放开放开放(kifng)(kifng)肺肺肺肺” ” 的的的的实
96、施实施实施实施第136页/共151页第一百三十七页，共152页。P-VP-V曲线的传统曲线的传统曲线的传统曲线的传统(chuntng)(chuntng)解释解释解释解释下段（低拐点以下曲线）反映复张区下段（低拐点以下曲线）反映复张区下段（低拐点以下曲线）反映复张区下段（低拐点以下曲线）反映复张区中中中中段段段段(zhn (zhn (zhn (zhn dun)dun)dun)dun)（上上上上、下下下下拐拐拐拐点点点点之之之之间间间间的的的的陡陡陡陡直直直直段段段段）反反反反映映映映正正正正常常常常充充充充气气气气区区区区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区上
97、段（高拐点以上曲线）反映过度充气区上段（高拐点以上曲线）反映过度充气区流量法必须用慢流量（流量法必须用慢流量（110L/min110L/min）描记的）描记的P-VP-V曲线才与容量法描记相似曲线才与容量法描记相似1970s1970s以来就提倡广泛应用，用吸气支表达以来就提倡广泛应用，用吸气支表达3 3种现象（即种现象（即3 3段段2 2点）点）加用加用PEEPPEEP略高于低拐点略高于低拐点(ui din)(ui din)，应用的，应用的VTVT或或PiPi不能超过高拐点不能超过高拐点(ui din)(ui din)第137页/共151页第一百三十八页，共152页。实施实施实施实施“肺开放肺
98、开放肺开放肺开放”策略策略策略策略(cl)(cl)(cl)(cl)的方法的方法的方法的方法(1)(1)(1)(1)应用压力控制通气模式应用压力控制通气模式应用压力控制通气模式应用压力控制通气模式 预置吸气压预置吸气压预置吸气压预置吸气压 (PIP)4060cmH2O (PIP)4060cmH2O (PIP)4060cmH2O (PIP)4060cmH2O， 通气频率通气频率通气频率通气频率1030103010301030次次次次/ / / /分，分，分，分， 吸呼气时比为吸呼气时比为吸呼气时比为吸呼气时比为1:11:11:11:1至至至至2:12:12:12:1。 加加加加PEEPPEEPPE
99、EPPEEP至少至少至少至少1020cmH2O1020cmH2O1020cmH2O1020cmH2O，注注注注意意意意(zh (zh (zh (zh y)y)y)y)：“打打打打开开开开肺肺肺肺”过过过过程程程程中中中中应应应应行行行行血血血血气气气气监监监监测测测测检检检检查查查查复复复复张张张张是是是是否否否否成成成成功功功功。持持持持续续续续25252525分分分分钟钟钟钟后后后后降降降降低低低低吸吸吸吸气气气气压压压压至至至至能能能能保保保保持持持持肺肺肺肺开开开开放放放放的的的的最最最最低低低低压压压压力力力力。当当当当潮潮潮潮气气气气量量量量保保保保持持持持稳稳稳稳定定定定，动动动
100、动脉脉脉脉血血血血气气气气值值值值恒恒恒恒定定定定和和和和理理理理想想想想时时时时，即即即即可可可可认认认认为为为为达达达达到到到到了了了了保保保保持持持持肺肺肺肺开开开开放放放放的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低的最低压力，这一般比打开肺时所需的复张压低 1530cmH2O 1530cmH2O 1530cmH2O 1530cmH2O。第138页/共151页第一百三十九页，共152页。(2) (2) (2) (2) 用高频震荡用高频震荡用高频震荡用高频震荡(HFO)(HFO)(HFO)(HFO)来实施来
101、实施来实施来实施“肺开放肺开放肺开放肺开放”策略策略策略策略 具体做法是：具体做法是：具体做法是：具体做法是： 1) 1) 1) 1)将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道将平均气道压调至比常规机械通气时平均气道 压高压高压高压高12cmH2O12cmH2O12cmH2O12cmH2O 2) 2) 2) 2)然后将平均气道压升至然后将平均气道压升至然后将平均气道压升至然后将平均气道压升至30cmH2O30cmH2O30cmH2O30cmH2O进行持续肺充气，进行持续肺充气，进行持续肺充气，进行持续肺充气， 同时停
102、止高频振荡，一般同时停止高频振荡，一般同时停止高频振荡，一般同时停止高频振荡，一般(ybn)(ybn)(ybn)(ybn)持续持续持续持续15151515秒钟。秒钟。秒钟。秒钟。 3) 3) 3) 3)待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡，待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡，待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡，待平均气道压恢复至充气前水平再开始震荡， 每隔每隔每隔每隔20202020分钟或更长时间进行一次。分钟或更长时间进行一次。分钟或更长时间进行一次。分钟或更长时间进行一次。实施实施(shsh)“(shsh)“肺开放肺开放”策略的方法策略的方法第139页/共151页第一百四十页，共
103、152页。在实施在实施“开放肺开放肺”过程中，应密切观察血压和过程中，应密切观察血压和心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物心血管功能，必要时给予补液和血管活性药物以维持血流动力学的稳定以维持血流动力学的稳定避避免免任任何何不不必必要要的的呼呼吸吸机机断断离离或或改改变变已已建建立立的呼吸机设置的呼吸机设置无无论论何何时时断断离离呼呼吸吸机机或或改改变变已已有有的的设设置置，均均可可引引起起肺肺萎萎陷陷，应应重重复复上上述述重重新新开开放放和和保保持持开开放放的步骤的步骤第141页/共151页第一百四十二页，共152页。应用应用(yngyng)(yngyng)控制性肺膨胀治疗控制性肺膨胀治疗
104、ARDSARDSn n控制性肺膨胀控制性肺膨胀控制性肺膨胀控制性肺膨胀(sustainedinflation,SI)(sustainedinflation,SI)(sustainedinflation,SI)(sustainedinflation,SI)n nSI+SI+SI+SI+保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略保护性通气策略 PEEPPEEPPEEPPEEP可提高肺顺应性，改善氧合。可提高肺顺应性，改善氧合。可提高肺顺应性，改善氧合。可提高肺顺应性，改善氧合。n n方法：机械通气，充分镇静，吸气开始时应用持续气道正压模式或方法：机械通气，充分镇静，吸气开始时应用持续气道正压模式或
105、方法：机械通气，充分镇静，吸气开始时应用持续气道正压模式或方法：机械通气，充分镇静，吸气开始时应用持续气道正压模式或简易呼吸囊加压，给予简易呼吸囊加压，给予简易呼吸囊加压，给予简易呼吸囊加压，给予3030303045cmH2O45cmH2O45cmH2O45cmH2O压力，屏气压力，屏气压力，屏气压力，屏气2020202030303030，然后调，然后调，然后调，然后调整到常规通气模式。整到常规通气模式。整到常规通气模式。整到常规通气模式。n n如如如如PEEPPEEPPEEPPEEP肺泡闭合压，给予一次肺泡闭合压，给予一次肺泡闭合压，给予一次肺泡闭合压，给予一次SISISISI即能使肺泡保持
106、开放，并维持即能使肺泡保持开放，并维持即能使肺泡保持开放，并维持即能使肺泡保持开放，并维持4 4 4 4小小小小时以上，但呼吸机脱开复张的肺泡又迅速塌陷。时以上，但呼吸机脱开复张的肺泡又迅速塌陷。时以上，但呼吸机脱开复张的肺泡又迅速塌陷。时以上，但呼吸机脱开复张的肺泡又迅速塌陷。n n优点：优点：优点：优点：SISISISI为减速气流，吸气早期为减速气流，吸气早期为减速气流，吸气早期为减速气流，吸气早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)的高速气流有助于塌陷肺的高速气流有助于塌陷肺的高速气流有助于塌陷肺的高速气流有助于塌陷肺泡复张。吸气时间延长有利于不同时间常数肺泡之间的气体均匀分泡复张。
107、吸气时间延长有利于不同时间常数肺泡之间的气体均匀分泡复张。吸气时间延长有利于不同时间常数肺泡之间的气体均匀分泡复张。吸气时间延长有利于不同时间常数肺泡之间的气体均匀分布。应用布。应用布。应用布。应用SISISISI后后后后PEEPPEEPPEEPPEEP水平降低。水平降低。水平降低。水平降低。n nARDSARDSARDSARDS早期早期早期早期(zoq)(zoq)(zoq)(zoq)使用效果好。使用效果好。使用效果好。使用效果好。第142页/共151页第一百四十三页，共152页。HEARTSPPulmonary Parenchymal InjuryPulmonary Parenchymal
108、InjuryGattinoni L. J Thorac Imag 1986; 1(3): 251.1.Overdistention InjuryOverdistention Injury - - - - Pplat 30-35 cm HPplat 15 cmH(?15 cmH2 20)0)3. Prolonged Collapse Injury3. Prolonged Collapse Injury- Recruitment, Prone, - Recruitment, Prone, LiquidLiquid第143页/共151页第一百四十四页，共152页。SuperimposedPressu
109、reOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation (modified from Gattinoni) )Regional Spectrum of Opening Pressures第144页/共151页第一百四十五页，共152页。ARDS患者的通气患者的通气(tng q)要要求求n n选择能最有效改善氧合的通气选择能最有效改善氧合的通气选择能最有效改善氧合的通气选择能最有效改善氧合的通气(tngq)(tngq)(tngq
110、)(tngq)模式模式模式模式n n以可接受的以可接受的以可接受的以可接受的SaO2(90%)SaO2(90%)SaO2(90%)SaO2(90%)为目标为目标为目标为目标n nPplatPplatPplatPplat不宜超过不宜超过不宜超过不宜超过35cmH2O(VT5-7ml/Kg)35cmH2O(VT5-7ml/Kg)35cmH2O(VT5-7ml/Kg)35cmH2O(VT5-7ml/Kg)n n为降低为降低为降低为降低PpaltPpaltPpaltPpalt，可采用，可采用，可采用，可采用PHVPHVPHVPHVn n合适的合适的合适的合适的PEEPPEEPPEEPPEEP水平水平水
111、平水平n n维持维持维持维持SaO290%SaO290%SaO290%SaO290%的最低的最低的最低的最低FiO2FiO2FiO2FiO2n n为保证氧合：镇静、肌松、体位、为保证氧合：镇静、肌松、体位、为保证氧合：镇静、肌松、体位、为保证氧合：镇静、肌松、体位、HbHbHbHb第145页/共151页第一百四十六页，共152页。ARDS通气通气(tng q)方式方式n n改善氧合改善氧合改善氧合改善氧合n n 1 . 1 . 1 . 1 . 呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气呼气末正压通气 (PEEP) (PEEP) (PEEP) (PEEP)n n 2 . 2 . 2 . 2 .
112、反比呼吸反比呼吸反比呼吸反比呼吸(hx) ( IRV)(hx) ( IRV)(hx) ( IRV)(hx) ( IRV)n n辅助通气辅助通气辅助通气辅助通气n n 1 . 1 . 1 . 1 . 间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气间歇正压通气(PCV(PCV(PCV(PCV、VC)VC)VC)VC)n n 2 . 2 . 2 . 2 . 同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 （SIMVSIMVSIMVSIMV）n n 3 . 3 . 3 . 3 . 压力支持压力支持压力支持压力支持 (PSV) (PSV) (PSV) (PSV)n n 4 . 4 . 4 . 4
113、 . 新的通气模式：新的通气模式：新的通气模式：新的通气模式：PRVC/VSPRVC/VSPRVC/VSPRVC/VS等等等等第146页/共151页第一百四十七页，共152页。改善氧合功能改善氧合功能(gngnng)(gngnng)的其他通的其他通气模式气模式n n双水平双水平双水平双水平(shupng)(shupng)(shupng)(shupng)气道内正压（气道内正压（气道内正压（气道内正压（BiPAP) / BiPAP) / BiPAP) / BiPAP) / 气气气气道压力释放（道压力释放（道压力释放（道压力释放（APRVAPRVAPRVAPRV）n n反比通气反比通气反比通气反比通
114、气n n高频喷射高频喷射高频喷射高频喷射 / / / / 振荡通气振荡通气振荡通气振荡通气n n体外膜氧合体外膜氧合体外膜氧合体外膜氧合n n液体通气液体通气液体通气液体通气第147页/共151页第一百四十八页，共152页。通气通气(tngq)(tngq)参数的选择参数的选择n n方式：方式：方式：方式：IPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEPIPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEPIPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEPIPPV/ SIMV / PCV/ PSV+ PEEPn n IRV +/- PEEP IRV +/- PEEP IRV +/- P
115、EEP IRV +/- PEEPn nFiO2: 0.5- 1.0 , FiO2: 0.5- 1.0 , FiO2: 0.5- 1.0 , FiO2: 0.5- 1.0 , 根据根据根据根据ABGABGABGABG调整调整调整调整(tiozhng)(tiozhng)(tiozhng)(tiozhng)n nTVTVTVTV：5 5 5 57ml/kg ; MV: 10L/min7ml/kg ; MV: 10L/min7ml/kg ; MV: 10L/min7ml/kg ; MV: 10L/minn n f : 12 -18 bpm f : 12 -18 bpm f : 12 -18 bpm f
116、 : 12 -18 bpmn nPEEP: 5-20 cmH2OPEEP: 5-20 cmH2OPEEP: 5-20 cmH2OPEEP: 5-20 cmH2On n监测：监测：监测：监测：ABGABGABGABG、PI PPI PPI PPI P、MAPMAPMAPMAP、CdynCdynCdynCdyn、RawRawRawRaw第148页/共151页第一百四十九页，共152页。镇静药物镇静药物镇静药物镇静药物(yow)(yow)(yow)(yow)的使用的使用的使用的使用1 1 1 1、在通气、在通气、在通气、在通气(tng q)(tng q)(tng q)(tng q)的早期十分重要的早
117、期十分重要的早期十分重要的早期十分重要2 2 2 2、足量、持续、联合原则、足量、持续、联合原则、足量、持续、联合原则、足量、持续、联合原则3 3 3 3、常用药物：、常用药物：、常用药物：、常用药物： 咪唑安定：先予咪唑安定：先予咪唑安定：先予咪唑安定：先予3-5mg3-5mg3-5mg3-5mg静注，静注，静注，静注， 再予再予再予再予0.05mg-0.2mg/kg/h0.05mg-0.2mg/kg/h0.05mg-0.2mg/kg/h0.05mg-0.2mg/kg/h维持；维持；维持；维持； 异丙酚：先予异丙酚：先予异丙酚：先予异丙酚：先予1mg/kg1mg/kg1mg/kg1mg/kg
118、静注静注静注静注, , , , 再予再予再予再予1mg-4mg/kg/h1mg-4mg/kg/h1mg-4mg/kg/h1mg-4mg/kg/h维持。维持。维持。维持。4 4 4 4、联合用药：吗啡类、肌松药、联合用药：吗啡类、肌松药、联合用药：吗啡类、肌松药、联合用药：吗啡类、肌松药 （万可松（万可松（万可松（万可松4mg4mg4mg4mg静注等）静注等）静注等）静注等）第149页/共151页第一百五十页，共152页。谢谢谢谢(xi xie)大家！大家！第150页/共151页第一百五十一页，共152页。内容(nirng)总结会计学。根据一个输入信息来控制一个输出变量，如 VCV、PCV。有的呼吸机压力和流量触发(chf)同时应用，哪种敏感就自动选择哪种。应用运动传感器感知腹壁的运动。熊100（Bear 100）。鸟8400（Bird 8400）。或其他心功能抑制药物、交感神经受损所抑制。谢谢大家第一百五十二页，共152页。
